胃腸外科

1、 注意休息，每日需適當(dāng)活動(dòng)，如：日常家務(wù)勞動(dòng)；避免從事重體力勞動(dòng)，如：提重物。2、 建立規(guī)律的日常作息，合理膳食，保持平靜的心理狀態(tài)。3、 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腹內(nèi)壓增加的動(dòng)作，如咳嗽、打噴嚏時(shí)將刀口、造口捂住，避免發(fā)生切口疝及造口脫垂。4、 出院切口未拆線患者，保持傷口敷料干燥；出院時(shí)有引流管的患者保持引流管通暢，避免感染。6、 有造口的患者，學(xué)會(huì)造口護(hù)理。加入我科室造口護(hù)理微信群。7、 注意飲食衛(wèi)生，多飲水，進(jìn)食清淡、易消化食物；少食煎、炸食品，禁忌辛辣、油膩、生冷食物，戒煙限酒；少量多餐，切記暴飲暴食；高蛋白飲食，比如魚肉、雞蛋；多食新鮮蔬菜水果。8、結(jié)直腸癌患者定期來醫(yī)院復(fù)查，前2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查1次，然后每6個(gè)月1次達(dá)5年，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查；接診醫(yī)生根據(jù)具體情況開具檢查項(xiàng)目。

來自美國(guó)的 Valsangkar 教授等總結(jié)了近十年胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）在手術(shù)、生物標(biāo)記物、基因突變和治療方面的進(jìn)展，該綜述發(fā)表在 Surgery 上。胃腸道間質(zhì)瘤產(chǎn)生于卡哈爾間（Cajal）質(zhì)細(xì)胞或共同的前體細(xì)胞，兩者均表達(dá) III 型酪氨酸激酶受體。酪氨酸激酶受體 c-KIT（CD117）或相關(guān)的酪氨酸激酶受體的突變導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控和間質(zhì)瘤形成。胃腸道間質(zhì)瘤屬于非上皮、間葉細(xì)胞腫瘤。是最常見的腹部軟組織惡性腫瘤。發(fā)病率和病理分型在美國(guó)，胃腸道間質(zhì)瘤年發(fā)病率估計(jì)在每百萬 3~7 人之間。歐洲、韓國(guó)和香港報(bào)道的更高些，為每百萬 15~20 人。由于發(fā)病率數(shù)據(jù)是從腫瘤登記的大數(shù)據(jù)中提取的，而其中不記錄良性腫瘤，通常假設(shè)胃腸道間質(zhì)瘤的真實(shí)發(fā)病率可能更高。胃腸道間質(zhì)瘤診斷的新發(fā)病例自 1998 年以后成倍增加。這是由于其可靠的生物標(biāo)志物 c-KIT 和血小板源性生長(zhǎng)因子受體 α 多肽的發(fā)現(xiàn)。回顧監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）的數(shù)據(jù)揭示了間葉細(xì)胞腫瘤中被歸類為胃腸道間質(zhì)瘤的比例正逐步增加。胃腸道間質(zhì)瘤最常見于胃（50%~60%）、其次是小腸（30%~35%）、結(jié)腸和直腸（5%）、食道（<1%< span="">），以及少部分消化道外（腸系膜，大網(wǎng)膜和腹膜后；<5%< span="">）。平均診斷年齡為 63 歲。未滿 20 歲的患者不到 1%。家族性癥狀如 Carney 三聯(lián)征、家族性胃腸道間質(zhì)瘤癥狀或胃腸道間質(zhì)瘤相關(guān)的神經(jīng)纖維瘤病類型，通常在 20 歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤。盡管間葉細(xì)胞腫瘤罕見，有明確分子特性定義的間葉細(xì)胞腫瘤類型不斷增加。通常被分為胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或惡性平滑肌肉瘤）和神經(jīng)鞘瘤。間葉細(xì)胞腫瘤的分類涉及消化道和周圍軟組織，現(xiàn)在還包括胃腸道間質(zhì)瘤、炎性纖維性息肉、硬纖維瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤和透明細(xì)胞肉瘤。然而，胃腸道間質(zhì)瘤仍然是影響消化道的最常見的間葉細(xì)胞腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤為 c-KIT 和 PDGFRA 相關(guān)的間葉細(xì)胞腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)、診斷和影像在很多患者中，胃腸道間質(zhì)瘤的早期表現(xiàn)可以是非特異性的，如模糊的腹部不適和腹脹。高達(dá) 25% 的病人是行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，如腎絞痛或損傷。癥狀與腫瘤大小相關(guān)。由于胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生于粘膜下且不表現(xiàn)出局部浸潤(rùn)，其與粘膜層腫瘤相比在引起出血或梗阻癥狀前能長(zhǎng)得更大。文獻(xiàn)報(bào)道的平均直徑在 10~13 cm，且大于 5 cm 的胃腸道間質(zhì)瘤更可能引起癥狀。胃腸道間質(zhì)瘤最常表現(xiàn)出的癥狀是消化道出血，腹部疼痛或類似于潰瘍的癥狀。消化道出血的程度可以從隱性慢性出血導(dǎo)致的貧血到危及生命的黑便或嘔血。有時(shí)胃腸道間質(zhì)瘤也可表現(xiàn)為可捫及的腫塊、腸梗阻或少數(shù)因巨大腫瘤腹腔內(nèi)游離破裂的急性腹腔積血。1. 關(guān)于大小和癥狀近期有報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一類小胃腸道間質(zhì)瘤。這些定義為直徑小于 1 cm 的腫瘤首先在日本被報(bào)導(dǎo)，在高達(dá) 35% 的中老年尸檢中被附帶發(fā)現(xiàn)。這些微小腫瘤與臨床發(fā)現(xiàn)的胃腸道間質(zhì)瘤有同樣的 KIT 或 PDGFRA 突變。由于其發(fā)病率更高，微小間質(zhì)瘤被認(rèn)為是胃腸道間質(zhì)瘤的前體病變。然而，目前分子改變或二次打擊是否導(dǎo)致腫瘤變大、惡性程度升高仍是未知的?，F(xiàn)在微小胃腸道間質(zhì)瘤是否需要影像學(xué)隨訪或預(yù)防性切除的標(biāo)準(zhǔn)仍有待確定。2. 腫瘤部位腫瘤解剖部位也與腫瘤病理學(xué)和預(yù)后變化相關(guān)。食管和胃間質(zhì)瘤與小腸間質(zhì)瘤相比，在被發(fā)現(xiàn)時(shí)大小通常較小且平均有絲分裂數(shù)更小。他們通常也有更好的總生存率。然而，小腸間質(zhì)瘤也許對(duì)伊馬替尼反應(yīng)更好。大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤在腹腔內(nèi)。先前的研究證明，在發(fā)現(xiàn)時(shí)，有 50% 的患者已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，但很少侵犯區(qū)域淋巴結(jié)或腹腔外器官。切除標(biāo)本的病理淋巴結(jié)受累通常被認(rèn)為是種植性轉(zhuǎn)移而不是真的淋巴結(jié)播散。行切除手術(shù)的原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤患者總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為 30%。無復(fù)發(fā)生存率在 R0 和 R1 切除間無差異。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為 12~16 個(gè)月。80% 的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后兩年內(nèi)。然而，術(shù)中腫瘤破裂或腹腔內(nèi)出血顯著降低了無瘤生存時(shí)間。3. 影像學(xué)診斷效果診斷的主要形式通常是 CT，磁共振也可以使用。胃腸道間質(zhì)瘤于粘膜下層內(nèi)生性生長(zhǎng)，使其與其他上皮性腫瘤相比，在影像學(xué)上更難分辨大小和程度。如前所述，胃腸道間質(zhì)瘤可被高分辨率三期 CT 視為常發(fā)生于胃或小腸的富血供、不規(guī)則的異型性腫塊。同其他前腸腫瘤一樣，三期 CT（口服和靜脈造影，動(dòng)脈和靜脈期）可以更好的了解這些腫瘤血管的性質(zhì)和程度。由于大部分轉(zhuǎn)移在腹腔內(nèi)，腹部 CT 掃描足以捕捉大部分的轉(zhuǎn)移性病灶。由于在粘膜下生長(zhǎng)，直視下上消化道內(nèi)鏡具有挑戰(zhàn)性且無法準(zhǔn)確定位活檢標(biāo)本。造影后，如果高度懷疑是間葉細(xì)胞腫瘤且可以切除，術(shù)前活檢很大程度上是不必要的。然而，在明顯轉(zhuǎn)移的病例或手術(shù)切除邊緣，組織活檢是定位特定突變和系統(tǒng)分子治療的關(guān)鍵。在許多醫(yī)療中心，超聲內(nèi)鏡活檢比經(jīng)皮 CT 引導(dǎo)活檢更多。對(duì)于組織活檢，也可以考慮腹腔鏡檢查。獲得的組織可以用于免疫組化和有絲分裂計(jì)數(shù)分析。細(xì)針穿刺也可以用于細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查。后續(xù)免疫組化染色可用 KIT、PDGFRA、CDKN2A、PI3K 和 DOG1 標(biāo)記。4. 影像學(xué)檢查用于療效評(píng)定用于評(píng)估胃腸道間質(zhì)瘤分期和療效的最常用的兩種影像學(xué)檢查為對(duì)比增強(qiáng) CT 和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。PET 可用于最初的評(píng)估和疾病進(jìn)展趨勢(shì)分析。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）和最大 SUV 使 PET 掃描能夠定量腫瘤隨時(shí)間代謝的趨勢(shì)，而且可以同時(shí)比較同一腫瘤兩個(gè)不同部位。胃腸道間質(zhì)瘤對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)最早可以在治療 1 周后在 PET 掃描上看到。由于代謝反應(yīng)先于解剖反應(yīng)。具體而言，PET 掃描可以先于常規(guī)三期 CT 腹部和盆腔掃描幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性分子治療的反應(yīng)。以往研究顯示轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤經(jīng)伊馬替尼治療后代謝減少超過 25%。另外，腫瘤表現(xiàn)出最大 SUV 減小 25% 以內(nèi)被認(rèn)為是有局部代謝改變。PET 掃描可以補(bǔ)充 CT 掃描模糊之處。例如，肝轉(zhuǎn)移灶在 CT 掃描呈現(xiàn)等密度而在疾病評(píng)估時(shí)被遺漏，PET 掃描則能看到。雖然 PET 在這方面的作用仍然是前瞻性檢驗(yàn)，它在提供腫瘤功能相關(guān)信息方面也有幫助。另一種 PET 掃描可能有幫助的情況是在新輔助化療中對(duì)早期反應(yīng)的評(píng)估（通過代謝活動(dòng)降低證明），可能會(huì)改行手術(shù)而不是繼續(xù)系統(tǒng)性分子治療。酪氨酸激酶受體突變和胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)理胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)理主要為兩個(gè)突變：KIT 基因（及其相關(guān)酪氨酸激酶 KIT 受體的過表達(dá)）和 PDGFRA 基因。胃腸道間質(zhì)瘤患者有 80-85% 表現(xiàn)為 KIT 或 PDGFRA 突變陽性。后者是跨膜酪氨酸激酶受體，被認(rèn)為傳導(dǎo)下游多種信號(hào)通路包括 PI3K/AKT/mTOR 和 MAPK/STAT3 最終導(dǎo)致細(xì)胞增殖、血管生成和抗凋亡。所有這些途徑被認(rèn)為在胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。值得注意的是，KIT 和 PDGFRA 的突變是相互獨(dú)立的，患者不會(huì)同時(shí)陽性。C-KIT 突變通常發(fā)現(xiàn)于外顯子 9、11、13 或 17。胃腸道間質(zhì)瘤的細(xì)胞形態(tài)包括紡錘形為主（70%）和上皮樣外觀（20%）。KIT 陽性的胃腸道間質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為梭型細(xì)胞形態(tài)，而 KIT 陰性的胃腸道間質(zhì)瘤有 PDGFRA 突變可以是上皮樣或混合型。家族性胃腸道間質(zhì)瘤最常見的是 c-KIT 外顯子 11 突變。基因芯片分析得到了更多的胃腸道間質(zhì)瘤標(biāo)記，最顯著的是 DOG1、FLJ10261 基因，其廣泛表達(dá)于所有突變類型的胃腸道間質(zhì)瘤中。在免疫細(xì)胞化學(xué)中，DOG1 與鈣離子門控蛋白 anoctinin-1 的表達(dá)有關(guān)。其在 97% 的胃腸道間質(zhì)瘤中為陽性，與 c-KIT 一起在檢測(cè)胃腸道間質(zhì)瘤的敏感性可達(dá) 100%。DOG1 突變的意義和臨床應(yīng)用包括：DOG1 抗體比 KIT 抗體更敏感，尤其是在檢測(cè)胃間質(zhì)瘤和 PDGFRA 突變的間質(zhì)瘤。DOG1 免疫反應(yīng)未見于其他間葉細(xì)胞腫瘤，使其對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤高度特異。這些數(shù)據(jù)使得許多醫(yī)療中心將 DOG1 作為診斷胃腸道間質(zhì)瘤的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。在廣泛使用 DOG1 作為診斷前應(yīng)確定其在其他肉瘤中的免疫反應(yīng)。胃腸道間質(zhì)瘤的治療1. 局限性病灶手術(shù)切除在發(fā)現(xiàn) c-KIT 和 PDGFRA 突變以前，手術(shù)切除是唯一可能治愈胃腸道間質(zhì)瘤的方式。不到一半的患者因轉(zhuǎn)移灶的存在，僅行原發(fā)灶切除?；仡櫡治?200 例手術(shù)切除病例，DeMatteo 等大仙 46% 的患者僅有原發(fā)病灶，47% 有轉(zhuǎn)移，7% 表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)。僅有 33% 病人行 R0 切除。當(dāng)原發(fā)腫瘤被切除后，腫瘤大小是一個(gè)影響預(yù)后的因素。此外，對(duì)于原發(fā)灶行 R0 切除的無轉(zhuǎn)移病人，局部復(fù)發(fā)率為 35%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)到肝的有 44%，總體而言，5 年生存率僅為 54%。2. 過去腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤僅行楔形切除這項(xiàng)技術(shù)從腫瘤學(xué)角度是安全可行的。更先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)一直在發(fā)展。近期一項(xiàng)研究比較了 78 例病人行腹腔鏡胃楔形切除，胃大部切除術(shù)和腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（LECS）。在雙鏡聯(lián)合手術(shù)中，內(nèi)鏡用于剝離胃腔內(nèi)腫瘤粘膜。在此研究中，所有術(shù)式均行腫瘤充分切除，對(duì)于小于 5 cm 的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡楔形切除是安全有效的。3. 酪氨酸激酶抑制劑用于治療胃腸道間質(zhì)瘤在伊馬替尼問世之前，人們認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤是耐藥的，因?yàn)榉前邢虻膫鹘y(tǒng)化療藥物是無效的。1999 年首次報(bào)導(dǎo)胃腸道間質(zhì)瘤表達(dá) KIT 之后情況有所改變。此后不久，諾華公司推出了甲磺酸伊馬替尼用于治療慢性骨髓性白血病。伊馬替尼能夠抑制慢性骨髓性白血病發(fā)病過程中 Bcr-Abl 激酶。由于 KIT 和 Bcr-Abl 信號(hào)之間的相似性而有了伊馬替尼用于胃腸道間質(zhì)瘤晚期病人的 1 期臨床試驗(yàn)并產(chǎn)生了效果。4. 伊馬替尼用于治療轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤伊馬替尼已經(jīng)在小型 1 期 2 期臨床試驗(yàn)和至少兩個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照 3 期試驗(yàn)中被證明對(duì)轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤有效。需要注意的是，伊馬替尼是細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)抑制劑。因此，伊馬替尼能和許多藥物相互作用，包括華法林。此外，有些藥物可能影響伊馬替尼的代謝，可能導(dǎo)致臨床效果降低。這類藥物包括苯妥英鈉、利福平和金絲桃草。治療要點(diǎn)總結(jié)1．腫瘤大體切緣陰性（無論 R0/R1）的胃腸道間質(zhì)瘤患者最有機(jī)會(huì)長(zhǎng)期生存。2．腹腔鏡切除術(shù)和腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相當(dāng)。3．轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤。a. 一線治療藥為伊馬替尼 400 或 800 毫克每天；b.KIT 外顯子 9 突變陽性患者可用伊馬替尼起始劑量 800 毫克每天；c. 用藥中斷會(huì)導(dǎo)致生存期減少，伊馬替尼應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至疾病進(jìn)展或手術(shù)切除。4．胃腸道間質(zhì)瘤輔助化療a. 胃腸道間質(zhì)瘤患者行 R0 或 R1 切除后應(yīng)用伊馬替尼能提高生存時(shí)間；b. 突變分析顯示外顯子 11 缺失的患者預(yù)后最好。5．胃腸道間質(zhì)瘤耐藥a. 二線治療藥：舒尼替尼，一種多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑，在野生型胃腸道間質(zhì)瘤及 KIT 外顯子 9 突變病人中預(yù)后最好；b. 三線治療藥：瑞格菲尼 160 毫克每天用于二線治療藥如舒尼替尼治療腫瘤進(jìn)展的患者。6．新輔助治療用于有切除可能的胃腸道間質(zhì)瘤a. 術(shù)前應(yīng)用伊馬替尼 8-10 周能增加手術(shù)切除可能性及長(zhǎng)期生存時(shí)間。胃腸道間質(zhì)瘤的分子鑒別顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性。雖然手術(shù)治療是目前唯一潛在的治愈方法，在過去十年中，持續(xù)應(yīng)用伊馬替尼和舒尼替尼已顯著降低本病死亡率并延長(zhǎng)患者生存期。轉(zhuǎn)移灶的完整切除也提高了長(zhǎng)期生存的可能性。突變表型鑒定持續(xù)提高胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后。同時(shí)，更加深入的大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)也在開展，以確定這種疾病更好的個(gè)體化治療方法。