疼痛科

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的一種骨骼疾病，以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院疼痛科陳亞軍作為老年人常見疾病，其最嚴(yán)重的后果是發(fā)生脆性骨折，即日常生活中受到輕微的創(chuàng)傷即可導(dǎo)致的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折常見骨折部位為椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等部位。脆性骨折一旦發(fā)生將會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時骨質(zhì)疏松性骨折后其再骨折的概率會增加。下圖解釋了老年人駝背及身高變矮的原因。因此，骨質(zhì)疏松癥應(yīng)引起我們的重視！

帶狀皰疹是一種臨床很常見的急性炎癥性皮膚病，民間俗稱“纏腰龍”、 “蛇盤瘡”等。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，初次感染是通過呼吸道粘膜進入人體，在皮膚上出現(xiàn)水痘。臨床上多數(shù)人為隱性感染，不出現(xiàn)水痘，成為病毒攜帶者。由于此種病毒具有嗜神經(jīng)性，在穿過血液-神經(jīng)屏障后，可沿著外周神經(jīng)移動到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處。當(dāng)人體免疫功能低下時，如感冒、發(fā)熱、過度勞累以及惡性腫瘤時，病毒又被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死。同時，再次激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)纖維再移動到皮膚，發(fā)生皰疹。由于帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛和隨后出現(xiàn)的表皮成帶狀或者簇狀分布的皰疹，所以門診首診通常都是選擇皮膚科。經(jīng)過規(guī)范的應(yīng)用抗病毒藥物、抗炎和營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛和對癥治療；有的還可以聯(lián)合應(yīng)用中藥針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，多數(shù)患者隨著皰疹的消退痊愈，皰疹引起的疼痛也逐漸消失。但是總會有一些病例經(jīng)過治療后皰疹消退了，但是疼痛仍然存在甚至加重，給患者和醫(yī)生都造成了很大的困擾。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)定義為帶狀皰疹(HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。據(jù)報導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4‰-4.8‰，約有10%的患者會遺留有神經(jīng)痛。而以60歲以上的老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率為最高，可達50%-75%，且隨年齡增長帶狀皰疹轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈筮z神經(jīng)痛的幾率明顯增加。該病是醫(yī)學(xué)界的疼痛難題，是中老年人健康潛在的殺手。PHN的發(fā)生機制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機制可能涉及：外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、去傳入。PHN疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。疼痛特征為自發(fā)痛、痛覺超敏、感覺異常。30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛）、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。指南推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。疼痛科的特色治療技術(shù)包括：1、神經(jīng)介入技術(shù)①神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。②選擇性神經(jīng)毀損：用化學(xué)方法或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療。③鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。2、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)①脈沖射頻治療：脈沖射頻通過影響感覺神經(jīng)能量代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆地抑制C纖維興奮性傳入，從而抑制的受累神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)。脈沖射頻對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，更適合用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療。②神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激(SCS)，外周神經(jīng)刺激(PNS)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)等。為了有效防止帶狀皰疹演變成PHN，我們建議要做到以下兩點：1、帶狀皰疹的治療，一定要在抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)的同時早期充分鎮(zhèn)痛。因為早期鎮(zhèn)痛可以有效的打斷疼痛的惡性循環(huán)。不能等到已經(jīng)有明顯的神經(jīng)痛出現(xiàn)后，才考慮進行鎮(zhèn)痛治療，錯過了最佳的治療時機。2、皰疹消退后仍有劇烈的疼痛，包括自發(fā)痛和觸誘發(fā)痛，說明已經(jīng)演變成PHN這時必須盡快到疼痛?？七M行治療，除了藥物治療以外，還需要進行神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根射頻、硬膜外鎮(zhèn)痛乃至脊髓電刺激等治療方式。研究表明，出現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛6個月以后再進行鎮(zhèn)痛治療，多數(shù)效果不理想。

“醫(yī)生，我的疼痛是腫瘤導(dǎo)致的，可為什么我通過治療腫瘤卻緩解不了疼痛呢？”2017-12-22疼痛醫(yī)生謝廣倫河南省癌痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟 查完房，和往常一樣，下級醫(yī)生匆忙的處理著醫(yī)囑，而我，則根據(jù)查房的情況，讓病人和家屬到醫(yī)生辦公室，依次開始和他們的“話療”。--------腫瘤疼痛，每個人原發(fā)病不同，疼痛部位、性質(zhì)和程度都不一樣，治療非常個體化。因此，和病人溝通病情，討論治療方案，交代治療注意事項顯得特別重要。 這次“話療”的病人是一個中年男性患者，肺鱗癌術(shù)后兩年，現(xiàn)在伴有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，先后經(jīng)歷了十幾次的化療、原發(fā)部位和骨轉(zhuǎn)移部位的放療以及粒子植入手術(shù)，這次復(fù)查和上個月相比腫瘤也還算穩(wěn)定，但是疼痛卻仍然越來越重。主要表現(xiàn)為胸肋部疼痛劇烈，芬必得、西樂葆、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼......一年多來前前后后用了許多止痛藥，劑量也越來越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛藥的用量換算成口服嗎啡達到了近600mg，每天仍然是疼痛難忍，夜不能寐，翻身困難，痛的連飯都不想吃，也沒胃口。 其實病人家屬在兩月前已經(jīng)通過病友介紹找過我了。當(dāng)時病人剛做完化療以及放療，止痛藥用到口服嗎啡大約300mg仍然控制不佳。我建議使用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，在疼痛控制以后，保證生存質(zhì)量的同時，進行后續(xù)治療?？杉覍倩丶液筒∪松塘亢?，覺得還是控制腫瘤最重要。結(jié)果又繼續(xù)用了各種治療手段，花費了將近十萬塊錢后，病情雖然沒有進一步進展，可疼痛卻依然讓一家人苦不堪言。為了進一步止痛，才不得不來到我這里。目前病人和家屬對治療方案依然意見不一，家屬在初步同意我的治療方案的同時，還在向我咨詢PD-1的止痛效果。 我把病人和家屬召集到一起，和他們開始了“話療”。還好，病人非常了解自己的病情，是家里的頂梁柱，平時說一不二。這樣的病人溝通不容易，但一旦溝通好，病人的配合倒是會很不錯（為敘述方便，我用“王哥”代替病人名字）。我問他們：“你們都知道現(xiàn)在王哥的病情吧？”王哥和家屬都點點頭?！澳悄銈儸F(xiàn)在主要是什么想法？”王哥：“我知道我的病是治不好了，雖然說這次看起來穩(wěn)定，但說不定又像以前一樣很快又進展了。我也想的很開，看得很開，早晚就是個死，可兒子剛結(jié)婚不久，兒媳婦剛懷孕幾個月，只要讓我看到孫子出世，別讓我受罪就行。謝主任，說出來不怕你笑話，我要不是想看到孫子，我早自殺了。這疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”王哥愛人：“你也別想的那么悲觀，現(xiàn)在不是腫瘤沒再長大嗎？不是還有治療方法嗎？前兩天孩子不是說現(xiàn)在的新藥PD-1治療癌癥效果挺好的，雖然說還得好幾十萬，但咱們家條件還行，可以考慮讓孩子們買點來用用試試看。說不定到時候你還可以帶著孫子到處轉(zhuǎn)呢！”王哥兒子：“是的謝主任，別人都說你是止痛專家，我想你把我爸的疼痛止住了，我們再試一試別的治療方案，讓我爸早點好起來。我前兩天也咨詢過PD-1治療的專家了，有的專家說像我爸這樣如果疼痛控制不好，估計PD-1治療效果也不會太好。說起來也是挺奇怪的，謝主任你看，我們手術(shù)也做了，化療也做了，放療也做了，粒子也做了，前前后后花了幾十萬，現(xiàn)在病情還算穩(wěn)定，咋就控制不住這煩人的疼痛呢？”哎，又是這樣一個問題。有這樣想法的病人和家屬太多了！我問：“王哥我記得你說你的疼痛是從發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移就開始了，現(xiàn)在已經(jīng)有一年多了，對吧？” "是的，雖然手術(shù)后我胸部也疼了一段時間，但很快就過去了，我知道那是傷口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了個復(fù)查就發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移了?！薄澳氵€算很及時了，有的病人以為疼痛是手術(shù)切口損傷引起的，就一直拖，結(jié)果到最后全身都轉(zhuǎn)移了才發(fā)現(xiàn)。”我又問他們：“那你們知道腫瘤治療有有效率嗎？”王哥點點頭：“是的，每次化療的時候都和我們說過。當(dāng)時一線化療的時候說有效率還挺高的，能在50%以上，當(dāng)時前幾個療程確實挺有效的，腫瘤縮小了，疼痛也減輕了一些，可過了不久腫瘤又長大了，又開始了二線化療，當(dāng)時說有效率不到30%，上次三線化療的時候就和我們說可能有效率不到10%。不過我們運氣還算不錯，這次通過三線化療加粒子，腫瘤至少沒有再長大。就是疼痛卻越來越重了?！薄澳銈兿脒^為什么嗎？”他們都搖搖頭。“既然腫瘤治療有有效率，那么反過來想就會有無效率。比如，對你來說，放療和一線化療的有效率是50%左右，那么就是說無效率也將近50%，同樣，二線化療無效率在70%以上，而到了三線，無效率則有可能達到90%以上。也就是說，如果想單純通過化療或放療來控制疼痛，一開始就可能只有一半的成功率，而到后來就會越來越不好，最后的成功率可能連10%都不到。”“哎呦！這個問題還真沒想過，真是一語點醒夢中人?。　蓖醺缌ⅠR醒悟過來。“我一直在想著用治腫瘤的方法來治疼痛，想著腫瘤治好了疼痛自然就消失了，原來有效率這么低！”“可是謝主任，我們現(xiàn)在腫瘤暫時控制穩(wěn)定了，為啥疼痛還越來越重，止痛藥越吃越多還控制不住呢？”王哥兒子問道。“這就是另外一個問題了。”我回答，“有一種疼痛叫神經(jīng)病理性疼痛。你們簡單點理解也可以叫神經(jīng)痛，就是腫瘤把神經(jīng)破壞了，神經(jīng)不能正常傳導(dǎo)導(dǎo)致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因為腫瘤把肋骨吃了，然后肋間神經(jīng)也受到了破壞，產(chǎn)生了傳導(dǎo)異常。所以你看雖然你的腫瘤部位在背部這個地方，但是你的疼痛不只是背部，還向前胸部傳，而且有時候還一陣一陣的像過電一樣，就是腫瘤把肋間神經(jīng)吃了導(dǎo)致了神經(jīng)痛的緣故。這就像老鼠把電線啃了導(dǎo)致漏電是一個道理。雖然腫瘤穩(wěn)定甚至縮小，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻無法修復(fù)，或者在修復(fù)過程中產(chǎn)生了修復(fù)紊亂，引起神經(jīng)傳導(dǎo)紊亂，跟發(fā)瘋了一樣到處亂竄，時間越長，越難以控制。結(jié)果就導(dǎo)致了你現(xiàn)在這樣，腫瘤雖然穩(wěn)定，疼痛卻仍然加重?！蔽覍χ娔X上王哥的CT片子解釋道?！傲硗猓覀儸F(xiàn)在治療癌痛主要用的藥物就是阿片類藥物，這種藥物對于神經(jīng)病理性疼痛反應(yīng)不敏感，也即是說，一般的癌痛用10mg嗎啡就可以控制住，但是這種疼痛可能30甚至50mg的嗎啡才能夠控制。同時，阿片類藥物還有一個特點就是隨著用藥時間延長，治療效果會下降，用藥量也會越來越大，我們叫產(chǎn)生了耐受?！薄斑@個我知道，就是耐藥了，是吧？”王哥的愛人問道?！安煌耆粯?，不過你們可以這樣理解。”我繼續(xù)解釋道?！澳憧?，第一，單靠腫瘤治療來控制疼痛，治療有效率低；第二，你的疼痛成分里有神經(jīng)病理性疼痛，腫瘤即使控制了，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻不可能恢復(fù)如初；第三，神經(jīng)病理性疼痛本身對止痛藥反應(yīng)就不敏感；第四，你用藥的時間比較長，身體對阿片類藥物產(chǎn)生了耐受。這些原因都導(dǎo)致了你現(xiàn)在用了這么多止痛藥，止痛效果仍然不好?！薄澳窃趺崔k呢？是不是一點辦法都沒有了？”王哥著急的問道?！澳堑共皇?。你原來疼痛控制不好的原因是光關(guān)注治療腫瘤，沒關(guān)注治療疼痛，所以雖然也在用藥，但是止痛治療還是不夠?qū)I(yè)專注?！蔽一卮鸬?，“人們常說疼痛不是病，疼起來真要命，其實這句話只說對了一半。對于腫瘤病人來說，疼痛確實很要命，而且實際上也是一種疾病，只是這個疾病是和腫瘤一起互為依存，緊密聯(lián)系的。腫瘤會導(dǎo)致疼痛加重，疼痛反過來也會影響腫瘤治療的繼續(xù)進行。如果腫瘤病人伴有疼痛，一定要把它當(dāng)做兩種?。阂环N病是腫瘤，一種病是疼痛，兩種病要同時進行治療。你只要從心底里重視起來，把疼痛當(dāng)做一種疾病，積極配合我們進行治療就行了。只不過，你現(xiàn)在屬于難治性疼痛，對藥物反應(yīng)不夠敏感，可能需要采用一些微創(chuàng)治療手段來進行治療。放心，我們疼痛科采用的這些手段有效率很高，創(chuàng)傷也非常小，只要你積極配合治療，疼痛一定很快就會緩解的。”“謝主任，沒問題，我一定配合治療?！蓖醺邕B忙答應(yīng)道，“原來他們說你們疼痛科治療癌痛效果好，我還半信半疑的。因為這兩年我去了好多醫(yī)院好多科室，整個人已經(jīng)折磨的沒有多少信心了。不過今天聽你一說，我一下子明白了很多，也有了治療信心了。我以前光想著治腫瘤，這些東西真沒在意，早知道這些原因，我就早找你，估計會少受好多罪了！”我笑了笑：“經(jīng)常有人一開始光顧著治腫瘤，不關(guān)注治疼痛，結(jié)果腫瘤和疼痛都沒控制住，最后來找我的時候連側(cè)臥都側(cè)臥不了了，后續(xù)治療都沒法上了，我也就沒辦法了。不過你還好，你還不算太晚，還有很大的幾率來控制。我看了你的片子，根據(jù)你的情況，可以采取鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療，有80%以上的幾率能夠讓你疼痛得到控制，讓你晚上能睡個安穩(wěn)覺，翻身、活動不受太多影響?！薄笆菃幔磕翘昧?！謝主任，就按你說的辦吧。”王哥很干脆地拍板。這是半月前的事情了?！霸挴煛焙艹晒?，病人也很配合。在詳細(xì)向病人告知了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療的注意事項后，病人很快做了微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前每天600mg嗎啡控制不住的疼痛，術(shù)后每天從蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用5mg左右的嗎啡就得到了很好的控制。病人一掃之前的陰霾，每天能吃能睡能休息，已經(jīng)順利出院。祝愿他能開開心心地看到孫子的順利出生！