腫瘤科

近年來，腫瘤的藥物化療取得了巨大進(jìn)步，通過化療、或者配合手術(shù)后化療，更多的腫瘤達(dá)到了治愈或者延長生命。但是，經(jīng)常有癌癥患者及家屬對腫瘤化療存在一些誤區(qū)和誤解，認(rèn)為“化療毒副作用大，用不好反而加重病情”，拒絕藥物化療。因此很多患者失去了治療機(jī)會，甚至貽誤了病情。大家知道，化療就是使用各種抗腫瘤的化療藥，直接作用于癌細(xì)胞，殺傷或者抑制腫瘤細(xì)胞的生長而發(fā)揮作用。幾乎所有的化療藥物在開發(fā)研究階段都是將藥物直接作用于培養(yǎng)的癌細(xì)胞、或者動物體內(nèi)的腫瘤，顯示出較好的療效而批準(zhǔn)上市的。由于口服及靜脈輸液比較容易做到，所以藥物化療通常是通過靜脈注射或者口服給藥進(jìn)行治療的。圖：血液循環(huán)系統(tǒng)，靜脈與動脈給藥對比如圖所示，人體的血液循環(huán)系統(tǒng)分為肺循環(huán)（小循環(huán)）和體循環(huán)（大循環(huán)），可以理解成順時針轉(zhuǎn)動的鐘表。通常，藥物時通過人體的血液循環(huán)到達(dá)病變部位，藥物的療效與病變部位的藥物濃度的高低有關(guān)。臨床上進(jìn)行腫瘤化療時，常規(guī)靜脈化療一般是從肘靜脈（9點）注射給藥（藍(lán)色），藥物經(jīng)靜脈回流首先到達(dá)右心，通過肺動脈到達(dá)肺部毛細(xì)血管（12點），然后由肺靜脈回到左心（小循環(huán)）。藥物再由左心泵出后通過進(jìn)入大動脈（3點）達(dá)到全身（紅色）以及各個內(nèi)臟器官（6點），再由內(nèi)臟毛細(xì)血管通過大靜脈，回到靜脈循環(huán)（9點）（大循環(huán)）。常規(guī)靜脈化療，大部分化療藥物首先進(jìn)入心臟（右）→肺臟→心臟（左）→胃腸、肝腎、骨髓皮膚等全身臟器。最后經(jīng)臟器動脈進(jìn)入腫瘤內(nèi)部發(fā)揮作用的，只是一小部分化療藥物，二大部分藥物對全身臟器產(chǎn)生了毒副作用。實體腫瘤區(qū)域的藥物濃度主要取決于局部血流量，器官供血量大，腫瘤血管豐富，則腫瘤區(qū)域內(nèi)化療藥物濃度相對較高，反之則較低；由于同一腫瘤在同一時間內(nèi)供血流量是相對穩(wěn)定的，所以在靜脈給藥的情況下要提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度，只有增加藥物注射量及注射速率。但通常藥物的副作用也與其濃度成正比，所以靜脈給藥難以提高藥物濃度。因此要想提高腫瘤區(qū)域內(nèi)化療藥物的濃度就要加大注射量及注射速率，雖然達(dá)到了預(yù)期的藥量，但副作用也隨之增加，這也是很多患者因為無法耐受后續(xù)化療而不得不終止化療的根本原因之一。這也是藥物的臨床療效不如實驗效果好、毒副反應(yīng)較大的原因之一。這也引起了人對化療的誤解、恐懼和不信任?；煰熜Сc其自身的藥理作用和腫瘤對化療藥物的敏感性有關(guān)外，尚與腫瘤區(qū)域的化療藥物濃度和化療藥物與腫瘤接觸時間有關(guān)，為了提高腫瘤局部有效藥物濃度、最大限度的發(fā)揮化療藥物的抗癌作用，降低正常組織內(nèi)的化療藥物濃度，最大限度降低毒副作用，人們在不斷追求“療效最好、副作用最小”的化療方式，科學(xué)家們就行了很多卓有成效的研究和探索。上世紀(jì)70年代初，歐美學(xué)者在動脈造影的基礎(chǔ)上，探索出經(jīng)動脈灌注化療治療惡性腫瘤的方法，取得了很好的臨床治療效果。最初用單藥進(jìn)行動脈灌注化療為了減少單藥的副作用，而減量、聯(lián)合用藥，以期發(fā)揮每種抗癌藥的治療作用，減少每種化療藥物的毒副作用。例如原發(fā)性肝癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌對全身化療收效甚微，而動脈灌注化療卻產(chǎn)生全身化療無法達(dá)到的療效。動脈灌注化療屬于介入治療，也是對腫瘤給藥途徑的重大突破。研究表明介入動脈化療方式逐漸被認(rèn)為是優(yōu)于常規(guī)靜脈化療的治療腫瘤的最佳方式之一。我們腫瘤多學(xué)科綜合診療團(tuán)隊，倡導(dǎo)經(jīng)動脈介入灌注化療藥物新技術(shù)的應(yīng)用。為更好普及這一醫(yī)學(xué)常識，將動脈化療與靜脈化療對比的優(yōu)勢，以一個簡單明了的示意圖的形式直觀、方便地展現(xiàn)給大家，很能說明問題。動脈介入灌注化療的研究證明，介入動脈灌注化療的療效優(yōu)于常規(guī)靜脈化療。介入動脈化療在數(shù)字化的影像透視的引導(dǎo)下，從大動脈（一般是大腿根部的股動脈，這里動脈最粗、搏動最明顯，很容易穿刺進(jìn)入），將一根很細(xì)很軟的導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的指引下，通過供應(yīng)病灶所在的靶器官的營養(yǎng)動脈，直接插入到腫瘤內(nèi)部，將高濃度的化療藥物，輸注到腫瘤內(nèi)或發(fā)生腫瘤的器官，不僅提高了腫瘤區(qū)域內(nèi)化療藥物的濃度，通過淋巴引流順勢殺滅轉(zhuǎn)移部位的癌細(xì)胞，而且還避免了靜脈要先流經(jīng)全身才有極少量藥物進(jìn)入腫瘤的弊端。研究表明，經(jīng)動脈介入化療給藥僅使用靜脈化療的50%的藥量，腫瘤區(qū)域內(nèi)的化療藥物濃度就能夠比常規(guī)靜脈給藥要高若干倍，而正常器官的藥物作用微乎其微，副作用非常低，患者更容易接受。一些情況下，還可以采用皮下埋置式化療泵，建立永久性局部動脈灌注化療通道，可以通過化療泵多次給藥，簡便易行，減輕患者痛苦，也節(jié)省費用。越來越多的腫瘤患者通過介入動脈化療療法成功的抑制住腫瘤發(fā)展，甚至術(shù)后輔助化療采取介入動脈化療，能顯著減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，達(dá)到對原發(fā)腫瘤的有效控制。相對于常規(guī)化療而言，介入動脈化療使患者從化療受益，并且患者在治療過程中基本沒有痛苦，當(dāng)下，這一研究成果已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，并向越來越多的腫瘤患者推廣普及。

首都臨床特色項目：CT 引導(dǎo)與適形射頻消融治療早期肺癌（Z131107002213142）1，項目介紹： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院腫瘤科開展腫瘤消融治療已達(dá)十余年，在國內(nèi)較早開展肺癌射頻消融，具備腫瘤消融三類醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)，技術(shù)和經(jīng)驗得到同行認(rèn)可，為數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并參與技術(shù)準(zhǔn)入的評審和規(guī)范的編寫和審核，已多次組織國內(nèi)大型專業(yè)學(xué)術(shù)會議及國際學(xué)術(shù)交流。 課題組聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科、北京協(xié)和醫(yī)院放射介入科，已經(jīng)開展肺癌的射頻消融治療病例超過500 余例，發(fā)表相關(guān)論文專著20 余篇部，具有一定的臨床特色，目前據(jù)國內(nèi)領(lǐng)先地位。課題組設(shè)計的準(zhǔn)實時 CT 引導(dǎo)技術(shù)、適形消融技術(shù)和局部緩釋化療技術(shù)，其中關(guān)鍵技術(shù)針體支撐支架導(dǎo)向器和消融電極針獲得了國家專利并臨床應(yīng)用。該技術(shù)的應(yīng)用提升了CT 引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺、射頻消融的準(zhǔn)確性、實用性、有效性和安全性。 課題負(fù)責(zé)人馮威健，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院腫瘤科主任。留學(xué)日本國家癌癥中心、東邦大學(xué)獲得博士學(xué)位、完成博士后研究。擅長腫瘤射頻消融、化學(xué)消融、氬氦冷凍消融治療。發(fā)明準(zhǔn)實時CT 引導(dǎo)步進(jìn)穿刺法和單針道分層三維適形射頻消融技術(shù)。曾任河北醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任。兼任世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會癌痛專業(yè)副主委兼秘書長、中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會常委、臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會執(zhí)行委員、中國生物技術(shù)工程學(xué)會腫瘤靶向治療專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤藥物專業(yè)委員會委員。國內(nèi)外發(fā)表論文110 篇，與本課題相關(guān)論文20 余篇，主編、參編出版專著20 余部，《CT 介入治療學(xué)》、《CT 引導(dǎo)下肝腫瘤消融治療學(xué)》等相關(guān)專著5 部，“肺癌的微波消融治療肺癌”獲得局級科技進(jìn)步二等獎，《鹽酸用作腫瘤消融藥物的應(yīng)用》國家發(fā)明專利金獎。2，研究介紹 2013年度首都臨床特色專項課題《準(zhǔn)實時CT 引導(dǎo)與適形消融技術(shù)在早期肺癌射頻消融治療中的應(yīng)用研究》，選擇不能或者不愿手術(shù)治療的早期肺癌，采取準(zhǔn)實時CT 引導(dǎo)技術(shù)、步進(jìn)法經(jīng)皮穿刺、單針道分層適形消融以及消融后局部緩釋化療的新技術(shù)，與傳統(tǒng)的穿刺消融技術(shù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究。研究通過新技術(shù)在穿刺、消融應(yīng)用過程中的質(zhì)量控制，提高經(jīng)皮消融技術(shù)的準(zhǔn)確性和可控性研究的目標(biāo)，驗證射頻消融新技術(shù)在治療早期肺癌的有效性和安全性，為進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。 本研究將準(zhǔn)實時 CT 引導(dǎo)和單針道分層適形消融技術(shù)運用于臨床，為不能手術(shù)切除的早期肺癌的經(jīng)皮消融治療提供了新技術(shù)，對于提高治療的有效性和安全性大有裨益，為使射頻消融治療肺癌技術(shù)由替代性治療手段發(fā)展成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法，使該技術(shù)進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。本課題對于發(fā)揮射頻消融治療技術(shù)在早期肺癌治療的優(yōu)勢，提高首都臨床學(xué)科優(yōu)勢和特色，培養(yǎng)高水平人才，使肺癌的射頻消融治療的世界先進(jìn)水平，具有重大的學(xué)術(shù)價值和社會意義。咨詢：13910579666@139.com圖片是1例81歲肺癌的準(zhǔn)實時CT引導(dǎo)步進(jìn)穿刺法和單針道分層三維適形射頻消融示例：第一排圖分別是：1右肺鱗癌 2準(zhǔn)實時CT引導(dǎo)穿刺（可見引導(dǎo)線） 3命中腫瘤近端 4近端射頻消融第二排圖分別是：1腫瘤中心消融 2腫瘤遠(yuǎn)端消融 3擴(kuò)大消融 4適形消融第三排圖分別是：不同CT斷層顯示的電極子針的分布：1頭側(cè)斷層 2中心斷層 3中下斷層 4足側(cè)斷層第四排圖分別是：1治療前縱膈窗 2治療后即刻縱膈窗 3治療前肺窗 4治療后肺窗3，精確的診斷和臨床分期是各種癌癥治療的前提。 癌癥開始治療前，一定要診斷明確，不可以試驗性治療、探查性治療。癌癥的發(fā)病具有隱匿性，一般沒有明顯癥狀，假若病人能早查早治，早期的肺癌、肝癌是可以治愈的，5年生存率可達(dá)90%以上。所以早發(fā)現(xiàn)是癌癥病人治愈的唯一希望。 （1）首先通過體檢篩查如各種腫瘤標(biāo)記物檢測、超聲檢查、CT掃描發(fā)現(xiàn)癌癥的可以跡象。 （2）進(jìn)一步需要對病變進(jìn)行“三定”，即定性、定量、定位。目前，世界上能夠發(fā)現(xiàn)癌癥的活性分子并準(zhǔn)確確定解剖位置，即定性、定量、定位并明確分期的影像學(xué)檢查的最先進(jìn)的儀器，早期發(fā)現(xiàn)癌癥的最有效可靠的方法是PET-CT。 （3）最后，利用影像引導(dǎo)的方法，經(jīng)皮穿刺腫瘤部位，獲取少量癌組織細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，最終找到癌細(xì)胞，確定細(xì)胞類型。提示：現(xiàn)在的技術(shù)手段已經(jīng)能夠在癌細(xì)胞分子上打上特殊的標(biāo)記，在CT上精確地顯示出來，依此找到癌癥的蛛絲馬跡，確定腫瘤的良惡性質(zhì)、大小、范圍、數(shù)量，這就是PET-CT（中文叫：正電子發(fā)射斷層掃描）?，F(xiàn)在的技術(shù)手段還能夠在CT、超聲的引導(dǎo)下，微創(chuàng)地穿刺到花生米大小的腫瘤，基本不發(fā)生出血、氣胸、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，安全地確定診斷，并根據(jù)病變的分期決定治療方案和方法。做到了癌癥診斷的精準(zhǔn)與綠色。專家推薦癌癥的診斷方法，按順序：超聲或者胸片→腫瘤標(biāo)記物→CT或者核磁→PET-CT→穿刺活檢→手術(shù)探查。典型病例：患者C某某，男，80歲，50年吸煙史，2005年11月，因為咳嗽，痰中帶血，胸片發(fā)現(xiàn)右肺下葉陰影，按肺炎經(jīng)過2周消炎治療沒有好轉(zhuǎn)，CT檢查懷疑惡性腫瘤伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物CEA升高，當(dāng)即PET-CT檢查診斷為右肺下葉局限性惡性腫瘤，遂在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，診斷為肺腺癌，又在CT引導(dǎo)下行肺腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后配合口服化療藥4個周期，隨訪至今近10年無復(fù)發(fā)，肺癌達(dá)到治愈。4，精準(zhǔn)的治療和綠色的方法是癌癥康復(fù)的關(guān)鍵。 癌癥的治療，跟打擊敵人一樣，應(yīng)該做到：“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”。（1）穩(wěn)：就是安全、綠色，用最小的創(chuàng)傷、微創(chuàng)、甚至穿刺的辦法治療腫瘤，利用無污染、無殘留、無毒性的“綠色”能量，例如熱能、電能、或者天然藥物甚至人體自身的成分如淋巴細(xì)胞、抗體、甚至人的消化液來殺傷癌組織細(xì)胞，與此同時，還能夠增強(qiáng)、至少不損傷患者的免疫功能，治療可以最大限度地使患者從治療中恢復(fù)，保證患者治療前后有一個很好生活質(zhì)量，早日回歸社會、回復(fù)工作和生活。（2）準(zhǔn)：就是在CT、超聲等影像學(xué)手段的引導(dǎo)和監(jiān)控下，準(zhǔn)確治療病變，而對于周圍的正常組織加以保護(hù)，減少損傷。（3）狠：是指有效的治療手段，例如除了手術(shù)切除腫瘤之外，近年來腫瘤消融技術(shù)、特別是射頻消融治療孤立的早期肝癌，受到極大推崇。提示：現(xiàn)在高科技技術(shù)手段已經(jīng)能夠通過很細(xì)的電極，在腫瘤組織中，把無線電能轉(zhuǎn)換為熱能，燙死癌細(xì)胞，或者降低癌組織的溫度直到凍死癌細(xì)胞，或者把化學(xué)藥物直接注射病變部位殺死癌細(xì)胞，死亡的癌細(xì)胞被機(jī)體免疫細(xì)胞吞噬掉，腫瘤逐漸“消失或融解”，機(jī)體對癌細(xì)胞主動識別和攻擊的能力得到加強(qiáng)，這就是射頻消融、氬氦刀冷凍消融和化學(xué)刀化學(xué)消融技術(shù)。專家推薦：按照衛(wèi)生部制定的診療規(guī)范，有順序地選擇癌癥的治療方法： （1）早期孤立的腫瘤，沒有周圍轉(zhuǎn)移時，手術(shù)切除，對于不能手術(shù)或者拒絕手術(shù)的，可以選擇消融治療為主。 （2）中期較大的腫瘤伴有附近轉(zhuǎn)移的病灶，消融或者精準(zhǔn)放療如三維適形放療或者伽馬刀聚焦放療配合化學(xué)藥物治療。 （3）晚期全身轉(zhuǎn)移的患者，以藥物化療為主，配合消融或者放療，減少腫瘤的負(fù)荷，配合中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能提高生活質(zhì)量。 （4）癌癥治療全程可以適當(dāng)配合免疫治療。 （5）如果能夠分子配型可以考慮靶向藥物治療。 總之，目前癌癥的治療強(qiáng)調(diào)個體化的綜合治療，首次治療非常關(guān)鍵。典型病例：患者F某某，男，61歲，20年乙肝史，2010年1月，因為消瘦，超聲發(fā)現(xiàn)肝右葉結(jié)節(jié)性占位3cm大小，甲胎蛋白100ug/L，CT檢查懷疑原發(fā)性肝癌，遂在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，又在CT引導(dǎo)下行肝腫瘤化學(xué)刀化學(xué)消融術(shù)， 3周后追加2次化學(xué)消融，復(fù)查，隨訪近3年無復(fù)發(fā)。研究數(shù)據(jù)：根據(jù)國內(nèi)外最新報道，早期肝癌射頻消融治療的5年生生存率接近50%，這一數(shù)據(jù)甚至超過了手術(shù)切除的效果，而且由于影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可以連續(xù)多次治療，還能夠激活機(jī)體的免疫力，在美國，2009年確定以射頻消融為代表的腫瘤消融技術(shù)和手術(shù)切除并列為早期肝癌首選的治愈性方法，在日本，已經(jīng)有專科醫(yī)院在治療早期肝癌時，優(yōu)先選擇腫瘤消融技術(shù)。腫瘤消融技術(shù)就是利用射頻加熱（射頻消融）、冷凍（氬氦消融）這樣的物理手段，或者利用無水乙醇、稀鹽酸等化學(xué)消融手段直接殺死肝癌細(xì)胞，具有微創(chuàng)、安全、高效的特點。精準(zhǔn)和綠色的治療可以獲得最佳療效，給早期腫瘤的治療帶來了新的希望。5，告誡廣大患者，癌癥的治療，需要走出以下誤區(qū)： （1）癌癥是不治之癥。由于癌癥的診斷和治療有了很大的進(jìn)步，出現(xiàn)了很多新方法，希望患者積極收集有用的信息，用陽光向上的心情和最新的診療手段，爭取戰(zhàn)勝癌魔。 （2）未明診斷，盲目治療。正確的診斷和分期是準(zhǔn)確治療的前提。盲目治療可能錯過治療的最佳時機(jī)。 （3）癌癥的病情不能告訴病人本人。家屬要求醫(yī)務(wù)人員向病人隱瞞真實病情，被認(rèn)為是對癌癥病人的保護(hù)性措施。事實上，我們應(yīng)該采取的態(tài)度是：不隱瞞事實，但不能嚇唬病人。因為患者自己具有了解病情的知情權(quán)，癌癥又是客觀存在的事實，需要患者了解病情，積極配合治療，同時樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心和毅力。一味隱瞞，造成患者猜疑、不配合治療，反而延誤病情和最佳治療時機(jī)。 （4）秘方偏方保健品能治癌。民間流傳的治癌偏方秘方，并沒有治愈癌癥的直接證據(jù)，甚至有些“治愈”的未必是癌癥。患者趨之若騖，難免上當(dāng)受騙，浪費錢財，得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，喪失了真正治療的最佳時機(jī)。各種各樣“抗癌保健品、營養(yǎng)品”根本沒有治療作用；所謂“實驗結(jié)果”，都是動物實驗、細(xì)胞培養(yǎng)的結(jié)果，臨床上病人應(yīng)用并無真正的數(shù)據(jù)。只能作為營養(yǎng)支持的輔助治療配合手術(shù)、放化療。 （5）增加營養(yǎng)會使癌細(xì)胞長得快。有患者認(rèn)為吃有營養(yǎng)的東西，癌細(xì)胞生長就越快，試圖減少營養(yǎng)來“餓死”癌細(xì)胞。其實，腫瘤治療需要良好的身體保證，所以在癌癥治療中一定要適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。 （6）治療后不用復(fù)查。一部分患者以為治療后癥狀緩解或腫塊消失就算是治愈而停止進(jìn)一步檢查和治療，結(jié)果很快復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情惡化，使所有治療前功盡棄。癌癥是以5年生存期為治愈的，所以，定期復(fù)查，繼續(xù)治療是非常必要的。

本文由作者4月10日在第七屆全國放射性粒子規(guī)范化治療腫瘤培訓(xùn)班暨第三屆中國老年腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會專場上的報告整理而成馮威健教授在會場作報告并回答現(xiàn)場醫(yī)生提問肺癌已成為惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首因，僅約20%的非小細(xì)胞肺癌可以接受根治性手術(shù)治療，多數(shù)肺癌就診時已是晚期，傳統(tǒng)的放化療獲益較少，消融治療作為可以替代手術(shù)的局部治療方法應(yīng)運而生。消融治療是一種在影像引導(dǎo)下用物理或者化學(xué)的方法損毀局部腫瘤組織細(xì)胞的微創(chuàng)治療技術(shù)，相對于藥物分子靶向治療而言，消融治療屬于病灶靶向治療。肝癌的消融已經(jīng)是公認(rèn)的治愈性方法，消融治療肺癌的優(yōu)勢逐漸受到重視。一、肺癌臨床指南及規(guī)范中的消融治療1、美國《NCCN非小細(xì)胞肺癌指南》中的消融治療美國自1995年開始制定《NCCN非小細(xì)胞肺癌指南》，到2005年前均推薦肺癌治療方法以手術(shù)、放療和化療為主。射頻消融用于治療肺癌首次報道于2000年，2006 年《指南》首次將射頻消融（RFA）作為拒絕手術(shù)、體力較差和（或）因合并癥而不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性肺癌患者的治療選擇。2009 年《指南》首次把RFA 作為獨立的治療項目，用于治療外周孤立性病灶＜3 cm 的Ⅰ期肺癌；也可用于既往照射組織及作為姑息治療選擇。2010 年《指南》首次將腫瘤消融術(shù)列入手術(shù)治療類別，包括RFA、冷凍消融，立體定向放療開始稱為放射消融。2013 年至今，《指南》強(qiáng)調(diào)：手術(shù)切除是肺癌患者優(yōu)先選擇的局部治療方法，其他局部治療方式包含RFA、冷凍療法、立體定向消融放療。RFA 可作為拒絕手術(shù)，因體力狀態(tài)較差、心血管風(fēng)險高、肺功能較差和（或）因合并癥不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性患者，最適合治療外周孤立病灶＜3 cm的Ⅰ期肺癌，也可用于既往照射組織及納入姑息治療方案，亦可用于可接受局部治療的肺轉(zhuǎn)移癌的異時性孤立性肺轉(zhuǎn)移灶。2、中國《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中的射頻消融治療《規(guī)范》2011版和2015版都提出我國肺癌治療遵循分期多學(xué)科綜合治療的原則。綜合分析患者的機(jī)體狀況、病理學(xué)類型、臨床分期和疾病進(jìn)展趨勢，合理應(yīng)用手術(shù)、放療、化療和生物靶向治療等方法，且標(biāo)準(zhǔn)化治療與個體化治療相結(jié)合，以達(dá)到臨床治愈或最大程度控制腫瘤，改善患者生存質(zhì)量、延長生存期的效果。外科手術(shù)治療中，對于心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的 I 期和Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。二、肺癌消融治療的適應(yīng)證和禁忌證《熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識》（2014年版）將肺癌的消融治療分為完全性和姑息性兩類。完全性消融是指消融治療使局部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達(dá)到治愈的效果。姑息性消融治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量。1、完全性消融的適應(yīng)證經(jīng)病理學(xué)證實的腫瘤最大徑≤3 cm的早期周圍型肺癌（筆者注：個別可以≤5 cm），包括腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肺癌，患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)或者拒絕行手術(shù)切除或者其它局部治療如適型放療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶，可達(dá)到治愈的效果。2、姑息性消融的適應(yīng)證對于達(dá)不到完全性消融者，如腫瘤最大徑>5 cm，或者多發(fā)病灶，可以進(jìn)行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。如骨轉(zhuǎn)移引起的難治性疼痛的局部消融治療，即可達(dá)到止痛效果。3、肺癌消融治療的禁忌證腫瘤位于肺門部，侵犯肺葉以上支氣管或腫瘤呈浸潤狀；主要臟器嚴(yán)重功能衰竭；活動性感染；不可糾正的凝血功能障礙，血液檢查示嚴(yán)重血液??；肺功能較差，大量胸水、意識障礙或晚期惡液質(zhì)，預(yù)計生存期＜3個月。三、肺癌射頻消融治療技術(shù)操作規(guī)范1、原理射頻消融（RFA）是目前使用最廣泛的腫瘤消融技術(shù)。在影像的引導(dǎo)下，將射頻電極插入腫瘤內(nèi)部，端冷單電極或者雙極單針、推薦多子針電極可以根據(jù)腫瘤的形狀適形釋放，分布于腫瘤組織內(nèi)，射頻電流在患者體內(nèi)形成回路，集中在電極周圍組織內(nèi)的極性分子高速震蕩，分子摩擦產(chǎn)生熱能，將腫瘤組織加熱至60~100℃(平均95℃)，使癌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、脂質(zhì)層溶解、細(xì)胞膜破壞致組織細(xì)胞凝固性壞死。同時可使腫瘤組織周圍的血管組織停止向腫瘤供血，防止腫瘤轉(zhuǎn)移。滅活后的腫瘤蛋白的抗原性可以刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫效應(yīng)，發(fā)揮全身抗腫瘤效應(yīng)。2、治療流程治療前要根據(jù)患者影像資料，制定治療計劃，模擬穿刺途徑、靶區(qū)布針、預(yù)測療效和風(fēng)險；治療時要在CT影像的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺、校準(zhǔn)、命中、布針；治療中需要檢測生命體征，影像監(jiān)控消融范圍和可能危及的器官情況和并發(fā)癥；治療后評價、隨訪。達(dá)到完全消融可以結(jié)束治療，仍有殘存，則追加消融治療；無效或者有轉(zhuǎn)移時，聯(lián)合其他綜合治療方法。3、影像引導(dǎo)穿刺射頻消融采用局部麻醉下無菌操作，主要在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。首先，在體表進(jìn)針位置放置金屬柵格定位尺，以10mm斷層掃描9層，找到腫瘤最大層面，明確腫瘤與周圍較大血管、支氣管、縱膈和神經(jīng)的關(guān)系。第二步，以病變最大斷層為中心，再以5mm斷層掃描9層，在病變最大斷層選擇穿刺點、穿刺通路、進(jìn)針方向、深度和腫瘤靶點，測定進(jìn)針點與靶點連線的角度（圖①）。第三步，利用導(dǎo)向器將穿刺針放置于病變最大斷層出的CT激光定位線上，校準(zhǔn)穿刺進(jìn)針的方向（圖②）。第四步，重復(fù)掃描，確定穿刺針的尾影(或延長線)通過靶點（圖③）。第五步，穿刺到相應(yīng)深度，即可以命中腫瘤中心（圖④）。4、治療靶區(qū)為獲得“安全邊緣”，徹底毀損腫瘤，消融范圍力求達(dá)到癌旁的周圍組織，對邊界不清晰、形狀不規(guī)則浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近組織及結(jié)構(gòu)條件許可下，完全性消融的治療靶區(qū)PTV=臨床靶區(qū)CTV外放5mm=肉眼靶區(qū)GTV外放10mm。5、射頻消融治療處方規(guī)則的腫瘤≤3cm采用單靶點射頻消融，治療時間20 min；腫瘤直徑3~5cm采用2靶點射頻消融，治療時間30 min；腫瘤直徑＞5cm采用3靶點射頻消融，治療時間40 min。腫瘤較大或形狀不規(guī)則時，以多靶點組合，均勻布點，優(yōu)化治療方案。還可以使用適形消融電極，有利于提高靶區(qū)能量，減少正常組織的損傷。治療計劃的處方量以子電極完全覆蓋靶區(qū)、治療中心測溫達(dá)到95℃，邊緣超過60℃，維持10分鐘以上。當(dāng)腫瘤較大或形狀不規(guī)則時，處方量至少應(yīng)覆蓋靶區(qū)95%范圍。多靶點靶區(qū)要求同心圓布針，填充時要避免靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)冷點區(qū)域。盡量避免子電極及消融區(qū)域進(jìn)入限制性器官區(qū)。通常先穿刺到腫瘤的前方，穿刺針在一定的能量（60℃）下開始穿刺到腫瘤內(nèi)部，可以防止出血及針到轉(zhuǎn)移；治療靶點的調(diào)整原則是先近后遠(yuǎn)，子針的釋放的原則是逐漸釋放覆蓋整個腫瘤靶區(qū)，當(dāng)子電極打開后脈沖功率逐漸將治療溫度升高到95℃，以1cm單位逐漸釋放子針。以子電極測溫點監(jiān)控消融溫度，以CT 監(jiān)控治療過程，當(dāng)周圍正常肺組織發(fā)生毛玻璃樣改變超過10 mm ，可殺死腫瘤生長最活躍的周邊部分，并在正常肺組織與腫瘤間形成凝固帶，防止腫瘤復(fù)發(fā)，可達(dá)根治性效果。四、肺癌消融治療的臨床應(yīng)用1、即刻療效消融病灶呈現(xiàn)低密度改變，CT值減低，可出現(xiàn)蜂窩狀或空洞樣影，消融腫瘤周邊為不同衰減程度的同心圓包圍，稱為“帽徽”征象，病灶較消融前增大，周邊呈現(xiàn)GGO樣反應(yīng)帶，GGO應(yīng)超出腫瘤周邊邊緣至少5 mm可達(dá)到腫瘤完全消融（圖C、D）。2、近期療效肺癌消融治療1 個月后，強(qiáng)化CT 掃描顯示治療區(qū)域會略增大但無血管強(qiáng)化；環(huán)繞其周邊可能出現(xiàn)強(qiáng)化環(huán)，稱為“蛋殼”征象。經(jīng)PET/CT 檢查可發(fā)現(xiàn)代謝消失，穿刺活檢或見組織壞死及炎細(xì)胞浸潤。3、遠(yuǎn)期療效射頻消融治療6~12個月，CT可見腫瘤逐漸縮小直至消失，或者形成瘢痕或空洞、硬結(jié)節(jié)等。經(jīng)皮消融早期肺癌與肺葉切除術(shù)相比，總體生存率無明顯差異，1年、3年和5年的生存率分別達(dá)到97.7%、72.9%和55.7%。射頻消融單次治療局部復(fù)發(fā)略高，多次追加治療，復(fù)發(fā)率降低，遠(yuǎn)期療效更高。消融滅活腫瘤及亞臨床病灶的同時，還可破壞腫瘤細(xì)胞分泌的封閉因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子，使胞質(zhì)及胞核內(nèi)抗原充分暴露和釋放。由此提高抗原性，激發(fā)特異性淋巴細(xì)胞免疫效應(yīng)和NK 細(xì)胞殺傷活性，激活患者免疫反應(yīng)，發(fā)揮全身效應(yīng)。4、并發(fā)癥射頻消融最常見并發(fā)癥為氣胸，多為穿刺所致，發(fā)生率約30%。高齡、肺氣腫、肺大泡者更易發(fā)生，可見于術(shù)中或術(shù)后，少量氣胸可不予處置；中至大量氣胸可用胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置等處理，需放置引流管者不超過20%。如果使用本文介紹的CT 專用導(dǎo)向器引導(dǎo)穿刺，一步命中腫瘤進(jìn)行治療，并發(fā)癥較低且很少發(fā)生氣胸。與消融治療相關(guān)的并發(fā)癥還包括疼痛、吸收熱、胸腔積液、胸膜炎，罕見并發(fā)癥有肺炎、肺膿腫、血痰、肺部出血、急性呼吸窘迫綜合征，少見感染、出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。血痰與穿刺損傷或治療后組織炎性反應(yīng)有關(guān)，可給予止血治療。五、結(jié)語影像引導(dǎo)肺癌射頻消融治療微創(chuàng)高效、簡便安全、精確控制、完全損毀、反復(fù)使用、成本較低，甚至可以在門診實施。美國NCCN 指南及我國的肺癌診療規(guī)范均已經(jīng)明確規(guī)定，射頻消融已經(jīng)成為不能接受手術(shù)治療的早期周圍型肺癌的替代手術(shù)的新療法。