華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

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疾?。? 宮頸機(jī)能不全
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子宮頸機(jī)能不全的研究進(jìn)展子宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之有關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。一、病因不僅受子宮頸內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影響，還可能與其功能異常有關(guān)，如子宮頸過早縮短和擴(kuò)張等。CIC的特點(diǎn)是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴(kuò)張。常見的病因及危險(xiǎn)因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織病等，可能造成子宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導(dǎo)致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內(nèi)縱隔切開術(shù)、子宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除或廣泛切除術(shù)及反復(fù)機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導(dǎo)致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內(nèi)口組織結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴(kuò)張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及?？茩z查，在排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術(shù)創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴(kuò)張。3、超聲檢查?經(jīng)陰道超聲是目前公認(rèn)的診斷方法之一，能有效地評(píng)估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長(zhǎng)度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長(zhǎng)度≤25mm。4、專科檢查在非妊娠期行子宮頸內(nèi)口探查術(shù)，8號(hào)Hegar子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。5、子宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：（1）≥3次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史。（2）≤2次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時(shí)，陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度≤25mm；或非妊娠期時(shí)，8號(hào)子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時(shí)間。治療手段包括保守治療及手術(shù)治療。1、保守治療?當(dāng)患者出現(xiàn)CIC但不具備手術(shù)條件或不能手術(shù)時(shí)可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動(dòng)。（2）若無禁忌癥，可應(yīng)用宮縮抑制劑、孕酮延長(zhǎng)孕周。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術(shù)治療?子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前針對(duì)CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強(qiáng)子宮頸的機(jī)械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)帶來的負(fù)荷，避免子宮頸口擴(kuò)張，降低其上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，起到延長(zhǎng)孕周、提高新生兒存活率的作用，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。按手術(shù)途徑不同可分為：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)按手術(shù)時(shí)機(jī)不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術(shù)。原則上在14-16孕周進(jìn)行，或在既往流產(chǎn)的妊娠周數(shù)前3-4周進(jìn)行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經(jīng)陰道子宮環(huán)扎術(shù)。（2）經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)。主要適用于有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術(shù)剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導(dǎo)致不完全子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)?該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)徑擴(kuò)張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞40mm尤其是對(duì)于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對(duì)于單胎妊娠且沒有早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)病史的女性，超聲監(jiān)測(cè)中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短?。ㄗ訉m頸長(zhǎng)度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。（2）子宮頸手術(shù)后?子宮頸錐切術(shù)后不常規(guī)推薦進(jìn)行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。廣泛子宮頸切除術(shù)后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮頸手術(shù)后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進(jìn)行。?4、子宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌癥?當(dāng)手術(shù)已不能降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或不能改善胎兒結(jié)局時(shí)，禁止行子宮頸環(huán)扎術(shù)，如：宮內(nèi)感染、活動(dòng)性出血、早產(chǎn)臨產(chǎn)活動(dòng)期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等情況。5、手術(shù)并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術(shù)期處理1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測(cè)。（2）母體C反應(yīng)蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室檢查除外感染跡象。（3）術(shù)前排除胎兒畸形。2、術(shù)后康復(fù)管理?術(shù)后減少活動(dòng)，警惕孕產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)術(shù)后尿便通暢；做好心理疏導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)。環(huán)扎術(shù)后在孕期應(yīng)定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后積極監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)并預(yù)防感染。3、圍術(shù)期藥物應(yīng)用術(shù)前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產(chǎn)、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術(shù)后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據(jù)證明擇期行子宮頸環(huán)扎術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后建議應(yīng)用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時(shí)機(jī)?應(yīng)根據(jù)病情變化，避免出現(xiàn)未及時(shí)拆除而導(dǎo)致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴(kuò)張嚴(yán)重或?qū)m內(nèi)感染等情況，需及時(shí)拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)后患者在分娩前經(jīng)陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產(chǎn)兆時(shí)，計(jì)劃經(jīng)陰道分娩者一般于妊娠37-38周時(shí)拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)后的足月妊娠者需采用剖宮產(chǎn)終止妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)中是否拆除環(huán)扎帶由術(shù)者和患者根據(jù)具體情況決定；若妊娠中期需要引產(chǎn)，也需先經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術(shù)后出現(xiàn)妊娠10周以內(nèi)需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機(jī)能異常，需不需要環(huán)扎，何時(shí)環(huán)扎，采用何種術(shù)式環(huán)扎，環(huán)扎術(shù)后的管理等，需要采取個(gè)體化方案。?
宮頸機(jī)能不全與環(huán)扎宮頸機(jī)能不全是妊娠期因子宮局部因素導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率的主要原因，其發(fā)生率約0.1%～1.0%，約15%的中孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因?yàn)閷m頸機(jī)能不全，是妊娠期因子宮局部因素導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與病死率主要因素。當(dāng)宮頸結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常，于妊娠中晚期不能發(fā)揮類似括約肌的作用，當(dāng)宮內(nèi)妊娠物的重量超過宮頸內(nèi)口承受力時(shí)，即可導(dǎo)致宮頸機(jī)械性擴(kuò)張而反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)時(shí)稱之宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全主要表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性宮口擴(kuò)張、宮頸管縮短、羊膜囊膨出、胎膜早破進(jìn)而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，而在孕前及孕早期通常無任何臨床表現(xiàn)。孕前宮頸機(jī)能不全往往缺乏典型癥狀與體征，孕前宮頸機(jī)能不全診斷主要依據(jù)患者反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)病史、宮頸手術(shù)史、輔助檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短、宮頸內(nèi)口增寬進(jìn)行綜合判斷。宮頸機(jī)能不全的診斷盡管宮頸機(jī)能不全有一個(gè)明確的定義，但是目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)宮頸機(jī)能不全的診斷主要遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的多次中晚期妊娠自然流產(chǎn)（早產(chǎn)）史。（2）流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出。（3）非孕期可將8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張棒無阻力地通過宮頸內(nèi)扣。（4）非孕期子宮輸卵管造影（HSG）證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。（5）非孕期超聲測(cè)量宮頸管寬徑>0.6cm，或長(zhǎng)度＜2.5cm。診斷要求具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其他4條中的任何1條即可確診。但是通過以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)不難看出該診斷的一些弊端，首先對(duì)于宮頸機(jī)能不全診斷的必要條件是多次明確的中期妊娠自然流產(chǎn)史，這對(duì)于一個(gè)家庭來說這無疑是殘忍的；其次，對(duì)于初次妊娠的患者診斷宮頸機(jī)能不全似乎是不可能的事情，一定要在患者發(fā)生中孕流產(chǎn)后才能考慮診斷宮頸機(jī)能不全。那么對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診斷，我們究竟應(yīng)該怎樣來把握呢？對(duì)于來我門診就診的初診未孕患者，首先我會(huì)詢問病史，之后做婦科檢查（宮頸探查：8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張棒探查宮頸）及相關(guān)輔助檢查（彩超），結(jié)合患者病史、婦科檢查及輔助檢查做出診斷。具有一次明確的中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）史，8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過或（和）宮頸長(zhǎng)度＜2.5cm，就應(yīng)該高度考慮診斷宮頸機(jī)能不全；若患者既往有一次明確的中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）史，但不具備這兩點(diǎn)之一也應(yīng)該懷疑宮頸機(jī)能不全存在。對(duì)于我門診保胎的初次中晚期妊娠患者，若首次發(fā)生中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)），只要有典型臨床癥狀，就應(yīng)該考慮宮頸機(jī)能不全的診斷，癥狀包括無痛性宮頸擴(kuò)張，羊膜囊突出，繼而胎膜破裂，流產(chǎn)前胎兒存活，娩出胎兒有生命跡象但不能存活。左圖為正常妊娠時(shí)宮頸的超聲表現(xiàn)，右圖為宮頸內(nèi)口擴(kuò)張超聲表現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的治療對(duì)于宮頸機(jī)能不全患者的治療方法，主要有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎、開腹子宮峽部環(huán)扎、腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎，這三種環(huán)扎方式各有利弊。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎該手術(shù)一般在孕14-16周進(jìn)行，不僅可以用于孕期預(yù)防性宮頸環(huán)扎，還用于宮頸擴(kuò)張而胎膜未破時(shí)的緊急宮頸環(huán)扎，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。但該手術(shù)也存在一些弊端，如經(jīng)陰操作增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎發(fā)生，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)陰環(huán)扎往往環(huán)扎位置較低，環(huán)扎部位以上的宮頸內(nèi)口隨著孕期增加依然擴(kuò)張，擴(kuò)張的宮頸可能誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生；為了防止宮口擴(kuò)張，孕婦術(shù)后往往被要求嚴(yán)格臥床，臥床的不便對(duì)孕婦的身心造成一定傷害。開腹子宮峽部環(huán)扎該手術(shù)方式創(chuàng)傷大且操作較困難，僅適用于孕齡過大，不適宜腹腔鏡孕期環(huán)扎的少數(shù)患者，因此臨床很少應(yīng)用。腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎該手術(shù)一般在孕前或早孕期進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)在于，腹腔鏡操作相對(duì)于經(jīng)陰操作，減少了感染的機(jī)會(huì)，避免了因感染造成羊膜炎而導(dǎo)致妊娠失敗的發(fā)生；腹腔鏡手術(shù)可用于經(jīng)陰環(huán)扎失敗患者，或者因先天性宮頸發(fā)育不良患者、宮頸術(shù)后無法進(jìn)行經(jīng)陰環(huán)扎患者；由于環(huán)扎材料相對(duì)經(jīng)陰環(huán)扎材料與人體相容性較好，因此有意二胎患者，一胎剖宮產(chǎn)時(shí)可不拆除環(huán)扎帶。當(dāng)然腹腔鏡手術(shù)也存在缺點(diǎn)，比如費(fèi)用較高；必須經(jīng)過剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠；若胎兒畸形或死胎引產(chǎn)等只能剖宮取胎；盆腔粘連者手術(shù)操作難度大；環(huán)扎帶可能會(huì)切割或侵蝕子宮峽部，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生或子宮損傷。