疼痛科

*肩膀痛≠肩周炎 有一組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60%的肩膀痛是由于肩袖損傷引起的；25%是肩峰下撞擊癥；10%是肩關節(jié)不穩(wěn)引起的；還有5%是其他原因，包括粘連性關節(jié)囊炎、岡上肌鈣化炎、肩鎖關節(jié)炎等。其中，粘連性關節(jié)囊炎才是我們經(jīng)常掛在嘴邊的“肩周炎”，它引起肩膀痛的原因只占2—5%。 *肩周炎，又名凍結肩、漏肩風、五十肩等，它是一種肩關節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥。本病發(fā)生年齡多在50歲左右，是老年人常見病、多發(fā)病，女性稍高于男性。 疼痛；早期肩周周圍疼痛，牽涉到上臂及前臂很多病人于夜間疼痛加劇，以致不能入睡。 活動受限；后期主要是關節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生粘連，外展、外旋、后伸活動受限，由此而影響日常工作，甚至洗臉、梳頭也感困難。 其他表現(xiàn)；患病久者，出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。 *急性期；凍結進行期，以疼痛為主，疼痛劇烈，肌肉痙攣，夜間癥狀加重， 慢性期；疼痛減輕，攣縮和關節(jié)運動障礙逐漸明顯，肩肱關節(jié)各方向活動明顯受限，關節(jié)僵硬呈凍結狀態(tài)， 后期；肌肉萎縮 *病因 勞損退變；引起岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、旋轉腱袖損傷、肱二頭肌腱炎、關節(jié)囊炎引起關節(jié)囊的慢性炎癥、粘連。 急性創(chuàng)傷；肩部挫傷、肩關節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折，局部出現(xiàn)炎性、 滲出、疼痛肌肉痙攣 、肩關節(jié)囊和周圍軟組織粘連 、關節(jié)凍結 上肢固定；過久、血液循環(huán)不良、淋巴回流受阻、炎性滲出淤積纖維素沉著、粘連形成、關節(jié)囊攣縮，軟組織粘連。 *檢查 X線平片；該檢查簡單方便，費用較低。約1/3的病例可以通過X線平片檢查確診 肩胛骨側位片；可以了解肩峰的形狀、是否有骨贅生成、喙肩下穹隆大小等，因而對診斷肩峰下撞擊綜合征有特殊意義。 X線平片；排除腫瘤、化膿性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、結核感染等許多疾病。 磁共振成像；準確性最高的方法，清晰的磁共振成像檢查可以準確顯示肩袖撕裂的部位、程度，是否存在退變，退變的程度怎樣等。并能了解關節(jié)囊的厚度及其含水量，可以了解其慢性炎癥的情況。 肩關節(jié)造影；關節(jié)腔注入造影劑后拍攝X線平片，以定位肩部疾病的輔助方法。 肌電圖；對麻痹所造成的肩關節(jié)不穩(wěn)定有診斷價值，對特發(fā)性肩松動癥及其肩袖間隙分裂有一定的參考價值。對頸源型肩周炎、神經(jīng)根病變所致的肩部疾病的診斷，肌電圖有一定的幫助。 *鑒別診斷 椎管內(nèi)腫瘤：椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓或者神經(jīng)可引起相應神經(jīng)支配區(qū)的持續(xù)疼痛，并且疼痛與體位無關，同時有腫瘤惡異質(zhì)，如體重下降、消瘦等癥狀。頸椎MR檢查可見椎管內(nèi)占位。 肩-手綜合征：肩-手綜合征是上肢植物神經(jīng)功能異常引起的綜合征，表現(xiàn)為肩手痛，手指腫脹，僵直，皮膚亮、薄，干燥或多汗，肩關節(jié)活動往往受限，但無局限性壓痛。 心絞痛；發(fā)生的牽涉痛可出現(xiàn)在左肩部或左臂內(nèi)側，時被誤診為肩周炎。但心絞痛的疼痛呈間歇性發(fā)作，有一定的誘發(fā)因素，常在勞動、興奮、受寒或者飽食后發(fā)生，疼痛程度劇烈，疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或者窒息性，每次發(fā)作為3-5分鐘，休息或給予硝酸甘油可以緩解疼痛。在左肩部沒有壓痛點，一般不會引起肩關節(jié)活動受限，心電圖和內(nèi)科檢查可以明確診斷。心電圖可出現(xiàn)典型的ST段壓低及T波的減低。 膽囊炎膽結石；疼痛?？蔂可娴接壹绮?，因而可能被診為右肩肩周炎。膽囊炎、膽石癥的疼痛非常劇烈，為絞痛，有誘發(fā)因素，如吃油膩食物等，伴有胃腸反應，在右肩沒有壓痛點，同樣不會影響右肩關節(jié)的活動。B超、CT和內(nèi)科檢查也可幫助鑒別 肺癌；肩部壓痛大多不明顯。一般無關節(jié)運動功能障礙。游巴結腫大。頸部或鎖骨上淋巴腫大，甚至出現(xiàn)臉部水腫、上胸臂靜脈怒張等上腔靜脈綜合征的癥狀。呼吸道癥狀?？人浴⒖┭?。肺部檢查。胸片、支氣管鏡、CT等可確診 *治療 早期；解除疼痛為主，預防肩關節(jié)功能障礙。 凍結期；，肩關節(jié)松解治療，以恢復關節(jié)功能障礙為目的。 恢復期；功能鍛煉、恢復肌肉的正常彈性和收縮功能，以達到肩關節(jié)功能的完全恢復。 常規(guī)辯證治療 初診：關節(jié)腔內(nèi)注射；局部阻滯；口服消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 復診：行發(fā)散式?jīng)_擊波治療；關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。 疼痛基本消失，如功能活動仍有受限；行肩關節(jié)松解治療 *肩周炎康復操 爬墻。病人面墻而立，雙手沿墻壁慢慢向上爬直至最高限度，緩緩放下，反復10次。 抱頭。病人靠墻而立，雙手交叉抱頸部，做雙上肢外展、內(nèi)收，動作各10次。 摸耳。病人雙手由下向上摸對側耳朵，反復10次。 背手?；紓仁直酆蟊?，以健側手努力向上拉10次。

此稿根據(jù)疼痛會議演講稿件整理骶管囊腫患病率4%-4.6%，約0.6%-1.0%有癥狀。每25人中就有一個骶管囊腫患者！ 每1000人中有6-10個有癥狀的骶管囊腫患者。多數(shù)情況為影像檢查之偶然發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)并沒有臨床意義。 也有以為是椎間盤突出癥相關的問題檢查發(fā)現(xiàn)，也常伴腰椎間盤突出癥。骶管囊腫位于骶管內(nèi)，囊腫內(nèi)是腦脊液 。囊腫通過一個單向漏口與腦脊液相通 。咳嗽、摒氣、久坐、站立、行走時腦脊液就通過單向漏口擠入骶管囊腫 。囊腫逐步擴大，壓力增高，骶管內(nèi)骨質(zhì)被擠壓迫壞。骶管中馬尾神經(jīng)根受壓 二引起腰骶部、臀會陰部、肛周、下肢疼痛。還可以出現(xiàn)間歇性跛行、性功能障礙和大小便失禁。發(fā)病原因，一部分人可能是外傷導致蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)裂隙，裂隙變成了一個單向閥門，從而逐步引發(fā)了骶管囊腫； 另一部分人可能骶管囊腫是先天的，先天性的硬膜憩室或蛛網(wǎng)膜疝，是硬膜的一種先天性缺陷。根據(jù)囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)纖維或細胞分為兩類：單純型 和 神經(jīng)根型 。臨床癥狀以骶管內(nèi)神經(jīng)受壓表現(xiàn)為主，囊腫與硬膜囊一般有交通孔。交通孔為瓣膜樣。1988 年，華盛頓大學的 Nabors 等依據(jù) 22 例脊髓脊膜囊腫的病理，提出三種分型：I 型：硬膜外囊腫，無神經(jīng)根纖維II 型：硬膜外囊腫，含神經(jīng)根纖維，即 Tarlov Cysts，骶管囊腫III 型：硬膜內(nèi)脊膜囊腫 （Nabors MW . Updated assessment and current classification of spinal meningealcysts. J Neurosurg. 1988 Mar;68(3):366-77. ）Goyal等將之又分為5類 ：1. 神經(jīng)周圍囊腫及神經(jīng)根憩室----后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)鞘（Tarlov囊腫）。2. 神經(jīng)根袖擴張----神經(jīng)節(jié)近側的蛛網(wǎng)膜腔擴大。3. 硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫----硬膜內(nèi)或硬膜的蛛網(wǎng)膜囊袋。4. 硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫----經(jīng)硬膜缺損的蛛網(wǎng)膜疝。5. 創(chuàng)傷性神經(jīng)根囊腫----軟脊膜撕裂后的腦脊液積聚。對于體積小癥狀輕或無的囊腫需要定期復查磁共振；如果囊腫體積長期穩(wěn)定，癥狀也沒有進展，可以長期觀察；日常生活中注意避免久坐久站，盡量多平躺，避免用力摒氣。癥狀嚴重或者病情嚴重的需要手術治療，理想手術是把與囊腫外壁粘連的神經(jīng)完全分離后將囊腫全部切除；顯微鏡下操作，將囊腫壁修剪成型。用顯微剪刀銳性切除囊腫壁，避免損傷神經(jīng)根。找到腦脊液漏口，用血管吻合線進行關閉（IA型），或重塑神經(jīng)根袖（II型）。骶椎板切除并囊腫切除術：VOYADZIS等對10 例骶神經(jīng)根囊腫的患者施行此手術，70％的患者臨床癥狀緩解。 囊腫顯微手術切除并硬膜成型術：Caspar等報道此手術成功率為85％。 新華醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學勝副主任醫(yī)師“閉合式囊頸封堵手術”，提出手術側重于封堵囊頸，無需全部切除囊腫壁。還可以穿刺+ 造影確認囊腫加與抽吸 ，然后再注入生物蛋白膠 。有些病例可用達到長久緩解。但仍然有不少病例需要反復多次治療，或者再次治療效果不理想的。囊腫是一個單純的水囊，內(nèi)部沒有神經(jīng)根，這種類型稱為NaborsIB型骶管囊腫，可考慮CT引導下囊腫穿刺、囊液抽吸+生物膠注射，復發(fā)后仍可以反復注膠 。骶管囊腫引流術骶管囊腫單次引流治療的一組國外病例報道取得了短期較好的效果，見下圖和表格。但是，長期效果不理想。齡 癥狀發(fā)現(xiàn)結果37 S1同側神經(jīng)根病變多個囊腫，最大的 2.5 cm 引流2次，疼痛緩解達2到3周45 骶局部疼痛單個囊腫, 3.0 cm 引流1次，疼痛緩解6周49 S1S2同側神經(jīng)根病變多個囊腫,最大的2.1 cm 引流1次，疼痛緩解3周60 S2同側神經(jīng)根病變單個囊腫 1.9 cm 引流1次，完全接觸疼痛，無復發(fā)73 骶局部疼痛單個囊腫 1.6 cm 引流2次，每次引流后緩解疼痛4個月南京鼓樓醫(yī)院疼痛科林建主任團隊在國際上率先采用引流港植入技術對骶管囊腫持續(xù)引流和抽吸，終于解決了這一困擾。使絕大多數(shù)骶管囊腫患者經(jīng)過一次微創(chuàng)手術即可達到永久緩解和治愈的效果。目前第一例患者療效已經(jīng)持續(xù)四年。 所有患者均一次微創(chuàng)治療后療效一直很好。

患者出皰疹前的前驅癥狀：頭痛、畏光、乏力不適，少有發(fā)熱患者首發(fā)癥狀：局部皮膚劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)多為燒灼樣、針刺樣、刀割樣、電擊樣、緊束樣帶狀、集簇狀水泡瘙癢，麻刺感或感覺異常 以上疼痛等癥狀常先于皮疹1－5天出現(xiàn)