消化內科

消化性潰瘍發(fā)病的九大因素 王伯軍 消化界 5天前 消化性潰瘍包括：胃潰瘍、十二指腸潰瘍。哪些因素可導致消化性潰瘍呢？ 消化性潰瘍包括：胃潰瘍、十二指腸潰瘍。目前公認是由于致潰瘍的攻擊因子與黏膜保護因子失去平衡，攻擊因子過強或保護因子減弱而形成消化性潰瘍。 但兩者的發(fā)病機制又有所不同，一般認為胃潰瘍發(fā)病主要由于保護因子的削弱，而十二指腸潰瘍則主要是攻擊因子特別是胃酸的分泌增強所致。 攻擊因子 胃酸、胃蛋白酶、膽汁、幽門螺桿菌、胃動力學異常、非甾體類抗炎藥、吸煙、應激及其他。 保護因子 胃黏液、黏膜屏障、黏膜血流、細胞更新、胃黏膜中的前列腺素、表皮生長因子、腦腸肽與神經(jīng)胺類物質、十二指腸制動。 引起消化性潰瘍的原因有以下幾方面： 01 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌可侵襲胃黏膜，使胃酸滲透并破壞組織，是潰瘍發(fā)生和復發(fā)的主要原因。 02 地理環(huán)境和氣候季節(jié)的變化 本病的發(fā)病率具有顯著的地理環(huán)境差異，如在美、英等國，十二指腸球部潰瘍比胃潰瘍多見，而在日本則相反，胃潰瘍的發(fā)生率比十二指腸球部潰瘍的發(fā)生率高。氣候季節(jié)的變化也與胃潰瘍的發(fā)病明顯相關，它好發(fā)于秋末春初。 03 飲食 某些食物對胃黏膜可產(chǎn)生物理的或化學性的損害。酒精在本病病因上有無作用至今尚無定論，但多數(shù)人認為酒癖者易患本病。此外，營養(yǎng)不良、暴飲、暴食都可誘發(fā)胃潰瘍病。 04 膽汁反流 胃動力學異常、胃手術后、膽囊疾?。懩仪谐蟆⒍喟l(fā)性膽囊結石、慢性膽囊炎膽囊萎縮）、幽門螺桿菌感染等等可導致十二指腸內的膽汁反流入胃內。 膽汁的主要成份膽汁酸，對胃黏膜屏障具有明顯的破壞作用。在胃內酸性環(huán)境下膽汁酸對胃黏膜的侵襲力增強，其與消化酶等共同作用可導致黏膜細胞和組織結構的改變，同時削弱胃黏膜的多種保護機制，并促進其他損傷因子如胃酸和幽門螺桿菌的作用引起潰瘍。 05 情緒 持續(xù)強烈的精神緊張和憂慮、沮喪等情緒，長期過度的腦力勞動，缺乏應有的調節(jié)與休息，對胃潰瘍的發(fā)病和病情加重有一定影響。 06 吸煙 吸煙作為胃潰瘍形成的一個條件，并可加重已有潰瘍。 07 藥物 一些藥物如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、糖皮質激素已被列為致潰瘍的物質。高劑量或長期服用某些非甾體抗炎藥（NSAID），如布洛芬、萘普生和阿司匹林可以引起消化性潰瘍并并發(fā)出血。除了藥物對胃黏膜的直接作用外，由于這類藥物抑制了體內環(huán)氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對胃、十二指腸黏膜的保護作用。非甾體抗炎藥還可以降低血液的凝血能力，使?jié)兏菀壮鲅? 08 遺傳 在胃潰瘍中，尤其是男性的親屬中，其發(fā)病率高于一般人，有時可見到一些家族中的幾代人都有消化性潰瘍，分居兩地的雙生子同患本病的事例也偶有發(fā)現(xiàn)，揭示本病可能與遺傳有關。 09 某些疾病 如胃泌素瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、肺氣腫、肝硬化、腎功能不全及小腸切除過多的患者易患潰瘍病，這些在我國已越來越受到重視。如肺氣腫的病人，可能是由于局部黏膜的抗酸能力降低而引起胃潰瘍，胃泌素瘤無疑是由于分泌大量胃泌素刺激壁細胞，引起大量胃酸分泌而損傷胃黏膜，導致胃潰瘍形成。 作者：王伯軍 來源：王伯軍大夫談消化

原創(chuàng)： 消化界 消化界 4天前 引言 我國一項流行病學調查研究顯示，健康體檢者中功能性消化不良（FD）的患病率為23.5%，即平均每5人就有超過1人患有FD。FD作為一種全球患病率較高的慢性消化系統(tǒng)疾病，其癥狀如餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等，隨時間波動性變化，且常與其他上消化道或下消化道癥狀重疊，嚴重影響患者生活質量。羅馬 IV 標準解釋了功能性胃腸?。‵GIDs）的發(fā)病機制，說明人們對FGIDs的認識隨著研究證據(jù)而轉變，其發(fā)病由單一的動力異常轉變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學、腦腸互動多方面異常。在治療方面，目的在于迅速緩解癥狀，提高患者生活質量，去除誘因，恢復正常生理功能，預防復發(fā)，其中藥物治療，尤其是促動力藥物不可替代。目前隨著基礎及臨床研究的不斷深入，F(xiàn)D治療促動力藥物又有哪些進展呢？ 促動力藥物的作用機制 胃腸運動受神經(jīng)和體液兩方面因素的調節(jié)，促動力藥物是增強胃腸動力和胃腸道物質轉運的藥物，作為FD的經(jīng)驗性用藥，可以直接或間接刺激胃腸道平滑肌收縮，促進胃排空，加速腸道傳輸，可明顯改善上腹飽脹、早飽等餐后不適癥狀，其藥理作用的基礎是受體的不同類型和分布：①乙酰膽堿（ACh）與平滑肌上M受體結合，可直接促使平滑肌收縮；②阻斷外周多巴胺受體，可增加食管下部括約肌的壓力，調節(jié)胃及十二指腸的蠕動，促進胃排空；③激動胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢5-羥色胺4（5-HT4等）受體，可刺激ACh釋放，增強胃、腸運動1。 促動力藥物的種類和特點 胃腸促動力藥物按發(fā)展順序依次為外周、中樞多巴胺受體拮抗劑（甲氧氯普胺）、外周多巴胺受體拮抗劑、血清素5-HT受體激動劑等。外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮首次于1978年獲得批準，目前在100多個國家獲批上市，1989年作為處方藥在中國上市，多年的臨床實踐證實多潘立酮治療消化不良療效高，同時具有起效快，藥效持久的優(yōu)勢，但同時也被發(fā)現(xiàn)可能導致心律不齊、心房顫動、室性心動過速、心動過緩、QT間期延長和扭轉型室性心動過速，因此在部分國家已因可能增加心臟不良反應風險而被停用，或被警告建議應盡可能小劑量用藥，每日劑量不超過30 mg，使用時間越短越好。在美國多潘立酮未被允許上市，而在整個歐盟范圍內其適應證僅限于緩解惡心和嘔吐癥狀，不再用于治療其他適應證如脹氣、燒心，并嚴格限制用量和使用時間。多巴胺受體拮抗劑如甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，可能產(chǎn)生錐體外系反應，以及引起男性乳房發(fā)育和泌乳，應予以注意。 血清素5-HT是一種廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道的神經(jīng)遞質，具有多種生物學功能，在興奮腸神經(jīng)元后蠕動反射中心發(fā)揮重要作用，與胃腸道動力關系密切。促動力藥中研究最多的是5-HT4和5-HT3受體有關的藥物。西沙比利為5-HT4受體激動劑，可促進肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢釋放Ach，促進全胃腸道的蠕動性收縮，增加胃竇-十二指腸運動的協(xié)調性，促進胃排空，對GERD、FD、胃輕癱、慢性便秘等均有一定的療效，然而因其可致QT間期延長，引起尖端扭轉型室性心動過速甚至心搏驟停，目前已撤市。替加色羅為高度選擇性5-HT4受體部分激動劑，通過激動胃腸道5-HT4受體促進胃腸道蠕動和腸道分泌，增強胃腸動力，改善餐后胃順應性，協(xié)調內臟感覺，可改善便秘型腸易激綜合征患者腹痛、腹脹及腹部不適等癥狀，因臨床觀察到逐漸增多的心腦血管事件，也已撤出市場。其他血清素受體激動劑還包括莫沙必利、普蘆卡必利等，普蘆卡必利是高選擇性5-HT4受體激動劑，主要使用于便秘患者，但在動物實驗中提示其有潛在致癌作用而限制其在臨床中的應用2-4。 促動力藥物的進展 鑒于促動力藥物的心臟安全性，其研發(fā)一直廣受關注，其他類型還包括膽囊收縮素CCK受體拮抗劑氯谷胺、阿片肽類受體拮抗劑愛維莫潘、胃動素受體激動劑等，但一方面臨床應用資料較少、或者由于促動力作用有限而限制了其進一步在臨床的開發(fā)應用。 自2004年伊托必利在中國上市之后，促胃動力藥物在我國持續(xù)15年沒有新藥上市，直至2018年西尼必利的到來。它具有雙靶點作用，可同時作用于5-HT4受體和多巴胺D2受體，增強ACh的興奮作用，從而促進胃腸動力，也可激發(fā)胃腸運動、感覺相關神經(jīng)遞質釋放，影響胃腸動力和內臟感覺。 西尼必利親脂性低、柔性碳鏈結構少、游離血藥濃度低，研究發(fā)現(xiàn)其不易在心臟組織聚積，故發(fā)生致心律失常的風險更小。此外，西尼必利具有雙通道代謝特點（CYP3A4，CYP2C8），避免了同服藥物時血藥濃度升高對QTc間期的影響，臨床研究證實顯示與通過CYP3A4代謝容易引起QTc間期延長的藥物酮康唑聯(lián)用，亦不延長QTc間期。上市后全球累計將近6.5億使用量證實了它的心臟安全性。 基于西尼必利出類拔萃的療效與安全性，已被2012年發(fā)表的亞太FD共識、2018年發(fā)表的中國老年人慢性胃炎診斷與治療共識意見推薦應用于緩解FD癥狀5,6。在我國，西尼必利III期臨床研究由上海長海醫(yī)院李兆申院士牽頭，13家研究中心參與，結果顯示西尼必利顯著改善早飽、餐后飽脹不適、腹脹、噯氣等癥狀，符合方案集4周總體癥狀改善率（總癥狀評分下降＞50%的比例）顯著優(yōu)于多潘立酮(P=0.021)，達到92.94%，與國外數(shù)據(jù)相似；并且不良事件發(fā)生率顯著低于多潘立酮，多為輕至中度，一過性或自發(fā)緩解。因此，西尼必利可被視為針對具有早飽、餐后飽脹不適、腹脹癥狀FD患者的首選藥物7。 專家點評 功能性消化不良消化科門診常見，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為上腹痛綜合征、餐后不適綜合征，前者與胃酸分泌過多有關，后者與胃動力障礙更為相關，包括胃排空延遲、胃竇動力不足、胃近端容納舒張功能受損。對于餐后不適綜合征患者通常使用促動力藥物，目前胃動力功能的檢查方法較為復雜，故臨床主要根據(jù)其出現(xiàn)的餐后飽脹、早飽癥狀來確定是否使用促動力藥物。臨床醫(yī)生選取促動力藥物時需要注意了解藥物的特性、作用靶點、對胃功能的影響、藥物的副作用，充分結合患者的不同條件選取，如合并疾病、年齡，還需要關注使用后患者可能出現(xiàn)的反應。

便血一般見于下消化道出血，特別是結腸與直腸的出血，但偶爾可見上消化道出血。便血的顏色取決于消化道出血的部位、出血量與血液在腸道停留的時間。便血伴有皮膚、黏膜或其他器官出血現(xiàn)象者，多見于血液系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病。如白血病、彌散性血管內凝血等。 引起便血的原因有哪些？ 引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病兩大類，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。 1. 全身性疾病 （1）血液系統(tǒng)疾病：如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病及各種原因所致的彌散性血管內凝血等。 （2）維生素缺乏癥：維生素K、維生素C缺乏癥等。 （3）急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、副霍亂、細菌性痢疾、鉤端螺旋體病、新生兒敗血癥等。 （4）寄生蟲病：鉤蟲、血吸蟲、恙蟲病及阿米巴痢疾等。 （5）食物過敏：如牛奶蛋白過敏。 （6）中毒：植物中毒、化學毒物、尿毒癥等。 （7）結締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎及結節(jié)性多動脈炎等。 （8）藥物不良反應：最常見的為止痛藥，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、吡羅昔康（炎痛喜康）、布洛芬等。 2. 上消化道疾病 （1）食管疾病：食管靜脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌等。 （2）胃十二指腸、膽道疾?。何甘改c潰瘍、急性胃炎、膽道出血、腫瘤出血等。 3. 下消化道疾病 （1）肛門疾?。褐獭⒏亓?、肛瘺等。 （2）直腸疾?。褐蹦c炎癥（潰瘍性大腸炎、放射性直腸炎等）、直腸腫瘤（癌、類癌、乳頭狀腺瘤、息肉等）、直腸損傷（異物、刺傷、堅硬糞塊擦傷、器械和活組織檢查致?lián)p傷等）。 （3）結腸疾病：感染與寄生蟲（細菌性痢疾、阿米巴腸病、血吸蟲病等），炎癥（潰瘍性大腸炎、克羅恩病、放射性結腸炎、結腸憩室炎和憩室潰瘍等），腫瘤（結腸癌、惡性淋巴瘤、平滑肌瘤、纖維肉瘤等）。 （4）小腸疾?。焊腥荆▊c副傷寒等），炎癥（急性出血性壞死性腸炎、克羅恩病、憩室炎及憩室潰瘍），腫瘤（惡性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等）。 PS：引起便血的十大疾病 （1）痔核或肛裂、肛瘺 血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結大便時更易發(fā)生?！　? （2）細菌性痢疾 大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。 　　 （3）阿米巴痢疾 大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。 　　 （4）血吸蟲病 有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或為大便帶血。 　　 （5）潰瘍性結腸炎 發(fā)作期有腹痛、腹瀉，常伴有里急后重。大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。 　　 （6）腸套疊 排出黏液血便，常不含大便。 　　 （7）直腸癌 患有慢性腹瀉或有反復發(fā)作的黏液膿血樣便，伴有里急后重，經(jīng)一般抗炎等治療無效時，應考慮有直腸癌的可能。 　　 （8）結腸癌 大便變細，糞便伴有黏液膿血時應疑及結腸癌的可能，少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為固定性的腹部疼痛。 　　 （9）直腸、結腸息肉 直腸、乙狀結腸或降結腸息肉時，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液，血液與糞便不相混為其特點。 （10）胃癌、胃及十二指腸潰瘍、急性糜爛性胃炎等，全部或部分糞便多為柏油樣。 如何快速鑒別？ 便血一般會分為三種形態(tài)：大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。這三種顏色形態(tài)，就像是現(xiàn)實生活中的“紅黃藍”三原色一樣，我將它稱之為“便血三原色——黑、暗、紅”。 1. 柏油樣便（黑） 要出現(xiàn)在上消化道——胃部與十二指腸附近。之所以將其稱為“柏油便”，是因為上消化道或小腸出血后在腸內停留時間較長，紅細胞被破壞，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，使得糞便呈黑色，有時糞便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油。 （1）持續(xù)疼痛+嘔血+黑便可能是胃癌 早期胃癌少數(shù)病人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)。 （2）周期性上腹痛+黑便可能是胃潰瘍 胃潰瘍是常見的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要癥狀。痛感多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后經(jīng)1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復現(xiàn)上述節(jié)律。有些患者可能沒有癥狀，或以出血、黑便、胃穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。 （3）嘔血+黑便可能是急性糜爛性胃炎 急性糜爛胃炎起病較急，有可能會導致突發(fā)上消化道出血。表現(xiàn)為嘔血及黑便，單獨黑便的人比較少見。出血常為間歇性。大量出血可引起暈厥或休克、貧血。出血時還會有上腹隱痛不適或有觸痛。 （4）上腹部疼痛+饑餓痛+黑便可能是十二指腸潰瘍 表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛?？梢猿霈F(xiàn)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)出血，會引起黑便。 2. 膿血便（暗） 暗色便即為膿血便，指的是排出的糞便中既有膿液，也有血液，血液外觀較稀薄，有時含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往見于直腸或結腸內的腫瘤及炎癥，例如： （1）持續(xù)排便困難+里急后重+便秘/腹瀉+暗色便可能是直腸癌 早期直腸癌多數(shù)無癥狀，但是隨著大腸癌的生長，到一定程度上會出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘腹瀉等問題。待到后期，直腸癌會使大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。 （2）果醬式+排便困難+暗色便可能是結腸癌 分左、右結腸癌，結腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。 （3）疼痛+里急后重+腹瀉+嘔吐+暗色便可能是潰瘍性結腸炎 潰瘍性結腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的癥狀，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性，在少數(shù)病人中呈急性、災難性暴發(fā)的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達每天30次的高熱與腹痛。 （4）腹瀉+腹痛+暗色便可能是多發(fā)性腸息肉 多發(fā)性腸息肉又稱家族性腺瘤性息肉病，多發(fā)性息肉多與遺傳、飲食、炎癥刺激因素有關，且早期癥狀并不明顯。常見的癥狀有腹瀉、腹痛、便血。便血常持續(xù)，后期伴有惡變。若繼發(fā)感染，以上癥狀則加重，大便稀軟、味臭、帶有泡沫，有時帶粘液膿血。亦有大便秘結伴里急后重感。此外若位于直腸下端較大瘤體，便后可脫出肛外，呈暗紅色、乳頭狀腫物。 3. 鮮血便（紅） 紅色便即為鮮血便，紅色便大多為急性出血，血液流出血管外很短時間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時間稍久后可以凝固成血塊。鮮血便一般來自肛管直腸疾病，例如： （1）噴濺/滴落+無痛+鮮紅可能是痔瘡 痔瘡是肛腸科中最常見的疾病。不同分期的內外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴重時可能會有噴濺血出現(xiàn)。需要注意的是，外痔一般無大便出血表現(xiàn)。 （2）無痛+血與糞便不混合+鮮紅可能是直腸息肉 直腸低位息肉的典型癥狀為無痛性大便出血。排便時出血，排便結束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。當然，如果息肉位置高、數(shù)量多，有時血液也會與糞便相混。 （3）擦拭/滴落+便時疼痛+鮮紅可能是肛裂 表現(xiàn)為排便時肛門疼痛，便后持續(xù)一段時間。同時伴有便血，出血方式為糞便表面一側附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見血。 （4）腫物+墜感+便秘+鮮紅可能是直腸脫垂 直腸脫垂的主要癥狀為有腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，導致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。黏膜糜爛，破潰后有血液流出。 那么說是不是僅僅依靠疾病的常見特征來鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠經(jīng)驗或者文字，都是不對的，還應該更加關注疾病本身的具體特質。文中等號只是為了便于表述，并非絕對，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應當及時前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。