耳鼻喉科

扁桃體低溫等離子手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)有著巨大優(yōu)勢(shì)，但又跟腺樣體手術(shù)有很大不同，尤其是扁桃體全切圍手術(shù)期有很多講究，手術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食、護(hù)理等相關(guān)問題，患者、患兒家長(zhǎng)必須做好充分學(xué)習(xí)全面詳細(xì)學(xué)習(xí)，才能從容應(yīng)對(duì)。1.慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，近1年發(fā)作超過7次，近2年每年5次以上，近三年每年發(fā)做超過3次以上，或有扁桃體周圍膿腫病史；?2.兒童扁桃體過度肥大，妨礙呼吸、吞咽及言語者，打鼾甚至缺氧時(shí)；引起反合畸形發(fā)育時(shí)；兒童腺樣體肥大，合并II度及以上扁桃體肥大時(shí)。?3.成人扁桃體過度肥大或慢性扁桃體炎導(dǎo)致咽腔狹窄、睡眠打鼾缺氧者；?4.病灶性扁桃體，由于慢性扁桃體炎而導(dǎo)致的腎炎、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、心臟病，鼻竇炎、中耳炎考慮扁桃體炎相關(guān)等；?5.?各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。低溫等離子扁桃體切除術(shù)是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，臉上沒有任何切口。整個(gè)手術(shù)操作過程均是從口腔完成的，創(chuàng)傷極小，手術(shù)時(shí)間約5~10分鐘，幾乎可以做到零出血，較傳統(tǒng)盲目套扎，更具精準(zhǔn)性，由于工作溫度只有40~70°C，極大減少組織熱損傷，疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)輕很多，符合微創(chuàng)理念。國內(nèi)外指南文獻(xiàn)指出，在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下并沒有絕對(duì)需要達(dá)到某個(gè)年齡才適合做手術(shù)。特別是對(duì)于睡眠打鼾的孩子，如果扁桃體肥大同時(shí)伴有腺樣體肥大，僅行腺樣體手術(shù)可能無法完全解決睡眠打鼾的問題。還有，部分孩子在行腺樣體手術(shù)以后，扁桃體體積明顯增大，再次出現(xiàn)打鼾缺氧問題，需要二次手術(shù)切除扁桃體以解決睡眠打鼾的問題。已有大量的科學(xué)研究證實(shí)，扁桃體切除術(shù)后孩子的免疫力不會(huì)受影響；相反，對(duì)于扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的孩子，此時(shí)的扁桃體無法起到局部免疫的功能，反而是咽部反復(fù)感染或全身其他部位感染的病灶，在手術(shù)切除扁桃體以后，孩子的身體狀態(tài)會(huì)更加出色，不容易發(fā)生咽喉部和上呼吸道感染。相反慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、高燒咽痛，導(dǎo)致長(zhǎng)期藥物使用、耐藥等等是很多家長(zhǎng)不能接受的。成人扁桃體也是一樣的。跟腺樣體一樣，手術(shù)是全麻下進(jìn)行，國外已經(jīng)有大量的研究表明，全身麻醉不會(huì)造成孩子智力下降。2019年國際頂級(jí)期刊《Lancet》發(fā)文指出，大腦最脆弱的嬰兒期（≤60周齡），在接觸全麻后，發(fā)育直至5歲時(shí)對(duì)大腦的神經(jīng)發(fā)育不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。兒童低溫等離子扁桃體全切手術(shù)只需10分鐘即可完成，扁桃體部分切除更快，只需1到2分鐘，家長(zhǎng)朋友大可不必?fù)?dān)心麻醉對(duì)孩子的影響。注意的是成人扁桃體較小孩復(fù)雜，很多合并粘連、硬化、更為巨大，容易出血，時(shí)間會(huì)稍長(zhǎng)。1、手術(shù)是全麻手術(shù)，小朋友建議上呼吸道感染控制2周后沒有明顯咳嗽、咳痰可以安全手術(shù)的。2、慢性扁桃體患兒、患者，也需要扁桃體炎癥控制好2周再手術(shù)，部分實(shí)在炎癥超一周就發(fā)作，我們會(huì)慎重采取入院后抗生素使用完善后再手術(shù)，因?yàn)檠装Y因素會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后原發(fā)性、繼發(fā)性出血幾率大大升高，導(dǎo)致很多術(shù)后不必要麻煩。3、成人扁桃體有口服阿司匹林，需停藥1周后才能手術(shù)。成人女性月經(jīng)前5天、月經(jīng)期不建議手術(shù)。家屬不能隱瞞血友病病史。如平時(shí)手腳受傷出血，長(zhǎng)時(shí)間不能自止需要跟醫(yī)生溝通。住院時(shí)間是因人、因病而異的：對(duì)于扁桃體生理性肥大的患兒，采取扁桃體部分切除術(shù)，第一天做術(shù)前檢查，第二天手術(shù)，明天即可出院，對(duì)于慢性扁桃體炎患兒、患者，我們術(shù)后可能會(huì)根據(jù)恢復(fù)情況使用抗生素1到3天，便于更好的恢復(fù)和住院觀察。低溫等離子手術(shù)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)較傳統(tǒng)手術(shù)疼痛是輕很多的，但扁桃體手術(shù)后會(huì)仍會(huì)出現(xiàn)咽部傷口疼痛，畢竟扁桃體窩的手術(shù)創(chuàng)面就像是兩個(gè)潰瘍面，直接暴露于口咽部，術(shù)后吞咽、說話等動(dòng)作都有可能會(huì)導(dǎo)致傷口疼痛。一般來說，大多數(shù)孩子的疼痛都在可承受的范圍內(nèi)，孩子年齡越小疼痛對(duì)反應(yīng)越輕，年齡越大對(duì)疼痛的反應(yīng)會(huì)重一些，炎癥越輕疼痛越輕，炎癥越重很多會(huì)疼痛越明顯。此外，疼痛的感覺還跟個(gè)人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)。扁桃體全切，疼痛明顯我們建議冰敷雙側(cè)頸部，提前買好冰激凌，術(shù)后3小時(shí)可以吃，止痛同時(shí)又止血，但不能多吃，免得拉肚子。而單純扁桃體肥大部分切除，據(jù)我們觀察，跟腺樣體手術(shù)一樣，疼痛非常輕，很多患兒并無感覺疼痛。1、扁桃體肥大部分切除，飲食同腺樣體肥大手術(shù)差不多，術(shù)后3小時(shí)小量喝水，無不適可以喝牛奶、粥水，6小時(shí)候就可以進(jìn)食半流質(zhì)食物（粥、粉、面等），第二天開始可以正常飲食。2、扁桃體全切，重點(diǎn)，這個(gè)非常的注意，術(shù)后3小時(shí)小量喝冷水，無不適可以吃點(diǎn)冰激凌，6小時(shí)可以吃冷流質(zhì)飲食，包括牛奶、豆?jié){、湯湯水水等，不要太熱太燙。術(shù)后第二天可以吃冷的半流質(zhì)，包括面條，粥，玉米糊、蒸魚肉，蒸蛋、土豆泥等，營養(yǎng)非常重要，不要吃帶渣或大塊狀的固體食物，如水果以及煎炸、辛辣、過硬以及酸性的食物。術(shù)后第三天開始可以逐漸過渡到常溫的半流質(zhì)飲食，一直持續(xù)到術(shù)后2周，在此期間不建議進(jìn)食米飯、面包、蛋糕等干的固體食物及帶渣、帶骨頭的食物。最好每次飯后漱口、飲水，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后扁桃體窩發(fā)生創(chuàng)面感染，但是建議不要用牙刷，部分患兒患者有刷牙劃傷創(chuàng)面出血情況。術(shù)后不要怕痛而拒絕進(jìn)食，要鼓勵(lì)孩子盡早進(jìn)食，以便多運(yùn)動(dòng)咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，減輕術(shù)后咽異物感，有利于加快創(chuàng)面愈合。3、吃飯問題，國內(nèi)部分教授發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后一周開始吃軟飯，更能促進(jìn)白膜脫離，創(chuàng)面黏膜愈合，但要求細(xì)嚼慢咽，過急過快引起白膜脫落出血可能性會(huì)大大增加，故未形成專家共識(shí)，我們?nèi)越ㄗh2周后開始溫軟普食。對(duì)于手術(shù)前扁桃體發(fā)炎比較重的患兒、患者，由于術(shù)中扁桃體被牽拉，細(xì)菌、毒素等炎性物質(zhì)可能滲透到血液中，產(chǎn)生吸收熱，有部分小孩術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)低熱（體溫低于38.5℃），一般持續(xù)一到三天，這是正常現(xiàn)象，一般不需要處理。如果持續(xù)低燒超過三天或者體溫高于38.5℃，那么就要進(jìn)行干預(yù)了，需給予退燒藥、并適當(dāng)給予抗生素消炎。手術(shù)后耳朵痛可能有兩種情況：一種可能是因?yàn)槭中g(shù)后咽部疼痛放射到耳部引起耳部疼痛，一般不超過一周，待咽部疼痛緩解后，耳朵痛也會(huì)自行好轉(zhuǎn)；另一種可能是同時(shí)合并有中耳炎，耳痛是因中耳發(fā)炎引起的，這種耳痛一般還會(huì)伴有聽力下降、鼓膜充血等不適，且咽痛好轉(zhuǎn)后，耳痛仍然持續(xù)，需到醫(yī)院確診并進(jìn)行相應(yīng)治療。剛做完手術(shù)后不久，有些孩子痰多、口水多，這是因?yàn)樾g(shù)后咽腔粘膜水腫，導(dǎo)致口水分泌物增多；再者，由于吞咽或吐口水時(shí)都會(huì)引發(fā)疼痛，孩子“護(hù)疼”不敢吞咽，導(dǎo)致口水分泌物增多，這是個(gè)手術(shù)后的正常過程和現(xiàn)象，不需要特殊處理。白膜開始脫落時(shí)，刺激到喉嚨，導(dǎo)致喉嚨干癢，引起刺激性嗆咳和干咳，一般不需要處理，隨著白膜完全脫落，這種咳嗽一般可自行消失。成人相對(duì)少點(diǎn)。扁桃體不是發(fā)音器官，切除扁桃體不會(huì)影響發(fā)音。少數(shù)孩子會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)說話含糊不清，這是因?yàn)樘弁词拐f話的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的構(gòu)音障礙，并不是對(duì)聲帶造成的損傷。這種情況一般會(huì)在兩周內(nèi)消失，不必?fù)?dān)心。有些家長(zhǎng)反映孩子術(shù)后說話聲音變尖、變細(xì)、變嬌氣了。這是因?yàn)橛械暮⒆颖容^“護(hù)疼”，不敢用力說話，家長(zhǎng)不予理會(huì)慢慢就好了。還有的是因?yàn)橹跋贅芋w肥大導(dǎo)致說話時(shí)有很明顯的后鼻音，腺樣體術(shù)后不再鼻塞，說話不再有明顯的后鼻音，于是聲音會(huì)較術(shù)前清亮許多。所以術(shù)后恢復(fù)后很多說話更大聲流暢，咬字更清晰！白膜是扁桃體手術(shù)后6-12小時(shí)內(nèi)，扁桃體窩創(chuàng)面形成的一層白色或黃白色偽膜，是機(jī)體保護(hù)正常的生理現(xiàn)象，對(duì)創(chuàng)面有保護(hù)作用。白膜通常在手術(shù)后5-6天時(shí)開始從邊緣脫落，有的在術(shù)后兩周才開始脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。這是個(gè)自然的時(shí)間過程，不必著急，如果白膜過早脫落或大面積脫落可能會(huì)引起遲發(fā)性出血。扁桃體部分切除目前未見有術(shù)后出血情況。扁桃體全切手術(shù)后遲發(fā)性出血是最需要注意和警惕的問題，雖然發(fā)生率很低約為2~3%，但是如果出現(xiàn)，可能會(huì)對(duì)孩子的健康帶來潛在的威脅，因此需要引起足夠的重視。所謂遲發(fā)性出血，是指扁桃體切除術(shù)后1~2周出現(xiàn)的創(chuàng)面出血，少則表現(xiàn)為痰中帶血絲，多則表現(xiàn)為口吐鮮血。遲發(fā)性出血的原因?yàn)閯?chuàng)面白膜脫落，導(dǎo)致白膜下方新鮮創(chuàng)面裸露，局部血管破裂出血，其最常見的誘因是術(shù)后不恰當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)等。一般少量滲血可予局部冰水含漱（建議家中常備冰礦泉水），冰敷頸部，保持安靜狀態(tài)、休息后，出血即可停止；如反復(fù)痰中帶血、或出血量較大、不能自行止血，疼痛突然加重，則需到醫(yī)院進(jìn)行診治。

最近我在門診接診了位11歲患兒，“右耳悶堵感聽力下降1周”來診。但摘下口罩一刻，唇厚、上牙列外突、不齊，妥妥的腺樣體面容啊。電耳鏡檢查：右耳慢性分泌性中耳炎，膠耳期，雙側(cè)扁桃體III度腫大。于是告知患兒媽媽：“小朋友是不是經(jīng)常睡眠打鼾，現(xiàn)在有可能腺樣體肥大導(dǎo)致的漿液性中耳炎，頜面發(fā)育異常，腺樣體面容了，需要下一步鼻內(nèi)鏡檢查明確?！眿寢寘s驚了：“醫(yī)生，兒子確實(shí)有睡眠打鼾4年多了，我知道腺樣體肥大這病，但是我在別的醫(yī)院看醫(yī)生說腺樣體長(zhǎng)大就萎縮了，不用治療！怎么會(huì)這樣？這不可能啊？”于是完善核酸檢查后，進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡檢查，腺樣體堵塞后鼻孔85%以上，孩子?jì)寢尞?dāng)即癱坐在椅子上，滿臉的懊悔。也沒怎么拖，估計(jì)孩子?jì)寢屢苍敿?xì)了解過這病，很快就進(jìn)行了扁桃體腺樣體手術(shù)?，F(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)良好。答案是不一定。我院開展鼾癥低溫等離子手術(shù)以來，遇到成人腺樣體異常腫大3例，手術(shù)兩例，術(shù)后病理均顯示腺樣體淋巴增生。至于11歲到14歲的大小孩因腺樣體肥大口呼吸身體、頜面發(fā)育異常的手術(shù)的就更多了。為什么會(huì)出現(xiàn)這些情況？我們需要再詳細(xì)科普腺樣體肥大這個(gè)病。腺樣體又稱為咽扁桃體，是位于鼻咽部的淋巴組織，在兒童期具有一定的免疫功能。6~7歲是腺樣體肥大的增生旺盛時(shí)期，10歲以后，隨著兒童身體免疫系統(tǒng)的發(fā)育完善，腺樣體也隨之萎縮。成年人大部分萎縮消失，僅在鼻咽頂壁殘留少許的淋巴組織；少數(shù)腺樣體肥大的兒童，即使在成年后，腺樣體仍然較大，影響呼吸。兒童期因腺樣體增生肥大且引起一系列臨床癥狀者，稱之為腺樣體肥大，俗稱“顏值殺手”。感冒如上幼兒園后反復(fù)的上呼吸道感染，鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥累及鼻咽部，腺樣體本身炎癥，刺激腺樣體病理性增生肥大。腺樣體肥大最常見的癥狀就是睡眠打鼾和張口呼吸，夜不能寐，其次還有反復(fù)發(fā)作鼻竇炎、上呼吸道感染、久治不愈的咳嗽、中耳炎、食欲不振、多動(dòng)癥等等。如果腺樣體肥大長(zhǎng)期得不到治療，就有可能出現(xiàn)腺樣體面容、甚至身材矮小、智力低下等情況。其實(shí)腺樣體肥大兒童鼾癥這個(gè)病一直存在，大家可以看看身邊的朋友親戚，很多小時(shí)候大美女、小帥哥，長(zhǎng)大長(zhǎng)成大齙牙，短下頜等等。只是以前并未引起重視而已。以前腺樣體肥大一般是由上呼吸道感染性疾病長(zhǎng)期不好引起。而現(xiàn)代上呼吸道炎癥治療及時(shí)，藥物強(qiáng)大，感染性疾病是相對(duì)減少，但是變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病卻越來越多，如過敏性鼻炎。權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道：全球0-17歲兒童AR患病率高達(dá)19.9%～50.1%，總體呈上升趨勢(shì)。我國兒童AR患病率為15.79%，不同地區(qū)兒童AR患病率不同，以華中地區(qū)最高，華東地區(qū)最低。所以過敏性鼻炎也成為長(zhǎng)期刺激腺樣體肥大重要病因。兒童是身高、面容、智力發(fā)育的重要時(shí)期，腺樣體肥大導(dǎo)致長(zhǎng)期缺氧，就如長(zhǎng)時(shí)間被捏著鼻子生活，不去及時(shí)治療，一方面口呼吸導(dǎo)致頜面發(fā)育異常，腺樣體面容，影響顏值；另一方面，長(zhǎng)期的缺氧，不能安穩(wěn)睡覺，破壞正常睡眠結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致身材矮小、智力低下；遠(yuǎn)期，兒童鼾癥演變?yōu)槌扇索Y高血壓、高血糖、心腦血管疾病等等。10歲以前毋庸置疑是孩子的生長(zhǎng)發(fā)育最重要的階段。如果存在腺樣體肥大，卻沒有及時(shí)治療，那由此導(dǎo)致的頜面改變、身材矮小等情況，過了10歲以后，很難隨著以后腺樣體的萎縮而得到改善，錯(cuò)過生長(zhǎng)發(fā)育的最佳時(shí)機(jī)非?？上?。即使長(zhǎng)大后通過拔牙、正畸、正頜手術(shù)等手段來改善頜面異常，所消耗的費(fèi)用、時(shí)間照樣大大增加。答案也是不一定。但綜上所述，腺樣體肥大危害大，必須要積極治療原發(fā)病，不能長(zhǎng)時(shí)間任其發(fā)展，不要等所謂的“腺樣體長(zhǎng)大后就萎縮了”陳詞老調(diào)。我們可以通過腺樣體肥大程度、睡眠結(jié)構(gòu)、頜面發(fā)育、身高體重發(fā)育指數(shù)等綜合評(píng)估，然后進(jìn)行規(guī)范治療。經(jīng)過保守治療無效時(shí)，采取的腺樣體低溫等離子手術(shù)是很簡(jiǎn)單微創(chuàng)“無血”“不痛”的手術(shù)，時(shí)間非常短，恢復(fù)異常的快。家長(zhǎng)應(yīng)該權(quán)衡利弊，作出對(duì)孩子最有利的決定。兒童腺樣體肥大發(fā)病率非常高，造成一系列嚴(yán)重危害，不能忽視！所謂少年強(qiáng)則國強(qiáng),少年智則國智。我們耳鼻喉科醫(yī)生肩負(fù)著青少年兒童健康成長(zhǎng)的重要責(zé)任，讓你的孩子不輸在起跑線上！參考文獻(xiàn)：[1]中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2020,55(08)：729-747?[2]兒童咽喉疾病低溫等離子手術(shù)臨床技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)（2021）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2021,56(10)：1028-1034[3]兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2021,56(06)：556-567[4]中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年修訂版）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2022,57(04)：392-404??[5]兒童過敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南.中國實(shí)用兒科雜志,2019,34(3):169-175

19年中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，進(jìn)修完成鼻內(nèi)鏡外科和耳內(nèi)鏡外科，科室從只能做做扁桃體，鼻息肉，聲帶息肉切除，到現(xiàn)在耳鼻咽喉頭頸外科各領(lǐng)域全面開展，一路走來的苦只有自己知道。昨天終于結(jié)束省二醫(yī)頭頸外科和耳顯微外科進(jìn)修學(xué)習(xí)，今天正式上班。只恨進(jìn)修時(shí)間太短，太多要學(xué)了……期間還遇到新冠疫情海珠區(qū)最兇猛那段黑暗日子……回來端州抗疫支援了大半月……學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)來之不易。學(xué)得越多方知耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域的博大高深，希望能熬過最苦的開頭，把科室?guī)ьI(lǐng)起來，傲視肇慶