感染內(nèi)科

HBV經(jīng)母嬰傳播、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。兒童期感染主要以母嬰傳播為主，成人主要通過血液和性接觸傳播。因此，日常生活中有可能導(dǎo)致感染乙肝的途徑有針刺傷、修腳、紋身、扎耳洞、共同剃須刀、共用牙具、不潔口腔治療等。

答案是：有我們一般說的單純性多發(fā)肝囊腫發(fā)病率較高高，患者沒有家族史，男女發(fā)病率相近，一般不伴有多囊腎。大多數(shù)患者終生都可能沒有任何臨床癥狀，也無需治療，僅需定期隨訪監(jiān)測囊腫變化情況。我們重點(diǎn)說一下多囊肝。多囊肝（polycysticliverdisease，PLD）與單純性肝多發(fā)囊腫不同。多囊肝雖然是良性疾病，但是讓醫(yī)生非常頭疼，因?yàn)樗哪夷[是在進(jìn)行性增多增大的。多囊肝是一種罕見的遺傳性疾病，多見于女性，一般肝囊腫數(shù)量大于20個(gè)?；颊呖梢员憩F(xiàn)為孤立性多囊肝，即患者只有肝臟是多發(fā)囊腫；另一種情況是合并多囊腎，即患者同時(shí)有腎多發(fā)囊腫，這種情況還可以分為常染色體顯性多囊腎和常染色體隱性多囊腎兩種，后一種類型比較少見，多見于兒童。盡管PLD可由多種不同的基因突變所導(dǎo)致，但是表型十分一致，臨床表現(xiàn)為膽管細(xì)胞來源、充滿囊液的肝囊腫的進(jìn)行性發(fā)展。而多囊肝（PLD）以前也被認(rèn)為是ADPKD的一種，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)PLD與ADPKD是不同的疾?。篜LD可以不合并多囊腎，而且致病基因不同（雖然二者都是常染色體顯性遺傳），目前已有多個(gè)基因位點(diǎn)被證實(shí)：PRKCSH（約占ADPLD病例的20%）和SEC63（約占ADPLD病例的15%）等，它們編碼的是hepatocystin蛋白。大多數(shù)PLD患者無癥狀，但隨著囊腫數(shù)量及體積的不斷增大，可造成以下危害：①壓迫周圍器官從而導(dǎo)致腹脹、喘憋、腹痛等癥狀。②囊腫長期持續(xù)壓迫肝組織，可造成肝硬化和門靜脈高壓癥，甚至肝功能衰竭（文中開頭提到的那位女士就是這樣的發(fā)展病程）。③囊腫繼發(fā)破裂、感染、出血等。④因多囊肝的患者多合并多囊腎，因此PLD患者可同時(shí)伴有腎功能損害。

小黃體檢的時(shí)候被告知可能肝上有問題，讓他到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查。小黃自訴沒有任何不適癥狀，其他各項(xiàng)檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)都是正常的。醫(yī)生為小黃進(jìn)一步做了上腹部增強(qiáng)CT，有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)生報(bào)告了：肝內(nèi)膽管多發(fā)擴(kuò)張，Caroli病可能。醫(yī)生為小黃進(jìn)一步完善基因檢測，結(jié)果顯示：患者攜帶PKHD1基因上2個(gè)雜合突變，均為致病突變，考慮是多囊腎4型伴有或不伴有多囊肝，這是一種罕見的常染色體隱性遺傳病。小黃明明發(fā)現(xiàn)了肝臟膽管方面的問題，為什么做出來的基因卻是多囊腎呢？這之間有什么關(guān)系嗎？其實(shí)，“常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）”“Caroli病”“Caroli綜合征”“先天性肝纖維化（CHF）”這一系列疾病是有密切關(guān)聯(lián)的，它們之間可能會互相重疊，而且它們的根本病因大多是PKHD1基因突變導(dǎo)致胚胎時(shí)期的膽管板發(fā)育畸形。最新研究發(fā)現(xiàn)，除了這個(gè)基因，現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)還有少部分其他基因位點(diǎn)突變。PKHD1基因編碼fibroystin，這個(gè)蛋白的功能異常將導(dǎo)致纖毛信號異常，而這個(gè)信號是腎和膽管上皮細(xì)胞的分化和增殖的基礎(chǔ)。膽管板是膽道系統(tǒng)的來源，這就導(dǎo)致胚胎膽管過多和門靜脈分支發(fā)育異常。而這種畸形在不同的胎兒發(fā)育階段導(dǎo)致的后果也不一樣?！俺Ｈ旧w隱性遺傳多囊腎（ARPKD）”與PKHD1基因有關(guān)，表現(xiàn)為圍生期出現(xiàn)雙側(cè)腎臟增大和嚴(yán)重腎衰竭，也叫“嬰兒型多囊腎”。雖然不是所有PKHD1基因突變都會導(dǎo)致這一嚴(yán)重后果，但這些患者大多數(shù)會進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），但是年齡不固定。本例患者目前腎功能正常，但需要定期監(jiān)測?！跋忍煨愿卫w維化（CHF）”是典型的與PKHD1基因突變有關(guān)的疾病。CHF患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變（可表現(xiàn)為肝臟、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等異常），與肝臟相關(guān)的表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎表現(xiàn)及嘔血、黑便、脾大、脾亢等門靜脈高壓表現(xiàn)。因此根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CHF可分為門靜脈高壓型（最常見）、膽管炎型、混合型（兼具門靜脈高壓及膽管炎型表現(xiàn)）及隱匿型?！癈aroli病”和“Caroli綜合征”也是與PKHD1基因突變有關(guān)的疾病，有人認(rèn)為它是常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）的一種，但可能不伴隨腎臟的損害?！癈aroli綜合征”是指有“Caroli病”同時(shí)伴有“先天性肝纖維化（CHF）?！边@部分病人可能會出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)熱、腹痛、膽道梗阻和復(fù)發(fā)性膽管炎的表現(xiàn)，同時(shí)膽管上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。一般認(rèn)為晚期的膽管板成熟異常是先天性肝纖維化（CHF）的發(fā)病機(jī)制之一，而中期的膽管板成熟異常更多導(dǎo)致先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli病）的發(fā)生，兩種發(fā)育異常同時(shí)存在時(shí)可共同表現(xiàn)為Caroli綜合征，但往往Caroli病的臨床表現(xiàn)更為突出，以至于共存的CHF易被忽視。因此，所有疑似Caroli病的患者均需行肝臟組織病理活檢，以確認(rèn)是否存在CHF。綜上，（1）基本上所有的ARPKD病例都不同程度地伴隨CHF（2）許多ARPKD病例與Caroli疾病有關(guān)，但Caroli可不伴隨ARPKD。（本例的小黃目前不伴隨腎臟改變，也希望他未來不會進(jìn)展為腎?。?）CHF經(jīng)常伴隨Caroli疾病，即Caroli綜合征。（遺憾的是，由于小黃的膽管擴(kuò)張比較嚴(yán)重，安全起見未行肝穿刺活檢。）參考文獻(xiàn)：張一博,李新華.先天性肝纖維化現(xiàn)狀和研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2024,41(4):245-248.《肝臟病理學(xué)Liverpathology》