四會(huì)市人民醫(yī)院

最近我在門診接診了位11歲患兒，“右耳悶堵感聽力下降1周”來診。但摘下口罩一刻，唇厚、上牙列外突、不齊，妥妥的腺樣體面容啊。電耳鏡檢查：右耳慢性分泌性中耳炎，膠耳期，雙側(cè)扁桃體III度腫大。于是告知患兒媽媽：“小朋友是不是經(jīng)常睡眠打鼾，現(xiàn)在有可能腺樣體肥大導(dǎo)致的漿液性中耳炎，頜面發(fā)育異常，腺樣體面容了，需要下一步鼻內(nèi)鏡檢查明確?！眿寢寘s驚了：“醫(yī)生，兒子確實(shí)有睡眠打鼾4年多了，我知道腺樣體肥大這病，但是我在別的醫(yī)院看醫(yī)生說腺樣體長大就萎縮了，不用治療！怎么會(huì)這樣？這不可能??？”于是完善核酸檢查后，進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡檢查，腺樣體堵塞后鼻孔85%以上，孩子?jì)寢尞?dāng)即癱坐在椅子上，滿臉的懊悔。也沒怎么拖，估計(jì)孩子?jì)寢屢苍敿?xì)了解過這病，很快就進(jìn)行了扁桃體腺樣體手術(shù)。現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)良好。答案是不一定。我院開展鼾癥低溫等離子手術(shù)以來，遇到成人腺樣體異常腫大3例，手術(shù)兩例，術(shù)后病理均顯示腺樣體淋巴增生。至于11歲到14歲的大小孩因腺樣體肥大口呼吸身體、頜面發(fā)育異常的手術(shù)的就更多了。為什么會(huì)出現(xiàn)這些情況？我們需要再詳細(xì)科普腺樣體肥大這個(gè)病。腺樣體又稱為咽扁桃體，是位于鼻咽部的淋巴組織，在兒童期具有一定的免疫功能。6~7歲是腺樣體肥大的增生旺盛時(shí)期，10歲以后，隨著兒童身體免疫系統(tǒng)的發(fā)育完善，腺樣體也隨之萎縮。成年人大部分萎縮消失，僅在鼻咽頂壁殘留少許的淋巴組織；少數(shù)腺樣體肥大的兒童，即使在成年后，腺樣體仍然較大，影響呼吸。兒童期因腺樣體增生肥大且引起一系列臨床癥狀者，稱之為腺樣體肥大，俗稱“顏值殺手”。感冒如上幼兒園后反復(fù)的上呼吸道感染，鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥累及鼻咽部，腺樣體本身炎癥，刺激腺樣體病理性增生肥大。腺樣體肥大最常見的癥狀就是睡眠打鼾和張口呼吸，夜不能寐，其次還有反復(fù)發(fā)作鼻竇炎、上呼吸道感染、久治不愈的咳嗽、中耳炎、食欲不振、多動(dòng)癥等等。如果腺樣體肥大長期得不到治療，就有可能出現(xiàn)腺樣體面容、甚至身材矮小、智力低下等情況。其實(shí)腺樣體肥大兒童鼾癥這個(gè)病一直存在，大家可以看看身邊的朋友親戚，很多小時(shí)候大美女、小帥哥，長大長成大齙牙，短下頜等等。只是以前并未引起重視而已。以前腺樣體肥大一般是由上呼吸道感染性疾病長期不好引起。而現(xiàn)代上呼吸道炎癥治療及時(shí)，藥物強(qiáng)大，感染性疾病是相對(duì)減少，但是變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病卻越來越多，如過敏性鼻炎。權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道：全球0-17歲兒童AR患病率高達(dá)19.9%～50.1%，總體呈上升趨勢(shì)。我國兒童AR患病率為15.79%，不同地區(qū)兒童AR患病率不同，以華中地區(qū)最高，華東地區(qū)最低。所以過敏性鼻炎也成為長期刺激腺樣體肥大重要病因。兒童是身高、面容、智力發(fā)育的重要時(shí)期，腺樣體肥大導(dǎo)致長期缺氧，就如長時(shí)間被捏著鼻子生活，不去及時(shí)治療，一方面口呼吸導(dǎo)致頜面發(fā)育異常，腺樣體面容，影響顏值；另一方面，長期的缺氧，不能安穩(wěn)睡覺，破壞正常睡眠結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致身材矮小、智力低下；遠(yuǎn)期，兒童鼾癥演變?yōu)槌扇索Y高血壓、高血糖、心腦血管疾病等等。10歲以前毋庸置疑是孩子的生長發(fā)育最重要的階段。如果存在腺樣體肥大，卻沒有及時(shí)治療，那由此導(dǎo)致的頜面改變、身材矮小等情況，過了10歲以后，很難隨著以后腺樣體的萎縮而得到改善，錯(cuò)過生長發(fā)育的最佳時(shí)機(jī)非?？上?。即使長大后通過拔牙、正畸、正頜手術(shù)等手段來改善頜面異常，所消耗的費(fèi)用、時(shí)間照樣大大增加。答案也是不一定。但綜上所述，腺樣體肥大危害大，必須要積極治療原發(fā)病，不能長時(shí)間任其發(fā)展，不要等所謂的“腺樣體長大后就萎縮了”陳詞老調(diào)。我們可以通過腺樣體肥大程度、睡眠結(jié)構(gòu)、頜面發(fā)育、身高體重發(fā)育指數(shù)等綜合評(píng)估，然后進(jìn)行規(guī)范治療。經(jīng)過保守治療無效時(shí)，采取的腺樣體低溫等離子手術(shù)是很簡單微創(chuàng)“無血”“不痛”的手術(shù)，時(shí)間非常短，恢復(fù)異常的快。家長應(yīng)該權(quán)衡利弊，作出對(duì)孩子最有利的決定。兒童腺樣體肥大發(fā)病率非常高，造成一系列嚴(yán)重危害，不能忽視！所謂少年強(qiáng)則國強(qiáng),少年智則國智。我們耳鼻喉科醫(yī)生肩負(fù)著青少年兒童健康成長的重要責(zé)任，讓你的孩子不輸在起跑線上！參考文獻(xiàn)：[1]中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2020,55(08)：729-747?[2]兒童咽喉疾病低溫等離子手術(shù)臨床技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)（2021）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2021,56(10)：1028-1034[3]兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.?2021,56(06)：556-567[4]中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年修訂版）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2022,57(04)：392-404??[5]兒童過敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南.中國實(shí)用兒科雜志,2019,34(3):169-175

一、包皮真的是多余的嗎？這肯定不是的！ 因?yàn)?，包皮的作用大大? 1.包皮可以保護(hù)小兒的稚嫩的龜頭和尿道口，避免外面衣物尿布的摩擦； 2.包皮可以保護(hù)和保持陰莖頭感覺的敏感性（成年人，你懂的?。? 3.包皮是尿道或生殖器重建手術(shù)時(shí)的絕佳材料。（先天性陰莖畸形或有相關(guān)疾病的病人會(huì)懂得。） 所以，包皮，他們割他們的，自己的若能留著的還是先留著吧。 二、什么情況下，需要及時(shí)割包皮？1.病理性的包莖。 起因于反復(fù)的龜頭包皮炎或干燥性閉塞性龜頭炎。 翻不開的包皮叫包莖。 那么怎么區(qū)分生理性和病理性呢？” 看圖片，這個(gè)就是病理性，注意其白色瘢痕樣變硬的包皮。這種孩子有可能還合并有尿道口的狹窄。 如果孩子有反復(fù)包皮龜頭處的炎癥，還是需要早點(diǎn)手術(shù)。 2.是反復(fù)包皮嵌頓。 包皮嵌頓主要見于包莖，包皮被翻開后，狹窄環(huán)箍住陰莖，導(dǎo)致局部疼痛，包皮水腫，龜頭瘀血腫脹，這是一種緊急情況，處理不及時(shí)甚至有陰莖壞死可能。 所以一旦發(fā)生包皮翻起來后不能翻回去，伴有JJ痛，必須馬上到醫(yī)院急診。醫(yī)生會(huì)采用手法復(fù)位或背側(cè)切開來處理。如反復(fù)發(fā)生或瘢痕形成均需要包皮環(huán)切。 3.反復(fù)的包皮炎或尿路感染者。 有研究者認(rèn)為未行包皮環(huán)切者尿路感染率比行包皮環(huán)切者要高，也有人建議對(duì)易發(fā)生泌尿系感染的膀胱輸尿管反流患者行包皮環(huán)切術(shù)。 反復(fù)的尿路感染者僅僅是可以考慮，當(dāng)然這也不是絕對(duì)要求。 4.生理性包莖延期無好轉(zhuǎn)者。 眼看孩子都快到青春期了，仍然沒有破土而出的跡象，超過十歲之后的包莖，還是可以考慮做包皮環(huán)切的，以免影響陰莖發(fā)育。 但是如果包皮過長但可堅(jiān)持每天洗澡時(shí)翻起包皮清洗的話，可以再給JJ一個(gè)破皮而出的機(jī)會(huì)，暫時(shí)別急著手術(shù)。 三、多大是切包皮的最佳年齡？沒有所謂的最佳年齡。 只有合不合適的問題，合適的話不分老少皆可。 不合適手術(shù)，什么年齡都堅(jiān)決不要做。 有手術(shù)指征的年齡就是最佳年齡。 所以，沒必要寒暑假扎堆去搶位匆忙手術(shù)。 四、你真的懂包皮嗎？包皮出現(xiàn)于胚胎第8周，隨著其下龜頭的形成向前推進(jìn)，到第16周基本成型，在隨后的孕期內(nèi)，包皮和龜頭之間逐漸分離。 出生時(shí)，包皮幾乎總是包著的，而且在相當(dāng)一段時(shí)間都是不能翻開的。至于何時(shí)能夠翻開，人與人之間的差距就大了，到五歲的年齡都至少有70%是依舊是粘著的。所以小男孩包莖一點(diǎn)都不奇怪！ 有的學(xué)齡和學(xué)齡前的孩子在就診時(shí)初看包皮是完全掩蓋住了龜頭和尿道口，但孩子已經(jīng)能夠很輕松地將包皮翻開，我們稱之為包皮過長，這也是非常正常的。 大部分的包莖和包皮過長在青春期發(fā)育時(shí)，因?yàn)閮?nèi)部的海綿體生長速度快過外面皮膚的生長速度，使得龜頭會(huì)向前突出，包莖會(huì)得以解放，包皮過長的狀況也會(huì)得以好轉(zhuǎn)。 這就是多數(shù)中國男人既往最自然的歷史。 五、那么，切包皮有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？只要是個(gè)手術(shù)就有機(jī)會(huì)有并發(fā)癥，包皮環(huán)切也不例外。 1.短期會(huì)有疼痛、出血、感染可能。 2.長期可能有尿道口狹窄、復(fù)發(fā)包莖、皮橋形成、瘢痕疙瘩、切除皮膚量過多或過少等等。 3.最可怕的是術(shù)后包扎過緊或包皮環(huán)卡壓陰莖引起陰莖頭缺血壞死。 所以，再次強(qiáng)調(diào)，沒必要做的手術(shù)，堅(jiān)決不要去做。要做，就到正規(guī)醫(yī)院去做。全程費(fèi)用不應(yīng)該超過1500元（因?yàn)榘きh(huán)切術(shù)國家定價(jià)近250元左右，白菜價(jià)啊，JJ不值錢??）。 六、如果不切包皮，那么要平時(shí)注意點(diǎn)啥呢？1.嘗試一下局部包皮內(nèi)粘連處涂點(diǎn)類固醇軟膏，比如倍他米松、去炎松等等，一天兩次，堅(jiān)持一個(gè)月。 2.最簡單的方法是：教會(huì)娃或幫助娃，經(jīng)常嘗試牽拉包皮或者每天洗澡時(shí)翻起包皮清洗一次。不過注意溫柔一些，不斷有進(jìn)步就可以了。若不慎造成包皮小裂口可涂抗生素眼膏（如紅霉素眼膏）。千萬記得翻開了包皮，要及時(shí)翻回來，以免嵌頓壞死哦。 我家的娃每天洗澡就是這么干的：洗頭洗身洗JJ?習(xí)慣成自然。 七、真的要去切包皮時(shí)，父母們你們真心問過娃愿不愿意嗎？現(xiàn)在的娃，啥都懂！ 應(yīng)該尊重他們的意見。 一起商量好吧，避免娃恨你們一輩子！ 畢竟，包皮環(huán)切術(shù)，不是救命的手術(shù)！要切，也可以悠著點(diǎn)、選個(gè)好日子，再做也不遲。 最后分享一下孫俊杰醫(yī)生關(guān)于包皮科普的照片，一看就懂了。

現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)好多小孩自從得了新冠之后，6歲以后還有熱性驚厥，或者一次發(fā)熱病程中抽搐＞2次，按照既往的臨床指南的說法，均可診斷為復(fù)雜型熱性驚厥，且8歲以上的兒童更容易獲得熱性驚厥附加癥(FS+)。據(jù)國內(nèi)報(bào)道復(fù)雜型熱性驚厥后癲癇的發(fā)生率:15~20%。熱性驚厥后發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素包括:1)熱驚厥復(fù)發(fā)5次以上或24小時(shí)內(nèi)多次發(fā)作;2)抽搐發(fā)作持續(xù)20分鐘以上;3)發(fā)作時(shí)體溫低于38.5℃，發(fā)作前已存在神經(jīng)精神方面的異常;4)有圍產(chǎn)期異常(產(chǎn)傷、窒息等)，驚厥家庭史陽性;5)熱驚厥發(fā)作1周后EEG仍有異常。其中以4)、5)尤為重要。熱性驚厥后發(fā)生腦損傷的臨床指征是:1)嚴(yán)重的、頻發(fā)的熱驚厥發(fā)作史;2)熱驚厥停止后出現(xiàn)一過性神經(jīng)-精神癥狀，如Todd假性麻痹、感覺障礙、視力障礙、失語等;3)發(fā)作間期EEG異常;4)熱驚厥后出現(xiàn)智力障礙或無熱驚厥發(fā)作等。就算是復(fù)雜型熱性驚厥，假如小于5分鐘，可自行停止；但驚厥發(fā)作時(shí)間大于5分鐘，為終止發(fā)作以防止腦損傷，可用安定0.1~0.3mg/kg靜脈注射，如來不及靜脈注射時(shí)也可肌注魯米那5~8mg/kg。在家里，家長一旦發(fā)現(xiàn)小兒出現(xiàn)抽搐發(fā)作，應(yīng)立即就近送往醫(yī)院并做好防護(hù)，避免發(fā)生舌頭咬傷或舌頭后墜引起窒息等。事實(shí)證明，在發(fā)熱時(shí)及時(shí)服用退熱藥物，如布洛芬(美林)、對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林)等小兒常用的退熱藥，并不能預(yù)防抽搐發(fā)作。且要求是在發(fā)熱早期，一旦體溫升至38℃，即立即服用之。同時(shí)應(yīng)該及時(shí)來醫(yī)院就診，并向醫(yī)生說明既往曾經(jīng)有過高熱驚厥的病史。醫(yī)生則會(huì)根據(jù)具體情況決定，是否需要給予藥物來預(yù)防抽搐發(fā)作。對(duì)于具有癲癇危險(xiǎn)因素的患兒包括有多次反復(fù)發(fā)作者，可考慮發(fā)熱時(shí)短程使用安定等，或長期服用魯米那或丙戊酸鈉。具體地來說，對(duì)大多數(shù)有復(fù)發(fā)病史的熱驚厥病兒，僅短暫應(yīng)用安定口服或予魯米那鈉肌注即可，方法是在發(fā)熱的頭24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)含服安定1次，效果較好且可靠，但缺點(diǎn)是用藥后出現(xiàn)的精神萎靡和嗜睡可能會(huì)妨礙對(duì)引起發(fā)熱的原發(fā)病的診斷。需要特別指出的是，口服魯米那并不能夠很好地預(yù)防高熱驚厥發(fā)作，這是因?yàn)轸斆啄沁@樣的口服用法至少要數(shù)周才能達(dá)到有效而穩(wěn)定的血濃度。對(duì)于復(fù)雜型熱驚厥且具有下列癲癇危險(xiǎn)因素的患兒:1)熱驚厥復(fù)發(fā)5次以上或24小時(shí)內(nèi)多次發(fā)作;2)驚厥發(fā)作持續(xù)20分鐘以上;3)熱驚厥發(fā)作1周后EEG異常者。則有可能需要長期用藥來預(yù)防熱驚厥的反復(fù)發(fā)作，2歲以下應(yīng)首選魯米那，2歲以上則首選丙戊酸鈉，其療程一般在1年半左右。