創(chuàng)傷骨科

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見。臨床上常見有反復發(fā)作，嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢?？尚屑毦囵B(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)。可見骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應于急性風濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應。X線上，早期以骨膜反應為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應及骨皮質(zhì)肥厚，如果細心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對稱，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強直由于感染擴散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對死骨較大、已具備手術(shù)時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。

什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松的特征是骨量減少，骨的微小結(jié)構(gòu)破壞，其后果就是骨骼強度降低，脆性增加，發(fā)生骨折危險性增加，發(fā)生了髖部骨折有可能致殘、甚至致死，嚴重影響人們晚年生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥是一個受到全世界日益關(guān)心的重要的公眾健康問題和社會經(jīng)濟問題。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為人類最常見的疾病。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生比心臟病發(fā)作、中風和乳腺癌發(fā)病率的總和還要高，它是對所有絕經(jīng)后婦女和老年人的健康和獨立生活能力的主要威脅。骨質(zhì)疏松癥在女性中較男性多見，發(fā)病年齡也較男性早。骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)病率隨年齡而增加。骨質(zhì)疏松常常無聲無息地發(fā)生，常在骨折時才被認識，被稱為無聲殺手。骨質(zhì)疏松的一般表現(xiàn)包括骨骼疼痛、駝背、身高變矮。容易發(fā)生骨折的部位包括三大主要部位骨折：椎體、髖部和橈骨骨折，肱骨近端骨折也不少見。骨折一旦發(fā)生，給病人、家庭和社會帶來負擔增加。骨質(zhì)疏松癥的診斷：包括了病史與臨床表現(xiàn)(癥狀與體檢)：是否曾有骨折？常表現(xiàn)為輕微摔倒后發(fā)生腕部、髖部和椎骨的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折應作鑒別診斷。骨密度測定是診斷和評估骨質(zhì)疏松癥的重要檢查，當骨密度低于成人平均值2.5SD時診斷為骨質(zhì)疏松癥，當BMD低于1-2.5SD可診斷為骨量丟失。絕經(jīng)后婦女骨量降低1個標準差，骨折危險性成倍增加，如降低大于2個標準差，骨折危險性將增加4倍。骨質(zhì)疏松性骨折危險因素及評價：（1）年齡：>65歲；（2）有髖部、腕部骨折(45歲后的非暴力骨折)的病史；母親髖部骨折史；（3）身材瘦?。唬?）骨密度低或X線顯示骨質(zhì)疏松；（5）某些不良生活習慣：平時活動少、吸煙、厭食、低鈣飲食；（6）使用皮質(zhì)激素藥物；（7）駝背、身高變矮明顯；（8）經(jīng)常腰痛；（9）雌激素缺乏，絕經(jīng)早(<45歲)，長期繼發(fā)閉經(jīng)(>1年)，卵巢切除；（1）原發(fā)性性腺功能減退；（11）某些疾病或狀態(tài)：吸收不良、肝臟疾病、甲亢、類風濕性關(guān)節(jié)炎、酒精中毒、腎疾病和長期制動等。一般來說。具有2個以上危險因素，骨折的危險性將增加30%。骨質(zhì)疏松癥的治療目標：緩解疼痛、促進成骨、改善骨質(zhì)量、降低骨折率、減少傷殘。做好預防很重要，骨質(zhì)疏松的預防：獲得理想的骨峰值和減少骨量丟失，包括避免高危因素，并盡量加以矯正，適當運動，足量的鈣和維生素D，合理營養(yǎng)，防止跌倒。治療藥物包括抑制骨吸收藥物，例如：雌激素、降鈣素、孕激素、二磷酸鹽、維生素D；促進骨形成藥物：甲狀旁腺素等；骨礦化藥物：維生素D、鈣；改善骨質(zhì)量：降鈣素、維生素D、二磷酸鹽類藥物等。防治人群包括：骨質(zhì)疏松癥患者、骨質(zhì)疏松性骨折患者、骨質(zhì)疏松癥高危人群。骨質(zhì)疏松骨折治療包括：藥物治療，并發(fā)癥治療，骨折的非手術(shù)處理，以及手術(shù)治療。髖部骨折，即股骨頸骨折和粗隆間骨折，對于股骨頸骨折，根據(jù)病人的年齡、身體狀況、骨折類型，選擇復位內(nèi)固定，或者人工關(guān)節(jié)置換。對于股骨粗隆間骨折，主要選擇復位內(nèi)固定方式，少數(shù)患者可以根據(jù)具體情況選擇人工關(guān)節(jié)置換。髖部骨折選擇手術(shù)治療的好處是，避免老年人骨折后長期臥床，由于長期臥床容易發(fā)生各種并發(fā)癥，威脅生命，經(jīng)過手術(shù)，患者可以早起在床上活動，可以早期下地，早日恢復到骨折前的生活狀態(tài)。關(guān)于股骨頸骨折的內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)的選擇，患者年齡是影響治療選擇的重要因素之一。年輕的股骨頸骨折患者基礎(chǔ)疾病較輕微，骨質(zhì)良好，往往要求較好的功能恢復。目前臨床上對股骨頸骨折年輕患者仍主要選擇骨折復位內(nèi)固定治療，對老年股骨頸骨折患者則往往需要在復位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之間進行權(quán)衡。老年患者骨質(zhì)較差，研究發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者接受內(nèi)固定治療有一定并發(fā)癥發(fā)生率，例如不愈合率達到30％，有部分病例肢體短縮，而下肢短縮常伴隨有髖關(guān)節(jié)功能受損。而人工髖關(guān)節(jié)置換可以使病人早期下地行走，但也有一些相應的并發(fā)癥。但總體上，如果合理選擇手術(shù)方式，能夠獲得規(guī)范的手術(shù)治療，大多數(shù)股骨頸骨折患者可以獲得良好療效。對于股骨粗隆間骨折，主流的治療方法是復位內(nèi)固定，根據(jù)骨折類型合理選擇內(nèi)固定的類型，同時手術(shù)需要良好的復位，以及規(guī)范的內(nèi)固定置入。只有少數(shù)股骨粗隆間骨折的患者需要人工關(guān)節(jié)置換。無論是股骨頸骨折或者是股骨粗隆間骨折，這些患者多數(shù)是老年人，很多都伴有心血管疾病、肺部疾病，肝腎疾病、高血壓、糖尿病等各種各樣的疾病，因此，對于這些病人的治療并不僅僅是手術(shù)治療的問題，還包括了對這些疾病的治療，減低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險，常常需要內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、ICU等相關(guān)?？频呐浜?，才能獲得良好的手術(shù)安全性。