超聲科

胎兒膽囊未顯示怎么辦?近幾年，經(jīng)常有孕婦來我的診室會診，原因是膽囊未顯示，孕婦很焦慮，因?yàn)?擔(dān)心會不會有膽道閉鎖。那么今天我就和大家談?wù)勀懩椅达@示該怎么辦?1.中孕期首次發(fā)現(xiàn)膽囊未顯示（1）產(chǎn)前診斷中心會診中孕期首次發(fā)現(xiàn)膽囊未顯示建議到當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)前診斷中心會診，進(jìn)行4級超聲檢 查。有些膽囊小或者位置有些變異，容易誤診為未顯示，再有對于醫(yī)生而言，診 斷膽囊未顯示一定要在膽囊位于圖像近場，位于遠(yuǎn)場時有些會因?yàn)轶w位原因影響 診斷。我們體會過一些膽囊稍小的患者，在遠(yuǎn)場時根本看不到膽囊，而胎兒體位 轉(zhuǎn)過之后，可以清楚看到膽囊。再有膽囊未顯示容易合并其它結(jié)構(gòu)畸形(約20%)， 因此需要專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生對其它系統(tǒng)畸形進(jìn)行進(jìn)一步排查，例如我們見過單純膽囊 未顯示合并肛門括約肌未顯示的胎兒，生后孩子膽囊缺如，高位肛門閉鎖，如果 不是產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)生是很難做出肛門閉鎖的診斷的，因此對于膽囊未顯示患兒建 議產(chǎn)前診斷中心會診明確膽囊是否真的未顯示以及是否合并其它系統(tǒng)畸形。（2）明確膽囊未顯示且不合并其它結(jié)構(gòu)畸形者，建議2-3周后復(fù)查胎兒超聲。大多數(shù)中孕期膽囊未顯示患兒(約70%)在后期檢查中可觀察到膽囊。因此一次 檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊且不合并其它結(jié)構(gòu)畸形的孕婦不要過于緊張，按期復(fù)查即可。（3）胎兒染色體檢查膽囊未顯示患兒如合并其它結(jié)構(gòu)畸形，文獻(xiàn)報道約20%合并染色體異常，這部分 患者建議染色體檢查。而超聲檢測不合并其它結(jié)構(gòu)畸形的胎兒，染色體異常概率 不足2%，但也高于正常人群中染色體異常概率。因此，復(fù)查后仍提示膽囊未顯示 患者，可考慮行胎兒染色體檢查。（4）整個孕期經(jīng)過專業(yè)產(chǎn)科超聲醫(yī)生檢測均提示膽囊未顯示患兒，建議生后復(fù)查新生兒肝膽脾超聲和肝功能檢查，因?yàn)槟懙篱]鎖患兒需要得到及時的診治。整個孕期膽囊未顯示這部分患兒在我們經(jīng)驗(yàn)中，有一部分患兒膽囊缺如，一部分患兒膽囊小，另有一部分患 兒膽道閉鎖。膽囊缺如與膽囊小這部分患兒預(yù)后很好。文獻(xiàn)報道膽囊未顯示合并 膽道閉鎖概率為4.8%，而我們隨訪的300余例中孕期膽囊未顯示患兒中，膽道閉鎖概率不足2%。因此，膽囊未顯示患兒中，膽道閉鎖的概率是比較低的，孕婦不要過度緊張與焦慮，按期檢查即可。2.晚孕期發(fā)現(xiàn)的膽囊未顯示（1）中孕期明確看到膽囊膽囊在妊娠晚期常常收縮，造成膽囊未顯示，另有一部分患者膽囊內(nèi)充滿沉積物， 不仔細(xì)辨認(rèn)或者機(jī)器分辨率不足就會誤以為膽囊未顯示。因此中孕期看到膽囊的 這部分孕婦不必緊張，這種孩子大多是正常的。（2）中孕期不確定是否看到膽囊因?yàn)槟懩业臋z查不在胎兒系統(tǒng)超聲檢查的指南范疇，因此并不是所有的醫(yī)生都會 去看膽囊，所以有些孕婦反應(yīng)，中孕檢查醫(yī)生什么也沒說，報告也沒提膽囊的問 題，晚孕期報告提示膽囊未顯示，一下子很緊張。其實(shí)，近來越來越多醫(yī)生開始 關(guān)注膽囊的異常，因此很多醫(yī)生中孕期都會去觀察膽囊，但是我們的超聲報告模 版并沒有對膽囊進(jìn)行描述，在正常情況下，大多數(shù)醫(yī)生不會在報告寫上膽囊顯示， 而并不是沒看，如果發(fā)現(xiàn)異常才會對膽囊進(jìn)行描述，所以這部分孕婦也是正常的可能性大一些。但是也不排除有些醫(yī)生中孕期確實(shí)沒有看，因?yàn)楫吘共皇且蟊仨毧吹捻?xiàng)目，所以這部分孕婦可以2周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)膽囊最好，可以安心，如果依然沒有，那也沒有什么特別好的辦法，但是這個時候產(chǎn)前能做的很有限，畢竟閉鎖還是小概率事件，還是應(yīng)該放平心態(tài)，避免焦慮。 本文章主要依據(jù)我們對300多例中孕期膽囊未顯示胎兒的隨訪結(jié)果以及美國婦產(chǎn)超聲雜志2019年5月發(fā)表的文獻(xiàn)，基于系統(tǒng)回顧的280例中孕期膽囊未顯示胎兒的預(yù)后而歸納總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)。(Outcome of non-visualization of fetal gallbladder on second-trimester ultrasound: cohort study and systematic review of literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54(5): 582-8.)希望能對這部分孕婦提供幫助，也歡迎更多的超聲醫(yī)生和孕婦與我交流。 近年來我們在膽道閉鎖的產(chǎn)前診斷中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，并且對一些胎兒產(chǎn)前作出了高度疑似膽道閉鎖的診斷，這部分胎兒生后證實(shí)為膽道閉鎖，而這部分胎兒大多數(shù)膽囊在產(chǎn)前是可以顯示的，只是膽囊的形態(tài)存在異常，也就是說單純膽囊未顯示胎兒生后膽道閉鎖的概率是比較低的。相信通過產(chǎn)科超聲醫(yī)生和孕婦們的共同努力，越來越多的膽道閉鎖可以在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，讓真正膽道閉鎖高風(fēng)險的胎兒在生后得到及時有效的診斷，而那些非膽道閉鎖的疑似病例也可以在產(chǎn)前得到排除， 可以消除孕婦的焦慮以及避免一些不必要的引產(chǎn)(我們隨訪過程中遇到過幾例僅因?yàn)橹性衅谀懩椅达@示而引產(chǎn)的胎兒，真的很痛心)。

每天的產(chǎn)前會診病例總會有孕婦來監(jiān)測評估胎兒側(cè)腦室的，省內(nèi)省外哪里都有。很多孕婦的主訴是外院超聲檢查，胎兒側(cè)腦室寬0.7-0.9cm不等，甚至還有些是0.5-0.6cm。孕婦經(jīng)常焦慮地問我，“醫(yī)生，我寶寶腦袋里的水吸收了嗎？”每每遇到這種問題，我都有些無奈，“這是正常的腦脊液啊，為什么要吸收，都吸收了就有問題了呀！”孕婦聽了，似乎松了口氣，居然是這樣？然后依然一臉迷惑，“真的是這樣嗎？那醫(yī)生側(cè)腦室究竟多寬算寬呢？”我會告訴她小于1.0cm都是在正常范圍的。那么又一個問題來了，就是徘徊在1.0cm左右的側(cè)腦室增寬，是最令孕婦及家人焦慮與困擾的。常常有孕婦每隔一到兩周來超聲會診側(cè)腦室寬度，在一家醫(yī)院甚至不同的醫(yī)院反復(fù)比較側(cè)腦室的測量值，不到1mm的差異也會牽動他們敏感的情緒。這樣類似的問題幾乎我和我的同事們每天都會遇到，甚至一天內(nèi)都不只一次地遇到。那么今天我想談?wù)勥@個困擾很多孕婦的問題，以供醫(yī)師和孕婦們參考。1.什么是側(cè)腦室？側(cè)腦室是我們顱內(nèi)正常的腔室結(jié)構(gòu)，分為左側(cè)腦室和右側(cè)腦室。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢是腦脊液的發(fā)源地，腦脊液包圍并支持著整個腦和脊髓，是人體的重要體液之一。腦脊液順著側(cè)腦室下方的室間孔流進(jìn)第三腦室，再經(jīng)過中腦水管流進(jìn)第四腦室，此后分別流向蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管包繞腦和脊髓。因此正常側(cè)腦室內(nèi)因?yàn)槟X脊液和脈絡(luò)叢的支撐存在一定的寬度，而當(dāng)腦脊液運(yùn)輸過程中下游某個部位的堵塞，將會導(dǎo)致側(cè)腦室的病理性擴(kuò)張。在妊娠中晚期，側(cè)腦室寬度一般在6～8mm左右。胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張發(fā)生在約1～2‰的妊娠當(dāng)中。側(cè)腦室擴(kuò)張定義為側(cè)腦室寬度大于10毫米。當(dāng)側(cè)腦室寬度<15毫米時，定義為輕度腦室擴(kuò)張；側(cè)腦室寬度>15毫米時，定義為腦積水或重度腦室擴(kuò)張。2.什么原因?qū)е聜?cè)腦室擴(kuò)張？側(cè)腦室擴(kuò)張的原因有很多，可以是單純的腦室擴(kuò)張，也可以為病理性擴(kuò)張。①輕度孤立性腦室擴(kuò)張：如果排除染色體異常和其它結(jié)構(gòu)畸形，90%為正常胎兒。②腦實(shí)質(zhì)的發(fā)育不良：如腦室旁白質(zhì)軟化、腦皮質(zhì)發(fā)育異常、弓形蟲感染、巨細(xì)胞病毒感染等可引起腦實(shí)質(zhì)發(fā)育不良或腦萎縮而導(dǎo)致腦室擴(kuò)張。③腦脊液循環(huán)受阻：如中腦導(dǎo)水管狹窄、Chiaris畸形、顱內(nèi)出血等。④腦脊液產(chǎn)生過多：如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤可引起腦脊液產(chǎn)生過多，但發(fā)生率很低，有時可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫，常易合并其他顱內(nèi)外畸形。⑤與其他畸形相關(guān)：如胼胝體發(fā)育不良、脊柱裂等。孤立的側(cè)腦室擴(kuò)張染色體異常風(fēng)險增高，所以一旦發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬，常規(guī)建議進(jìn)行胎兒染色體檢查。3.發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)趺崔k？①首先保證測量的準(zhǔn)確性。如果懷疑側(cè)腦室擴(kuò)張，必須保證是在標(biāo)準(zhǔn)切面獲得的測量值，并且盡量在遠(yuǎn)場測量，近場測量的數(shù)值往往偏大。個人建議1cm以內(nèi)的側(cè)腦室寬度，且沒有發(fā)現(xiàn)其它異常的胎兒，盡量不要體現(xiàn)報告上，會增加患者的焦慮。那么有些醫(yī)院的胎兒側(cè)腦室測量值無論是否正常都是在常規(guī)報告中體現(xiàn)的，那么孕婦沒有必要反復(fù)糾結(jié)定期來測量這個側(cè)腦室寬度，按照正常要求孕期行超聲檢查即可。②確定側(cè)腦室存在擴(kuò)張，需進(jìn)行產(chǎn)前診斷超聲檢查（四級），醫(yī)生需要對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行全面細(xì)致地掃查，排除超聲可以發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常（如胼胝體發(fā)育不良等），并對胎兒其它結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面掃查，排除超聲可以發(fā)現(xiàn)的其它系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形。③建議胎兒羊水穿刺進(jìn)行染色體檢查。④必要時可行胎兒核磁共振MRI檢查，MRI在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方面具有優(yōu)勢，不受孕婦體型、羊水量及骨骼等因素的影響，能夠清晰顯示胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于評估胎兒顱腦情況。⑤對于未發(fā)現(xiàn)其它異常繼續(xù)妊娠的胎兒，需密切隨訪胎兒側(cè)腦室變化，并仔細(xì)觀察顱內(nèi)外其它異常。4.側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒預(yù)后怎么樣？①輕度單純側(cè)腦室擴(kuò)張：復(fù)查過程中有自行恢復(fù)的可能，隨著胎兒孕周的增大側(cè)腦室減小或者變化不大，預(yù)后較好。②合并其它染色體異常或結(jié)構(gòu)畸形的輕度腦室擴(kuò)張?zhí)海侯A(yù)后決定于染色體異常和其它結(jié)構(gòu)畸形的嚴(yán)重程度。約有20%的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)河捎诤喜⑷旧w異常和其它結(jié)構(gòu)畸形而出現(xiàn)智力或發(fā)育障礙。③重度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)海汉喜⑵渌惓＜叭旧w異常的風(fēng)險顯著增高，并且重度側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)斐商耗X實(shí)質(zhì)受壓，文獻(xiàn)報道僅有5%～8%的重度側(cè)腦室擴(kuò)張病例能夠存活并且具備正常的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 超聲科 陳驪珠

胎兒肝門部液性區(qū)一定是膽總管囊腫嗎 在門診經(jīng)常會遇到因?yàn)樘焊伍T部液性區(qū)來會診的孕婦，以前我們遇到這種胎兒，觀察到囊腫與肝內(nèi)膽管及膽囊相通，便會做出膽總管囊腫的診斷。即便現(xiàn)在也有很多因?yàn)橐伤颇懣偣苣夷[來會診的胎兒。關(guān)于肝門部液性區(qū)的患兒預(yù)后請點(diǎn)擊上方鏈接，進(jìn)入我們會診中心公眾號閱讀，謝謝！