感染性疾病科

我們今天談的是一個(gè)有關(guān)發(fā)熱的話題，是醫(yī)生每天都會(huì)遇到的最常見的問題，即發(fā)熱。小到感冒咳嗽，大到昏迷腦炎，作為感染性疾病科的醫(yī)生，我們幾乎每天都可能會(huì)和形形色色的不同發(fā)熱打交道，而多數(shù)人都經(jīng)歷體溫升高的現(xiàn)象，這正是臨床醫(yī)學(xué)上最為常見的一種癥狀，標(biāo)準(zhǔn)名稱是“發(fā)熱”。需要強(qiáng)調(diào)一下，發(fā)熱不是一種疾病，僅僅是一個(gè)癥狀。但千萬不要小看了這一癥狀，它幾乎可以出現(xiàn)在任何一種疾病，或?yàn)榧膊”旧淼囊?，或?yàn)榧膊〉陌榘l(fā)癥狀。由于一些長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱很難明確病因，因此，它既是考驗(yàn)醫(yī)生的能力，也是考驗(yàn)病人耐心的時(shí)候。什么是發(fā)熱？正常健康人的體溫相對(duì)比較恒定，對(duì)應(yīng)于與“異?！钡陌l(fā)熱，其實(shí)并沒有“正常”體溫這一說，所謂正常的體溫需有賴于個(gè)人的生理狀態(tài)、環(huán)境、生活方式等諸因素，而且，依據(jù)測(cè)量部位不同，體溫當(dāng)然也會(huì)有不同。所以，所謂的“正常體溫”本質(zhì)上是一個(gè)數(shù)值區(qū)域，當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，就稱為發(fā)熱。正常成人口腔溫度（舌下測(cè)溫）36.3—37.2℃，直腸體溫比口腔體溫高0.4℃，腋窩溫度比口腔溫度低0.2-0.4℃，肛溫最能接近體溫。正常體溫在不同個(gè)體之間略有差異，且受機(jī)體內(nèi)外因素的影響而波動(dòng)，比如，下午體溫較早晨稍高，早晨6點(diǎn)最低，午后4-6點(diǎn)最高；高溫環(huán)境下、劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫會(huì)略升高，老年人體溫低于青壯年，女性月經(jīng)前及妊娠期體溫稍高于正常。所以自覺發(fā)熱的患者應(yīng)測(cè)試體溫，并記錄，確定是否有發(fā)熱，因?yàn)橹髟V發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動(dòng)。通常認(rèn)為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃時(shí)即稱為發(fā)熱。以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中等度熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫改變與常溫相差3-5℃左右時(shí)，對(duì)人體大多數(shù)功能的影響不顯著，一般來說，發(fā)熱是人體防御疾病的一種反應(yīng)，但高熱對(duì)各器官組織皆能產(chǎn)生一定影響，對(duì)神經(jīng)組織損害尤為明顯。體溫超過42.5℃時(shí)，可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害。發(fā)熱病因復(fù)雜，如何尋找蛛絲馬跡？發(fā)熱在臨床很常見，幾乎每個(gè)人都有過發(fā)熱的親身體會(huì)，看起來好像不是大問題。但實(shí)際上發(fā)熱并不是獨(dú)立的疾病，而是多種發(fā)熱性疾病的一個(gè)病理過程和臨床癥狀。導(dǎo)致發(fā)熱的原因很多，小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤都可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱。其涉及的病種常常不下數(shù)十種甚至上百種，有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因在短時(shí)間內(nèi)很難明確。發(fā)熱（尤其是長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱）常常是各科臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個(gè)比較棘手的難題。醫(yī)學(xué)上把熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱熱程短，多伴有明顯的伴隨癥狀，大部分急性發(fā)熱性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道及皮膚等，經(jīng)過治療，體溫很快就能恢復(fù)正常。但是有時(shí)候，情況并不是我們想像的這么簡(jiǎn)單，還有這樣一組疾病，發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少一周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的疾病稱為不明原因發(fā)熱（Fever Unknown Origin）簡(jiǎn)稱FUO，其病因復(fù)雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，病人往往輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，使用多種藥物，體溫仍持續(xù)不退，已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的發(fā)熱待查類疾病中，40%由感染性疾病引起，30%由結(jié)締組織疾病引起，20%由腫瘤性疾病引起，還有10%最終都無法明確診斷。發(fā)熱的病因雖然極為復(fù)雜，但細(xì)致的病史詢問、體格檢查、必要時(shí)需要重復(fù)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查至關(guān)重要，能夠使90%的病因得到確診。那么，醫(yī)生通常是如何明確診斷的呢？作為伴有發(fā)熱的病人，特別是不明原因發(fā)熱（FUO）又應(yīng)該如何面對(duì)，如何配合醫(yī)生去明確病因，盡早開始治療呢？不明原因發(fā)熱之所以難以明確診斷，重要的原因是因?yàn)橐鸢l(fā)熱的原因極為復(fù)雜。醫(yī)生這時(shí)就象一個(gè)“偵探”，而有經(jīng)驗(yàn)的“偵探”會(huì)努力細(xì)致地尋找任何可能與你發(fā)熱相關(guān)的線索；正如警察偵破一個(gè)案件，需要犯罪現(xiàn)場(chǎng)的勘察、證據(jù)的收集、調(diào)查目擊證人等一系列的步驟：“線索的初步調(diào)查”——全面詳細(xì)的病史當(dāng)你輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診時(shí)，感覺醫(yī)生的病史詢問都差不多，你自己都已經(jīng)重復(fù)好幾遍了，可能會(huì)嫌麻煩。但是，或許你再次耐心細(xì)致地回憶你起病時(shí)的情況，有什么誘因，是不是接觸過蜱蟲、鸚鵡等其它動(dòng)物，是否曾經(jīng)去過疫區(qū)，使用過哪些藥物，做過哪些手術(shù)，有什么伴隨癥狀，熱型是怎樣的，不用藥是否能退熱，用藥多久能退熱，發(fā)熱有無規(guī)律性等等，會(huì)給予醫(yī)生不少線索來幫助我們?cè)\斷。不同的熱型也可以提示不同的病因，比如體溫恒定在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周的稽留熱，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期；體溫在39℃以上、24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上的弛張熱，常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、感染性心內(nèi)膜炎；體溫波動(dòng)在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)的間歇熱，如瘧疾、急性腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤及周期熱等；1天內(nèi)驟升驟降2次的雙峰熱見于革蘭陰性桿菌敗血癥；體溫逐漸上升達(dá)39℃以上、數(shù)天后又逐漸下降至正常、持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高的波狀熱，常見于布氏桿菌病，不規(guī)則發(fā)熱則可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。當(dāng)然一些特殊腫瘤也會(huì)發(fā)現(xiàn)不同的或是有規(guī)律的發(fā)熱?！艾F(xiàn)場(chǎng)的實(shí)地勘探”——細(xì)致的體格檢查：醫(yī)生反復(fù)的細(xì)致的體格檢查會(huì)提示很多診斷線索，比如淋巴結(jié)腫大可能是淋巴瘤、結(jié)核或巨細(xì)胞病毒感染等，手掌、足底出現(xiàn)紅色或出血性皮膚斑（Janeway損害）、指（趾）端肉質(zhì)部位的紅色結(jié)節(jié)（Osler結(jié)節(jié)）、結(jié)膜瘀點(diǎn)可能是感染性心內(nèi)膜炎，顳動(dòng)脈腫大可能是顳動(dòng)脈炎。因此醫(yī)生可能會(huì)不放過皮膚、甲床、淋巴結(jié)、肛門、外陰、脊柱、四肢等處的檢查，有些體征可能是一過性的，你要記得告訴醫(yī)生，比如一過性多形性皮疹常提示still病。疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，某些特殊體征更容易表現(xiàn)出來，如感染性心內(nèi)膜炎的心瓣膜病理性雜音，淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大。反復(fù)的體格檢查非常重要，特別是要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征?！白餇畹淖罱K確認(rèn)”——實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查在診斷中具有重要意義，除臨床常規(guī)的檢驗(yàn)外，醫(yī)生會(huì)依據(jù)病情特征選擇與病因相關(guān)的檢查方法。有些檢查需要重復(fù)送檢以提高檢出率或從病程進(jìn)展中推論診斷；有些檢查是創(chuàng)傷性的，比如骨髓穿刺、骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢、皮膚活檢、肝臟活檢等，結(jié)果可以提供非常重要的診斷線索，尤其在惡性血液病的診斷中尤為重要，甚至需要多次、反復(fù)進(jìn)行；有些檢查采用新技術(shù)新設(shè)備，價(jià)格比較昂貴，比如PET-CT，對(duì)腫瘤病灶的發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)烈的提示作用。醫(yī)生一般不會(huì)輕易提出創(chuàng)傷性檢查或價(jià)格昂貴的檢查，但如果需要，建議盡早進(jìn)行，以盡早獲得診斷，開始治療。“名偵探的經(jīng)驗(yàn)之談”——診斷性治療：有些情況下，醫(yī)生經(jīng)過百般努力之后仍無法找到有助于明確診斷的線索，或僅有的線索不足以支持或排除某種診斷，最后不得已采取一種所謂“診斷性治療”的措施，就是在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下，醫(yī)生會(huì)結(jié)合現(xiàn)有資料，對(duì)于可能性較大的病因進(jìn)行特異的、足量的、足夠長(zhǎng)的治療，期待獲得療效而做出臨床診斷。應(yīng)用最多的是對(duì)于不典型結(jié)核病的診斷性治療，診斷性抗結(jié)核治療依舊是目前診斷肺外結(jié)核的主要方法；對(duì)高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義。診斷雖難，但常有規(guī)律可循各種病毒或細(xì)菌感染仍是FUO的最主要、最常見的病因，結(jié)核病、傷寒和副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫、膽道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染引起為主要病因；其中結(jié)核菌、病毒感染比例呈明顯上升，而在診斷結(jié)核感染中，腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染更為多見。病毒感染中以EB病毒和CMV感染多見，這二種病毒都是慢性病毒感染，成年人感染的比例很高，但大多數(shù)人并不表現(xiàn)出發(fā)熱等臨床癥狀。在普通細(xì)菌感染病例中，感染性心內(nèi)膜炎、泌尿系統(tǒng)感染成為較常見的原因。結(jié)締組織?。ㄒ簿褪敲庖呦到y(tǒng)疾?。┧急壤黠@上升，已經(jīng)成為FUO病因的另一個(gè)主要病因，目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、亞急性甲狀腺炎等較多見，特別需要提出來的是，有一種免疫性疾病，通常臨床的表現(xiàn)及各種檢查和嚴(yán)重的細(xì)菌感染極為相似，但只是一種自身免疫紊亂造成的，我們稱之為成人STILL病，也非常亦多見，但其為排他性診斷，診斷所需時(shí)間較長(zhǎng)。在腫瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他實(shí)體腫瘤為主要病因，特別是淋巴瘤最為多見，且診斷困難。以FUO為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，其熱型無規(guī)律，而且某些病情進(jìn)展迅速，與噬血細(xì)胞綜合征常常難以區(qū)分，短時(shí)間內(nèi)尚未診斷明確已經(jīng)死亡。此外，少見的還有結(jié)節(jié)病、偽裝熱、家族性地中海熱及周期熱等。原因不明，治療更需謹(jǐn)慎有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，特別是感染性?？频尼t(yī)生都明白，對(duì)于診斷尚未明了的發(fā)熱病人，不主張使用糖皮質(zhì)激素退熱；因激素不僅會(huì)掩蓋癥狀，還會(huì)加重或誘發(fā)感染；同樣，在明確診斷之前，不主張?jiān)谠缙诖罅渴褂枚喾N抗生素，不僅造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)，還會(huì)使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降，甚至導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況，更不主張?jiān)诓幻髟蛳率褂枚喾N抗生素；當(dāng)然，使用多種退熱劑降溫也是嚴(yán)格控制的，必須審慎使用，因退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷，體溫驟降伴大量出汗可能導(dǎo)致虛脫或休克，主張采用酒精、溫水擦浴、冰塊冷濕敷等物理方法進(jìn)行降溫。對(duì)部分癥狀輕微，經(jīng)過詳細(xì)檢查仍不能明確病因的發(fā)熱待查病人，也可在?？崎T診進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪而不作特殊處理，確有不少病人可獲自愈?？傊?，發(fā)熱本身不是一種病，它是許多疾病的一種共同表現(xiàn)，發(fā)熱病因多樣，且同一疾病本身表現(xiàn)有一定變異，常見的發(fā)熱有時(shí)候并不容易診斷，需要醫(yī)生的思維縝密、知識(shí)廣博，需要病人提供詳細(xì)的既往病史等原始資料，需要醫(yī)患雙方的默契配合，相互理解，正如是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同努力，協(xié)同作戰(zhàn)，這樣才能盡快的找到病因。這里，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱且原因不明時(shí)，病人切不可以隨便購(gòu)買和服用退熱藥，更不要隨意使用抗感染藥物，應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院找醫(yī)生“查明真相”。由于感染是發(fā)熱待查第一位原因，因此，不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱最好先至感染科門診就診。

患者提問：乙肝大三陽，治療前肝功異常，但是不到倆倍，通過恩替卡韋抗病毒治療，免疫治療當(dāng)前肝功能正常，DNA檢測(cè)不到，最近去看門診，醫(yī)生給我倆個(gè)建議：1，停藥，等肝功異常，超過倆倍時(shí)再繼續(xù)抗病毒治療。2，繼續(xù)用藥，但是像我的情況e抗原滴度這么高轉(zhuǎn)小三陽不知道需要多少年。所以困惑？南京鼓樓醫(yī)院感染科吳超回復(fù)：謝謝信任，根據(jù)您提供的有以下建議：1）請(qǐng)考慮繼續(xù)堅(jiān)持抗病毒治療，因?yàn)楸M管進(jìn)展緩慢，但無論如何目前的肝功能正常，DNA消失是非常好的狀態(tài)，停藥是錯(cuò)誤的選擇，且可能造成嚴(yán)重后果。2）考慮治療前的肝功能不高，沒有超過正常的二倍，且恩替卡韋（如果是國(guó)產(chǎn)的可能更差）對(duì)部分長(zhǎng)期治療后期作用會(huì)有所減弱，建議更換為替諾福韋（商品名韋瑞德，各大醫(yī)院應(yīng)該會(huì)都有，每日一粒，490元一個(gè)月）。3）定期檢測(cè)二對(duì)半定量，如果E抗原和S抗原持續(xù)下降，則有效。也可以當(dāng)表面抗原下降小于1000即E抗原小于100時(shí)，可以使用長(zhǎng)效干擾素進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合治療。4）再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)，所有抗病毒藥物的療效都只是抑制病毒，并沒有清除的能力，清除病毒的能力是自身免疫功能決定的，因此，需要有良好的生活習(xí)慣，健康的生活方式，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)健體質(zhì)，才能使用病毒更快的清除。由于目前認(rèn)為乙肝最終可以臨床治愈，所以，需要有信心，更要有耐心，很多人治療8年甚至10年后達(dá)到了臨床治愈。以上供參考。建議：點(diǎn)擊此處參考文章 《慢性乙肝可以治愈嗎？》本文系吳超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

臨床上有很多病人在醫(yī)院查“二對(duì)半”只是病毒攜帶，“小三陽”的狀態(tài)，但會(huì)出現(xiàn)一種特殊的情況，即雖然是“小三陽”，但HBVDNA則是陽性，通常病毒量不是很高，3～5次方波動(dòng)，病毒復(fù)制存在，伴有或不伴有肝功能的異常；這個(gè)狀態(tài)我們稱之為：E抗原陰性的慢性乙型肝炎，這是一個(gè)特別的疾病狀態(tài)，并且，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平是升高或波動(dòng)的，也可以是正常的。這和我們通常所說的靜止的HBV攜帶狀態(tài)明顯不同，一般需要在醫(yī)院化驗(yàn)檢查后才能發(fā)現(xiàn)，這樣的狀況出現(xiàn)，是由于體內(nèi)的病毒出現(xiàn)了一種微小的區(qū)域變異，這種變異的結(jié)果可以使病毒在復(fù)制過程中沒有HBeAg分泌入血清，因而常規(guī)二對(duì)半檢查時(shí)僅僅提示是“小三陽”，但有研究表明，這種狀態(tài)通常可以使病毒本身逃避機(jī)體的免疫控制，加重可能的肝病，能很快地進(jìn)展為早期肝硬化，后續(xù)肝硬化失代償和HCC的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此要求我們必須認(rèn)真評(píng)估病人的疾病狀態(tài)，每隔3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血清轉(zhuǎn)氨酶和HBV DNA水平，并采取更積極的治療和干預(yù)策略，這樣的病人通常是需要治療的，而且治療的時(shí)間可能更長(zhǎng)。