小兒骨科

尊敬的各位同道，歡迎大家參加今天（12月24日）武漢市1+8城市圈小兒外科手術(shù)技術(shù)新進(jìn)展黃鶴論壇，今天下午我們小兒骨科將在同濟(jì)醫(yī)院邵景范主任和普愛醫(yī)院李凡主任的主持下，由同濟(jì)醫(yī)院王小林教授給大家講授兒童骨科內(nèi)固定器材的合理選擇和應(yīng)用，由省婦幼桂彤主任給大家講授關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫切除病例分享，我將采用手術(shù)視頻的方式跟大家一起分享兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，相信很多同道們對于我們兒童骨科內(nèi)固定器材的選擇以及手術(shù)方法有諸多困惑和疑問，今天我們將一一討論分享。最后歡迎感興趣的同道們蒞臨指導(dǎo)！

隨著患兒年齡增長及開始學(xué)步行走，18~24個(gè)月年齡段的患兒髖關(guān)節(jié)脫位的程度更大，肌肉軟組織攣縮更重，治療也更加復(fù)雜。治療上仍可試行閉合復(fù)位，但閉合復(fù)位即使成功其殘余發(fā)育不良的概率也會(huì)大大增加。因此一期切開復(fù)位同時(shí)行股骨截骨、髂骨截骨也時(shí)是該年齡段發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的可選擇治療方式。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)每例患兒的具體情況，相關(guān)因素包括：①試行閉合復(fù)位的穩(wěn)定程度；②關(guān)節(jié)松弛度；③身高體重（身高>80 cm、體重>10 kg時(shí)，截骨更易操作且穩(wěn)定）；④單側(cè)或雙側(cè)；⑤術(shù)前髖臼指數(shù)大小。對關(guān)節(jié)松弛、身高矮、體重輕的患兒可試行閉合復(fù)位；對超過1歲半、身高大于80 cm、體重大于10 kg、髖臼指數(shù)大于40°的患兒，或閉合復(fù)位失敗的患兒，切開復(fù)位截骨手術(shù)可能為更佳的選擇。股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨一般應(yīng)用于2歲之后的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒，目的為減輕頭臼壓力，矯正過大的前傾角；髂骨截骨包括Salter截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)。Salter截骨為完全髂骨截骨，以恥骨聯(lián)合為合頁旋轉(zhuǎn)，不推薦雙側(cè)同時(shí)行Salter截骨術(shù)。Pemberton截骨、Dega截骨為不完全髂骨截骨，分別以“Y”型軟骨和骨盆后柱為合頁旋轉(zhuǎn)。原則上三種截骨術(shù)式均可用于1歲半以后的患兒，但Pemberton截骨對小齡患兒應(yīng)慎重，最好用于3~8歲的患兒。

在小兒骨科每日的臨床工作中，很多家長對手術(shù)最大的顧慮就是麻醉的問題，擔(dān)心術(shù)中的麻醉藥物會(huì)對小朋友的智力和大腦發(fā)育產(chǎn)生影響，事實(shí)真是如此嗎？首先，2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）咨詢委員會(huì)總結(jié)認(rèn)為“基于現(xiàn)有的證據(jù)，沒有必要改變臨床麻醉現(xiàn)狀”；2013年專家觀點(diǎn)認(rèn)為“就算（假如）麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)有那么一點(diǎn)點(diǎn)影響，如果改變患兒現(xiàn)有的麻醉技術(shù)或干脆不做麻醉則可導(dǎo)致對神經(jīng)系統(tǒng)更大的危害”。最近，F(xiàn)DA關(guān)于兒童麻醉，有如下描述：局部麻醉對兒童智力及大腦發(fā)育沒有影響；全身麻醉，特別是3歲以下兒童接受手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)需要和家長討論麻醉對兒童的影響，權(quán)衡手術(shù)的必要性。那么，對接受兒童骨科手術(shù)的患兒，麻醉的影響有多大了？第一、大部分的兒童骨科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)低于3小時(shí)，全身麻醉對小朋友的影響并不大；第二、與同濟(jì)醫(yī)院小兒骨科醫(yī)生一起工作的麻醉醫(yī)生，多采用局部神經(jīng)阻滯麻醉+全身鎮(zhèn)靜的技術(shù)，這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)非常大。比如說：如果需要做手的手術(shù)，那么，大部分的麻醉藥打在上肢神經(jīng)的周圍，以達(dá)到術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。全身僅使用少量的鎮(zhèn)靜藥，使患兒睡著。因此，對于在同濟(jì)醫(yī)院小兒骨科接受手術(shù)的患兒，一方面手術(shù)時(shí)間有效的控制，另一方面新的麻醉技術(shù)的使用，使得全身麻醉藥的使用量大大減少。這樣以來，麻醉對小朋友智力和大腦發(fā)育的影響并不大。本文系張洪毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。