陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 西南醫(yī)院
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疾?。? 房顫
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華西房顫：華西醫(yī)院錢(qián)永軍團(tuán)隊(duì)提出針對(duì)心房顫動(dòng)合并功能性瓣膜反流的華西方案：以心房顫動(dòng)優(yōu)先治療策略。華西房顫錢(qián)永軍教授團(tuán)隊(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科錢(qián)永軍團(tuán)隊(duì)于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點(diǎn)擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動(dòng)（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關(guān)研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關(guān)系，并提出針對(duì)房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下，由腱索應(yīng)力增加（整體和/或局灶性左心室擴(kuò)張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關(guān)閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導(dǎo)致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復(fù)雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結(jié)果。我們團(tuán)隊(duì)在廣泛開(kāi)展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過(guò)程中，注意到有部分患者術(shù)前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復(fù)后有所降低，且該術(shù)式具有術(shù)后竇性心律恢復(fù)率高的優(yōu)勢(shì)。目前臨床上對(duì)于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術(shù)的方法進(jìn)行治療，而我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術(shù)可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，提高患者健康水平與生活質(zhì)量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，以術(shù)后反流程度變化為主要結(jié)局指標(biāo)，房顫復(fù)發(fā)率及心臟逆向重構(gòu)情況為次要結(jié)局指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構(gòu)，對(duì)房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當(dāng)一部分術(shù)后反流程度降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右心重構(gòu)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關(guān)注。進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時(shí)診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關(guān)（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能性二尖瓣反流越嚴(yán)重的患者術(shù)后反流程度越容易降低。由此我們推測(cè)，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結(jié)論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g(shù)干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關(guān)系，隨著對(duì)房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認(rèn)可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來(lái)可能改變對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)知及診療方案。專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)安琪教授：對(duì)房顫伴功能性瓣膜反流患者應(yīng)采取什么樣的治療策略是近年來(lái)得到較多關(guān)注的話(huà)題。該研究通過(guò)回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術(shù)對(duì)反流的干擾，提供了對(duì)于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以?xún)H通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術(shù)這一問(wèn)題提供了重要參考，并可能在未來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。該研究基于對(duì)與類(lèi)似研究結(jié)論差異的深入探索，在一定程度上對(duì)房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關(guān)聯(lián)這一目前仍存在爭(zhēng)議的問(wèn)題提供了新穎的解答，對(duì)進(jìn)一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復(fù)雜關(guān)系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科學(xué)科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)先心病學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗(yàn)。2001年后重點(diǎn)從事復(fù)雜先天性心臟病的外科臨床與基礎(chǔ)研究工作，曾經(jīng)多次在國(guó)外短期及中期進(jìn)修，先后獲得多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目。在國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊上先后發(fā)表80余篇學(xué)術(shù)論文，論文多次在國(guó)外學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時(shí)我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對(duì)我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒(méi)有顯著降低這一結(jié)論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關(guān)肺動(dòng)脈壓的內(nèi)容，對(duì)我們產(chǎn)生了極大的啟發(fā)。于是我們進(jìn)一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動(dòng)脈壓的降低”這一假說(shuō)，并由此進(jìn)行了更加深入的分析，為這一假說(shuō)尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進(jìn)行了相關(guān)投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時(shí)兩個(gè)月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設(shè)性的寶貴意見(jiàn)，使得我們能夠進(jìn)一步改進(jìn)稿件內(nèi)容，提高研究質(zhì)量。本研究的靈感源自于對(duì)臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過(guò)回顧性分析為臨床實(shí)踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術(shù)后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實(shí)踐意義的科學(xué)研究。本研究與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對(duì)該差異提出了合理的假說(shuō)，并進(jìn)行了驗(yàn)證，同時(shí)在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個(gè)原因。由于投稿的時(shí)效性，我們深知該研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部討論并提出了可行的改進(jìn)方案，例如對(duì)肺動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)的補(bǔ)錄與進(jìn)一步研究等。團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學(xué)、完善的證據(jù)支持，希望在未來(lái)能對(duì)此類(lèi)疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢(qián)永軍，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及德國(guó)斯圖加特心臟中心訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)Lillehei最高獎(jiǎng)菁英獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)厄爾·巴肯獎(jiǎng)第一名獲得者。四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專(zhuān)家；國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家。專(zhuān)注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項(xiàng)華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術(shù)新技術(shù)。主持科研項(xiàng)目14項(xiàng)，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權(quán)國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利12項(xiàng)?，F(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔(dān)任國(guó)內(nèi)外多本學(xué)術(shù)期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（八年制）專(zhuān)業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專(zhuān)利授權(quán)6項(xiàng)，實(shí)用新型專(zhuān)利3項(xiàng)，國(guó)際會(huì)議壁報(bào)展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院心臟外科2021級(jí)科學(xué)型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學(xué)。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國(guó)家級(jí)發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)，國(guó)際會(huì)議壁報(bào)展示1篇。
房顫科普：正確認(rèn)識(shí)房顫??房顫是最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，正常情況下心房以規(guī)律的60-100次/分鐘收縮泵血，而房顫發(fā)生時(shí)心房失去有效收縮能力，呈現(xiàn)快速（300-600次/分鐘）且無(wú)序的顫動(dòng)狀態(tài)。這種異常會(huì)導(dǎo)致心室泵血效率下降20%-30%，相當(dāng)于心臟每分鐘少泵出約1.5升血液。約90%的陣發(fā)性房顫與肺靜脈觸發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫多由心房擴(kuò)大、纖維化等結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)。典型癥狀包括：-?心悸（感覺(jué)心臟亂跳、胸悶）-?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）-?運(yùn)動(dòng)耐量下降-?夜間陣發(fā)性呼吸困難?但約30%患者為無(wú)癥狀房顫，這類(lèi)人群往往在體檢或發(fā)生腦卒中后才確診。更危險(xiǎn)的是，房顫患者每年中風(fēng)發(fā)生率高達(dá)4%-5%，是非房顫人群的5倍以上，且腦卒中致殘率提高2倍。哪些情況為房顫高發(fā)因素（高危人群）有研究表明以下人群風(fēng)險(xiǎn)顯著升高：年齡：每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)上升1倍（75歲以上人群患病率達(dá)10%）基礎(chǔ)疾?。?-高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)增加2倍?-糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)提高1.5倍?-冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)達(dá)非冠心病者的2.5倍其他因素：???肥胖（BMI>30使風(fēng)險(xiǎn)增3倍）???長(zhǎng)期酗酒（每日>3杯）???睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）防治體系：風(fēng)險(xiǎn)管控血壓控制：<140/90mmHg（理想值<130/80）-血糖管理：HbA1c<7%-體重管理：BMI控制在22以?xún)?nèi)-戒煙限酒：酒精攝入量≤1標(biāo)準(zhǔn)杯/天分層管理-?CHA?DS?-VASc評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）三組：根據(jù)栓塞危險(xiǎn)分層進(jìn)行規(guī)范抗凝精準(zhǔn)治療節(jié)律控制：藥物治療（胺碘酮、普羅帕酮）（有效率50%左右）導(dǎo)管消融（射頻消融）術(shù)（成功率達(dá)80%-90%，復(fù)發(fā)率<15%）心率控制：β受體阻滯劑（美托洛爾）?鈣通道阻滯劑（地爾硫?）左心耳封堵術(shù)：閉合血栓形成根源（降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%）?適應(yīng)癥：不能耐受長(zhǎng)期抗凝者常見(jiàn)誤區(qū)與真相房顫不僅是心臟問(wèn)題，更是全身健康的“警報(bào)器”。通過(guò)早篩查、規(guī)范治療和科學(xué)管理，80%的房顫相關(guān)卒中可被預(yù)防。若您或家人屬于高危人群，建議定期進(jìn)行心律篩查，守護(hù)心臟健康從每一次規(guī)律的心跳開(kāi)始。誤區(qū)1：“心跳快就是房顫”真相：竇性心動(dòng)過(guò)速、早搏等也可能引發(fā)心悸，需心電圖鑒別。誤區(qū)2：“沒(méi)有癥狀就不用治療”真相：無(wú)癥狀房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)與有癥狀者相同，更易被忽視。誤區(qū)3：“抗凝藥會(huì)導(dǎo)致大出血”真相：新型抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)可控，定期隨訪(fǎng)可將風(fēng)險(xiǎn)降至1%-2%。??