感染科

肝硬化是多種肝臟損傷的終末期，并以肝纖維化為最初特征,由肝纖維化進(jìn)展到肝硬化可歷經(jīng)幾年至數(shù)十年不等。目前的研究已證實(shí)肝纖維化與一定程度的肝硬化都是可逆的，部分藥物可促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。在我國(guó)導(dǎo)致肝硬化最主要的原因是慢性肝炎，其中又以乙肝后肝硬化居多。目前該病最主要的藥物治療方法是抗病毒及抗纖維化，其中長(zhǎng)期的抗病毒治療已被公認(rèn)為治療慢性乙肝乃至乙肝后肝硬化的一項(xiàng)關(guān)鍵措施。 抗病毒治療 慢性乙肝不采取治療措施、或雖然已治療但治療不規(guī)范都可能加劇病毒對(duì)肝臟的損傷，從而導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)程的加速，最終進(jìn)展為肝硬化，因此抗病毒療法在慢性肝病治療中的地位近年來已逐步引起醫(yī)療界的重視，我國(guó)的《慢性乙肝防治指南》中明確指出：抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)，其通過有效抑制肝炎病毒復(fù)制，減輕肝臟持續(xù)損傷，從而促進(jìn)肝組織的修復(fù)，延緩肝硬化的進(jìn)程。1、HBV DNA陽(yáng)性的乙肝后肝硬化均須抗病毒治療 HBV DNA是確切的病毒復(fù)制指標(biāo)，最新的《美國(guó)乙肝治療指南》（2007年）指出：無論是代償期還是失代償期的HBV肝硬化患者，只要體內(nèi)HBV DNA可測(cè)，均需要考慮進(jìn)行抗病毒治療。國(guó)外有學(xué)者甚至主張對(duì)于失代償期的HBV肝硬化患者，無論HBV DNA陽(yáng)性或陰性，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，從而獲得持續(xù)病毒抑制，減輕肝臟壞死炎癥。2、 抗病毒藥物的選擇 目前的抗病毒藥物可分為兩大類：一類是干擾素，包括干擾素α（IFNα）（普通干擾素）、聚乙二醇化干擾素α-2a（長(zhǎng)效干擾素）；另一類是核苷類似物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。 代償期HBV肝硬化可選擇干擾素或核苷類似物 2.1.1 干擾素 干擾素兼有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，可使一定比例的患者獲得持續(xù)抑制病毒復(fù)制甚至病毒清除（HBsAg陰性）, 可以顯著降低HBV相關(guān)肝硬化患者肝細(xì)胞癌的發(fā)生率, 有研究顯示：同樣干擾素治療1年，肝硬化患者的HBeAg清除率要顯著高于非肝硬化患者，分別為59%與24%。因此有學(xué)者認(rèn)為若無禁忌證且排除肝炎急性發(fā)作，IFNα可作為HBV DNA陽(yáng)性的肝硬化良好代償期患者的一線抗病毒藥物。劑量及療程：普通干擾素，500WIU 皮下注射，隔日一次；聚乙二醇化干擾素(α-2a)，180μg，皮下注射，每周一次。療程1年。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，如果出現(xiàn)明顯干擾素應(yīng)用禁忌癥情況，應(yīng)及早停藥。 2.1.2 核苷類似物 該類藥具有很強(qiáng)的抑制HBV作用，并可明顯改善肝功能和肝組織炎癥、壞死和纖維化病變。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定均可使用。目前有試驗(yàn)顯示：肝硬化代償期患者持續(xù)口服拉米夫定能減少肝臟失代償和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生的危險(xiǎn)性，但使用該藥發(fā)生耐藥的比例比較高，而阿德福韋酯和恩替卡韋耐藥發(fā)生率低，因而更適宜于長(zhǎng)期口服。2.2 失代償期HBV肝硬化只可選擇核苷類似物處于肝硬化早期的患者進(jìn)行抗病毒治療的效果較好，而處于失代償期的肝硬化患者進(jìn)行抗病毒治療的效果較差。若應(yīng)用核苷類抗病毒藥物進(jìn)行治療，則必須征得病人的同意，并應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行。病人自己不可以擅自用藥，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)病毒變異或隨意停藥可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果。 肝硬化患者在進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，原來使用的其他綜合療法也不可偏廢，特別是失代償性肝硬化患者，經(jīng)常采取的補(bǔ)充血漿和白蛋白等治療措施也不可忽視；有感染跡象的肝硬化患者要加用抗生素，以減少內(nèi)毒素血癥對(duì)肝臟的影響。 乙肝肝硬化患者在進(jìn)行抗病毒治療時(shí)一定要堅(jiān)持到底，不要輕易停藥，而且，至少每治療3個(gè)月就要進(jìn)行一次檢測(cè)，尤其是病情嚴(yán)重易引起腎臟損害的患者更要加強(qiáng)對(duì)治療情況的監(jiān)測(cè)，只有這樣，才可能獲得理想的治療效果。 大量的臨床研究證實(shí)：即使低劑量的干擾素也可導(dǎo)致一部分患者肝炎發(fā)作或嚴(yán)重細(xì)菌感染等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，出于選擇治療的安全性考慮，干擾素絕對(duì)禁用于失代償期的HBV肝硬化患者，此時(shí)核苷類似物是該類患者的一線抗病毒治療藥物。據(jù)亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）2008年《慢性乙肝管理指南》及2007年《美國(guó)乙肝治療指南》：對(duì)于肝功能失代償或即將發(fā)生失代償?shù)幕颊撸追蚨?、替比夫定、恩替卡韋和阿德福韋酯均可用于初始治療，《美國(guó)乙肝治療指南》特別指出：拉米夫定和替比夫定由于耐藥率高，并不推薦為優(yōu)先選擇的藥物，對(duì)于失代償期的HBV肝硬化患者應(yīng)該接受肝移植，并采用抗病毒進(jìn)行協(xié)調(diào)治療，具體用藥可以選擇拉米夫定（或替比夫定）聯(lián)合阿德福韋酯，也可單用恩替卡韋。由于這類患者需要長(zhǎng)期抗病毒治療，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)耐藥相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)采取措施。 綜之，抗病毒治療是乙肝后肝硬化最重要的治療方法，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界共識(shí)的觀點(diǎn)是只要HBV DNA在可測(cè)水平，均應(yīng)該考慮進(jìn)行抗病毒治療。核苷類似物適用于所有需要進(jìn)行抗病毒治療的HBV肝硬化患者（包括代償期和失代償期），其中拉米夫定和替比夫定耐藥率高，不推薦為優(yōu)先選擇的藥物。干擾素只能用于代償期HBV肝硬化的治療。無論使用何種抗病毒藥物，都應(yīng)規(guī)律用藥，并密切監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制指標(biāo)及肝功能情況，以便能根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。阿

初期可有輕度上感癥狀。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5天左右由紅變暗，然后消退;皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水泡及皮疹通常會(huì)在一周內(nèi)消退。