重癥醫(yī)學(xué)科

小兒腹股溝斜疝是因?yàn)橄忍旄鼓び腥睋p，內(nèi)環(huán)口閉合不全造成的。腸管或女童的卵巢經(jīng)未閉合的孔道進(jìn)入腹股溝甚至陰囊就形成了疝。 在腹腔鏡手術(shù)中，可以清楚的辨認(rèn)未閉合的內(nèi)環(huán)口，并能分辨精索血管及輸精管。手術(shù)中不會造成損傷。 用絲線縫合未閉合的內(nèi)環(huán)口，因操作完全在直視下進(jìn)行，不會有縫合不全也就減少了復(fù)發(fā)。而且能最大限度的保護(hù)輸精管和精索血管。這是腔鏡手術(shù)的第一個優(yōu)點(diǎn)。 大約有10%左右的患兒術(shù)前只表現(xiàn)為單側(cè)疝，傳統(tǒng)手術(shù)不可能發(fā)現(xiàn)對側(cè)的隱性疝，造成二次手術(shù)。腔鏡手術(shù)可以探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，避免再次手術(shù)。 手術(shù)后陰囊無紅腫，腹部傷口小，隱蔽性好。 腔鏡手術(shù)可以探查全腹腔及盆腔情況，術(shù)中可能發(fā)現(xiàn)其他需要解決的異常。 此例患兒手術(shù)前為女性，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)卵巢發(fā)育不良，類似男性睪丸，但無輸精管發(fā)育。同時該患兒沒有正常子宮發(fā)育。手術(shù)中取病理發(fā)現(xiàn)該患兒為男性。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式在不停更新，新手術(shù)方式為患兒帶來的是更小的損傷和更好的治療效果。

腹股溝疝是小兒最常見外科疾病之一，先天性腹膜鞘狀突未閉合是其發(fā)病解剖基礎(chǔ)，右側(cè)腹股溝疝多于左側(cè)。鞘狀突未閉合，但未表現(xiàn)臨床癥狀者稱隱性疝。 隨著年齡增長，10%～30%的隱性疝會出現(xiàn)臨床癥狀，稱異時疝。進(jìn)入疝囊的腹腔臟器最多見為小腸，盲腸和闌尾有時也可疝入；女孩則可有卵巢和輸卵管。若腹腔臟器疝入后不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)則形成嵌頓疝，若未能及時處理，可發(fā)生絞窄性腸梗阻造成嚴(yán)重后果。小兒腹股溝疝發(fā)病并非由于腹壁肌肉薄弱所致，因此，大多只需單純內(nèi)環(huán)結(jié)扎即達(dá)良好治療效果，不必再修補(bǔ)加強(qiáng)。經(jīng)腹股溝區(qū)解剖入路單純內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)是治療小兒腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 盡管開放手術(shù)技術(shù)成熟，但由于解剖腹股溝管、游離疝囊可能造成精索血管損傷、甚至睪丸萎縮，睪提肌攣縮還可誘發(fā)醫(yī)源性隱睪。此外，還不能評估對側(cè)內(nèi)環(huán)情況、避免異時疝的發(fā)生。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，作為微創(chuàng)技術(shù)主體的腹腔鏡手術(shù)得以快速發(fā)展。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不解剖輸精管和生殖血管而避免醫(yī)源性隱睪、縮短手術(shù)時間、疼痛輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及切口愈合美觀等優(yōu)點(diǎn)。并且能夠探查對側(cè)內(nèi)環(huán)情況，在不增加腹壁切口和手術(shù)器械的情況下同時處理兩側(cè)病變，避免異時疝再手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而深受患兒家長及臨床醫(yī)師的歡迎。 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，趨向于進(jìn)一步減少腹壁操作孔及器械的使用，在不損傷輸精管和生殖血管的前提下對內(nèi)環(huán)進(jìn)行完整無張力的結(jié)扎，同時避免結(jié)扎過多腹壁組織成為當(dāng)今腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝疝并降低復(fù)發(fā)率的重要原則。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒外科采用經(jīng)臍部單一部位戳孔，直視下縫合未閉合的內(nèi)環(huán)口，完全避免精索血管、輸精管的損傷，結(jié)扎位置準(zhǔn)確、無遺漏。對于巨大疝及青春期兒童疝采用臍內(nèi)側(cè)壁修補(bǔ)的方法減少復(fù)發(fā)。術(shù)后無明顯的體表傷口。 小兒腹股溝斜疝可通過臨床癥狀結(jié)合腹股溝區(qū)B超檢查確診，超過1歲、小于1歲反復(fù)發(fā)作或巨大疝患兒沒有自愈可能，所以小兒腹股溝斜疝沒有嚴(yán)格的手術(shù)年齡限制，及早手術(shù)可以減少并發(fā)癥。為保證手術(shù)效果，手術(shù)前一周寶媽可以給寶寶吃易消化飲食，避免大便干燥。術(shù)前、術(shù)后可以全程陪護(hù)患兒，減少手術(shù)及陌生環(huán)境對患兒的刺激。手術(shù)后清淡飲食，避免咳嗽，平臥5天，可以減少復(fù)發(fā)。經(jīng)臍部腹腔鏡手術(shù)不會引起手術(shù)后陰囊紅腫，沒有明顯的疼痛。鞘狀突未閉引起的其他疾病如鞘膜積液可以采用相同的手術(shù)方法，手術(shù)過程5-10分鐘。術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)效果安全、有效。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒外科重建于2018年5月，由原天津市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師王曉曄主持臨床工作。王曉曄主任具有20余年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在兒童醫(yī)院擔(dān)任科主任5年。年手術(shù)量在500例以上，擅長兒童先天性膽道疾病；急、慢性胰腺炎；各種腸道先天性畸形；腹膜內(nèi)、外腫瘤；肛門、直腸畸形；小兒婦科疾病；各種外科感染性疾病的微創(chuàng)治療。

小兒急性闌尾炎是兒童最常見的急腹癥，典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、發(fā)熱。占小兒急腹癥的15-20%，多見于學(xué)齡期兒童。早期闌尾炎包括單純性、化膿性等未穿孔或者沒有血液循環(huán)障礙的闌尾炎，多見于發(fā)病48小時以內(nèi)?；純喝頎顟B(tài)好，有中等或輕度發(fā)熱，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，腹部B超或CT可以發(fā)現(xiàn)感染的闌尾。因?yàn)殛@尾炎是常見病，多數(shù)家長發(fā)現(xiàn)孩子有“肚子疼”，食欲不振，活動減少等癥狀時能做出“闌尾發(fā)炎”的初步診斷。學(xué)齡期兒童的急性闌尾炎癥狀典型，孩子對癥狀描述清楚，醫(yī)生很容易做出診斷。嬰幼兒的闌尾炎發(fā)病急，以“肚子脹”“腹瀉”“發(fā)燒”為主要癥狀，容易誤診。一旦“小孩子”發(fā)生上訴癥狀應(yīng)該及時到醫(yī)院就診。 什么時候應(yīng)該切除闌尾是大多數(shù)家長最想了解的問題。從解剖圖上可以看出闌尾位于結(jié)腸起始端，像一段獨(dú)立的“小腸子”，目前沒有文獻(xiàn)證明闌尾具有實(shí)際功能，所以切除后不會對人體有不良影響。感染、化膿的闌尾不但在急性發(fā)病時給患兒帶來痛苦，經(jīng)過抗感染治療后好轉(zhuǎn)的闌尾因扭曲、變形，闌尾腔內(nèi)容物排出不暢，在患兒患上呼吸道感染或勞累、緊張時易反復(fù)，從而影響患兒正常的生活與學(xué)習(xí)。闌尾的解剖位置與女孩的卵巢相鄰，女孩患闌尾炎后會造成右側(cè)輸卵管粘連，有引起不孕不育的可能。雖然沒有文獻(xiàn)的支持，但是多中心的觀察證明80%以上的兒童急性闌尾炎不能通過抗感染治療緩解。一旦感染擴(kuò)散，早期闌尾炎會進(jìn)展為復(fù)雜性闌尾炎、彌漫性腹膜炎甚至引起全身炎癥反應(yīng)、敗血癥。 快速康復(fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長激素、微創(chuàng)手術(shù)等等?？刂茋中g(shù)期的病理生理學(xué)反應(yīng)，目的是促進(jìn)病人康復(fù)，而不僅僅是為了早期出院。它的意義不僅在于減少了治療費(fèi)用，更重要地是提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)。主要的目的是通過減少并發(fā)癥、提供更好地預(yù)后來改善外科手術(shù)治療。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒外科重建于2018年5月，主要為服務(wù)天津及周邊省市兒童、緩解兒外科救治壓力，提高治療水平。為此引進(jìn)全國兒外科領(lǐng)域多位專家，其中就包括原天津市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科主任王曉曄。王曉曄主任有20余年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及治療理念。擅長應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療兒外科多種疾病。在原單位工作時手術(shù)量達(dá)到500例/年。將快速康復(fù)理念融合與多種疾病的治療，不僅減輕患兒痛苦，更重要的是達(dá)到手術(shù)前、后機(jī)體生理功能波動小，術(shù)后無并發(fā)癥，體表無痕。 早期闌尾炎患兒術(shù)前6-8小時禁食，4-6小時禁水。在禁食水過程中輸液維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并給予青霉素類或頭孢二代抗生素治療，不選擇廣譜高效抗生素。做必要的血清學(xué)檢查，評估心肺功能。專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，嬰幼兒由家屬陪伴入手術(shù)室，避免過多的心理波動。在專業(yè)護(hù)士的陪伴下進(jìn)入手術(shù)間，全麻后經(jīng)臍部切口、右下腹或左下腹插入輔助鉗進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。用絲線結(jié)扎闌尾血管及闌尾根部將其切除。手術(shù)后6小時左右進(jìn)水，24小時后禁食流質(zhì)，不僅可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，維持腸道菌群穩(wěn)定，還可以減少輸液量，早期下床活動。3-5天即可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)前、手術(shù)后家屬可以陪伴患兒，減少疾病本身及手術(shù)打擊造成的心理波動，且有利于配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。 患兒出院后可以正常飲食，恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)。術(shù)后一月體表創(chuàng)口痊愈，基本不遺留瘢痕。 快速康復(fù)的理念可以應(yīng)用于大多數(shù)外科疾病，特別是對于小兒外科疾病更有優(yōu)勢。保證兒童圍手術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少心理波動，應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)方法減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，保證患兒盡早回歸學(xué)習(xí)及生活，“化疾病于無形”是每個醫(yī)生及家長想達(dá)到的共同目的。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒外科是綜合性兒童外科，可以應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療小兒十二指腸狹窄（閉鎖）、腸旋轉(zhuǎn)不良、美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、先天性巨結(jié)腸、先天性直腸肛門畸形等先天性腸道畸形；膽囊炎及膽囊結(jié)石、膽總管囊腫、急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等膽胰疾??；急慢性闌尾炎、消化道潰瘍穿孔等后天感染性疾??；隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等鞘狀突未閉性疾病；卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤、輸卵管囊腫、黃體破裂出血等小兒婦科疾病；以及大網(wǎng)膜囊腫、腸系膜淋巴管瘤、腹腔內(nèi)、腹膜后腫瘤等增生性疾病。 門診時間：周四、周五下午