小兒外科

什么是便秘? 便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀，表現(xiàn)為：大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀，如：長(zhǎng)時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長(zhǎng)期無(wú)便意。新生兒通常在生后24小時(shí)內(nèi)排胎便，如果超過36小時(shí)，遲遲未排出胎便叫新生兒便秘。正常排便間隔時(shí)間一般不超過48小時(shí)，但有些孩子平時(shí)2～3天排1次，大便性質(zhì)軟，這種情況應(yīng)看作是生理現(xiàn)象。因此根據(jù)大便性質(zhì)比根據(jù)排便間隔時(shí)間判斷更合理。 便秘是怎樣產(chǎn)生的? 直腸里面大部分時(shí)間是空的，當(dāng)結(jié)腸的糞便進(jìn)入直腸后，直腸才被糞便擴(kuò)張，刺激直腸的壓力感受器，通過排便反射傳入神經(jīng)傳到大腦皮層，產(chǎn)生排便意向，排便指令通過傳出神經(jīng)，傳到參與排便的效應(yīng)器官，于是直腸收縮，肛門括約肌松弛，膈肌和腹肌收縮，憋氣，腹壓增加，將糞便排出體外，這是正常排便過程。 某些因素導(dǎo)致直腸壁壓力感受器遲鈍，直腸、肛門括約肌功能失常，腸蠕動(dòng)功能減弱，糞便不能及時(shí)排出，水分被過分吸收，大便干結(jié)形成便秘。 哪些原因能引起便秘? (1)飲食不當(dāng) 有的孩子進(jìn)食量過少，食物經(jīng)過胃腸消化吸收后，剩下的食物殘?jiān)?，在結(jié)腸內(nèi)形成不了多大壓力，所以不會(huì)有便意。有的孩子吃肉太多，吃蔬菜、水果太少，所以食物中蛋白質(zhì)含量多，纖維素含量少。蛋白質(zhì)成分多，大便呈堿性，容易干；植物纖維素含量太少，結(jié)腸內(nèi)容物少，腸道缺乏刺激，不容易產(chǎn)生便意。有的孩子喜歡吃干食，飲水太少，腸道刺激不足，也易發(fā)生便秘。牛奶中含酪蛋白多，鈣鹽含量也多，所以吃牛奶的孩子容易便秘。 (2)排便習(xí)慣不好 有的孩子貪玩推遲排便，多數(shù)孩子生活無(wú)規(guī)律，飲食不定時(shí)，排便隨意性太大，形成不了排便的條件反射，也是形成便秘的常見原因。 (3) 疾病 佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下的患兒腹肌張力差，或腸蠕動(dòng)減弱，便秘比較多見。肛裂；肛門周圍炎癥，大便時(shí)肛門口疼痛，小兒因怕痛而不解大便，導(dǎo)致便秘。先天性巨結(jié)腸的患兒，生后不久便有便秘、腹脹和嘔吐。腹腔腫瘤壓近腸腔時(shí)大便不能順利通過，也可引起便秘。 (4)神經(jīng)性因素 大腦發(fā)育不全，小頭畸形，顱腦損傷等腦部疾患，均不容易形成便意，故易便秘。 小兒長(zhǎng)期便秘會(huì)出現(xiàn)什么不良后果? 小兒如果經(jīng)常出現(xiàn)便秘或大便干燥，就會(huì)影響孩子的健康，至少可以導(dǎo)致肛裂或痔瘡，并且還可以影響孩子的消化功能，使食欲減退。這種情況持續(xù)下去，就會(huì)逐漸造成孩子的營(yíng)養(yǎng)不良，影響正常的生長(zhǎng)和發(fā)育。另外，小兒便秘很多情況是因?yàn)轱嬍吃蛟斐傻?，飲食高精?xì)的食品，這些高精細(xì)的食品在加工過程中，大量的維生素和礦物質(zhì)都遭到了流失和破壞，消化系統(tǒng)中長(zhǎng)期缺少粗纖維的作用，腸蠕動(dòng)緩慢，使消化機(jī)能下降，因而日久可以出現(xiàn)孩子消化系統(tǒng)的功能紊亂。如何預(yù)防便秘? (1)改善飲食結(jié)構(gòu) 增加纖維素含量，偏食、挑食、吃精制米面的孩子尤為重要。這些孩子多吃些芹菜、白菜、水果、玉米、高粱、白薯做的飯菜，可以防治便秘。 吃牛奶的孩子如果便秘，可在牛奶中多放些糖，例如加到8%，糖有軟化大便作用。及時(shí)添加輔食，也能解除嬰兒便秘。便秘的孩子平時(shí)可吃點(diǎn)蜂蜜、番茄汁、果汁、菜湯，因?yàn)檫@些食品有滑腸作用。 營(yíng)養(yǎng)不良的孩子，要設(shè)法提高食欲，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，腹肌、腸壁肌肉力量增強(qiáng)了，才有力量排出大便。 (2)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣 許多孩子便秘是因不定時(shí)排便引起的，排便反射敏感度降低。如果能養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，這部分孩子的便秘是能夠解除的。因?yàn)檫M(jìn)食能促進(jìn)胃腸反射，所以排便時(shí)間最好安排在飯后，此時(shí)讓孩子坐盆或入廁，逐漸養(yǎng)成排便條件反射。 (3)如果患兒大便特干，實(shí)在無(wú)力排解下便，可用開塞露或甘油栓通便，因?yàn)楦视蛯?duì)腸壁有刺激作用，能引起反射性排便，甘油本身也有滑腸作用。如果還不能排出大便，可戴手套擴(kuò)肛排便，但這種排便方法只是應(yīng)急措施，不能經(jīng)常使用。 (4)及時(shí)治療結(jié)腸肛門疾病 小兒如果患肛裂、肛周膿腫，就會(huì)懼怕排便，推遲排便時(shí)間，推遲時(shí)間越長(zhǎng)，大便越堅(jiān)硬，形成惡性循環(huán)。所以應(yīng)該及時(shí)治療原發(fā)病。 (5 )神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的便秘，除采用上面介紹的治療方法外，還要治療原發(fā)病。兒童便秘有哪些主要治療措施? 第一、急性便秘，在兒童期發(fā)生急性便秘大多數(shù)是一種自限性情況，很多因素均可誘發(fā)， 例如全身疾病、飲食變化和旅游等。另外一種情況是嬰兒喂養(yǎng)良好，體重增加，且沒有腹脹、腹絞痛等情況，應(yīng)該繼續(xù)觀察。然而過分易激惹，喂養(yǎng)不好，或有明顯腹脹，則應(yīng)立即治療?？捎眯〉母视退ú迦敫亻T或灌腸，應(yīng)避免反復(fù)的直腸內(nèi)手指刺激。年長(zhǎng)兒可用氧化鎂乳劑或適當(dāng)?shù)赜脼a藥口服。 第二、初學(xué)步幼兒和年長(zhǎng)兒童的慢性便秘，一個(gè)成功的治療方案是，在一開始就要向患兒、患兒的雙親以及老師和其他看護(hù)者解釋清楚便秘發(fā)生的病理生理機(jī)制，使他們認(rèn)識(shí)到大便秘結(jié)，是由于慢性大便滯留，直腸擴(kuò)張和感覺反饋減小的結(jié)果，而不是簡(jiǎn)單地由于兒童對(duì)排便的要求缺乏感覺反饋。一個(gè)成功的治療往往需要幾個(gè)月的時(shí)間才能完成，在治療期間按下面的治療方法堅(jiān)持每天治療。 治療分兩個(gè)階段:首先是清除階段，繼而是維持階段。清除階段一般通過一段時(shí)間的鹽灌腸，每天一次，共3～4天，或者到直腸內(nèi)的糞便殘?jiān)鞠辞鍨橹?。其他方法還有結(jié)腸灌洗液，手法清除。維持階段的治療:①藥物，用礦物油乳化劑2匙，每天2次，或其他的替代方法，導(dǎo)瀉劑，隔天灌腸一次。②飲食，高纖維飲食。③大便習(xí)慣的訓(xùn)練。定時(shí)排便并保持適當(dāng)?shù)呐疟阕藙?shì)，有日歷記錄及獎(jiǎng)罰制度。 小兒應(yīng)用瀉藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)? 因小兒消化道功能發(fā)育不健全，而瀉藥對(duì)消化道刺激比較大，易引起消化道功能紊亂，引起消化不良，故應(yīng)選擇副作用小、對(duì)消化道刺激小的藥物。又因小兒服藥時(shí)哭鬧，服藥困難，故宜選用栓劑如甘油栓，或灌腸劑如開塞露等。 哪些引起小兒便秘的疾病需要手術(shù)治療？ 小兒長(zhǎng)期便秘經(jīng)過正規(guī)的保守治療仍不能好轉(zhuǎn)的，須要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的兒科專家會(huì)診。一旦確診為小兒先天性巨結(jié)腸癥、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥等就需要到?？漆t(yī)院，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生手術(shù)治療。需要提醒的是手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，有出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能，還有多種手術(shù)方案，關(guān)系到孩子一生的幸福，希望家長(zhǎng)重視。本文系易軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

[摘要] 目的 探討小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法 對(duì)2005-2010年診治的5例嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，術(shù)前通過臨床表現(xiàn)、24h尿兒茶酚胺、B超或CT檢查明確定性及定位診斷。并用β-受體阻滯劑行術(shù)前藥物準(zhǔn)備。結(jié)果 5例嗜鉻細(xì)胞瘤患兒在妥善圍手術(shù)期處理和術(shù)中麻醉的協(xié)同配合下，均安全手術(shù)切除，術(shù)后5例病理均為良性。結(jié)論 小兒嗜鉻細(xì)胞瘤以發(fā)作性頭痛、高血壓性眼底病變致視力障礙及高血壓腦病為兒童嗜鉻細(xì)胞瘤常見臨床特點(diǎn)。手術(shù)切除為最佳治療方法,妥善的圍手術(shù)期處理很重要。

報(bào)道1998年-2011年6月期間收治的5例兒童胰腺外傷，結(jié)合文獻(xiàn)分析，總結(jié)兒童胰腺外傷的治療體會(huì)。臨床資料病例1，男，9歲。因?yàn)橥鈧?小時(shí)就診。患兒在絞盤機(jī)玩耍，木把突然回彈，擊中患兒上腹部。當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，繼而意識(shí)不清。查體：昏迷，面色蒼白，血壓63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板狀腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急診直接進(jìn)入手術(shù)室。氣管插管、靜脈輸液復(fù)蘇、常規(guī)血液學(xué)檢查，急診剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中斷，腸系膜上靜脈破裂出血。夾閉出血點(diǎn)，液體復(fù)蘇等待配血過程中患兒心跳停止，打開膈肌心臟按摩無(wú)效，死亡。病例2，男，三歲。在院子里游戲跌倒，上腹部撞擊花盆，當(dāng)時(shí)未有明顯不適。第二天出現(xiàn)腹痛，進(jìn)行性加重，伴有低熱、嘔吐，第三天就診。查體：神智清楚，左上腹部壓痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超聲提示胰腺周圍積液。予以禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)，10天后臨床癥狀消失，超聲提示胰腺體部出現(xiàn)囊性包塊。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出現(xiàn)臨床癥狀，超聲提示膿囊腫有增大，手術(shù)行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后順利出院，術(shù)后半年因?yàn)槟c粘連入院保守治療成功。隨訪10年未見異常。病例3，女，2歲。腹痛、嘔吐、發(fā)熱2天入院，2月前有外傷史，受傷情況不詳。查體：一般情況好，腹脹，上腹部壓痛伴有輕度肌衛(wèi)，超聲檢查提示胰腺囊性、厚壁包塊，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)一周，癥狀控制后剖腹探查，結(jié)合病理證實(shí)為胰腺假性囊腫，行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后三年隨訪未見異常。病例4，男，11歲。拖拉機(jī)外傷，外傷后上腹部先出現(xiàn)鈍痛，1天后出現(xiàn)劇烈疼痛，伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。查體：一般情況欠佳，腹脹，上腹部壓痛、反跳痛明顯。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺體近勾突部挫傷。予以禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)，善林皮下注射，癥狀無(wú)改善。入院第三天行ERCP檢查，造影提示胰管斷裂，胰管內(nèi)放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀有所改善，第二天再次出現(xiàn)劇烈腹痛，再次ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺導(dǎo)管脫落，再次放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀明顯改善。二次手術(shù)后5天，患兒再次出現(xiàn)癥狀，CT檢查提示胰腺假性囊腫形成。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺，放置豬尾巴引流管，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，三天后腹痛消失。帶管出院后2月復(fù)查，囊腫消失，拔出引流管。目前隨訪三月，未見異常。病例5，男，7歲。自行車車把傷，外傷后持續(xù)鈍痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示十二指腸周圍水腫，行剖腹探查。術(shù)中見上腹部后腹膜血腫，未有其他操作后關(guān)腹。手術(shù)后患兒仍然有腹部鈍痛、低熱，進(jìn)行性腹?jié)q，手術(shù)后第8天切口裂開，二次手術(shù)行切口減張縫合。手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：腹脹，上腹部壓痛明顯，伴有肌衛(wèi)，未觸及包塊。CT檢查：右上腹腔炎性改滲出性改變，胰腺組織未見明顯挫傷和積液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，診斷考慮胰腺外傷。給予禁食，胃腸減壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)，善林皮下注射。第二天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，第五天腹脹開始緩解。復(fù)查CT開始出現(xiàn)胰頭部的囊性改變，血淀粉酶300 u/L，將靜脈營(yíng)養(yǎng)改為鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；純罕悄c管不耐受，一直嘔心。營(yíng)養(yǎng)3天又出現(xiàn)腹脹、腹痛，嘔吐，X線檢查提示鼻腸管反流在胃內(nèi)。予以拔出鼻腸管，改為靜脈營(yíng)養(yǎng)。3天后癥狀消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，外傷后1月，淀粉酶正常，正常經(jīng)口進(jìn)食，出院復(fù)查囊腫消失。結(jié) 論1、外傷性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)先表現(xiàn)為腹部鈍痛，隨后才出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部癥狀。影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)同樣可能不典型，早期難以診斷。腹部出現(xiàn)較多腹水則是重要提示。2、新技術(shù)的出現(xiàn)給嚴(yán)重胰腺外傷的治療帶來(lái)希望，但是還沒有兒童專用的器械，不能廣泛開展，療效尚不確定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情況下，淀粉酶的轉(zhuǎn)歸與損傷的自然修復(fù)有關(guān)。生長(zhǎng)抑素的使用可以緩解臨床癥狀，但不縮短病程。4、早期主要是藥物控制癥狀，后期形成假性囊腫，穿刺引流的效果肯定。假性囊腫的早期行有效的穿刺外引流可望能避免內(nèi)引流術(shù)。5、沒有計(jì)劃性和太早的手術(shù)探查可能會(huì)造成漏診。