病理科

第一例，鞍區(qū)占位，臨床懷疑為垂體腺瘤，術(shù)中冰凍切片見(jiàn)細(xì)胞有異型。術(shù)中冰凍有疑惑，細(xì)胞印片顯示細(xì)胞大小一致，無(wú)異型。 第二例，顱內(nèi)占位有肺腺癌病史，對(duì)于有腫瘤病史的患者，顱內(nèi)占位首先要排除轉(zhuǎn)移癌的可能。 第三例，顱內(nèi)占位疑低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能，術(shù)中多次取組織送病理冰凍切片，第一次送檢示膠質(zhì)細(xì)胞增生，第二次送檢見(jiàn)到膠質(zhì)密集增生的區(qū)域。

臨床上見(jiàn)到很多患者拿著自己的胃鏡檢查和病理檢查報(bào)告，看著報(bào)告上寫(xiě)得：“慢性萎縮性胃炎，輕度或中度低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，或者重度上皮內(nèi)瘤變”“胃腺瘤性息肉，合并低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，或“結(jié)腸腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”等，心情非常緊張，不知所措。 一般醫(yī)生會(huì)告訴他/她：“這是一種常見(jiàn)的病理學(xué)改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)這種病變與癌的發(fā)生有關(guān)，可以視作癌的癌前病變?！碑?dāng)患者聽(tīng)到“癌”這個(gè)字時(shí)，更是害怕、緊張、焦慮。 那么，到底什么是上皮內(nèi)瘤變呢？真的有那么可怕嗎？我們到底該如何給病人解釋呢？ 胃黏膜上皮異型增生或稱(chēng)不典型增生，由于與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，處于癌變過(guò)程中的最重要的階段，一直被認(rèn)為系胃癌主要的癌前病變。長(zhǎng)期以來(lái)備受臨床醫(yī)師和病理學(xué)家高度重視。但國(guó)內(nèi)外對(duì)胃黏膜上皮異性增生的定義、分類(lèi)、分級(jí)、組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)歸及處理方案上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)命名也比較混亂，因此，常引起病理醫(yī)師在判斷胃黏膜上皮增生、異性增生、早期胃癌時(shí)應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷術(shù)語(yǔ)不一致，造成患者不解、醫(yī)師困惑等各方面問(wèn)題。 01 什么是異型增生？ 異型增生（dysplasia），又稱(chēng)為非典型增生或不典型增生，有的稱(chēng)之為間變。異型增生上皮被定義為明確的腫瘤性非浸潤(rùn)性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構(gòu)成。有學(xué)者提出，當(dāng)異型增生上皮形成扁平病變，應(yīng)用術(shù)語(yǔ)胃上皮異型增生（gastricepithelial dysplasia）；當(dāng)異型增生上皮形成隆起性病變則稱(chēng)之為“腺瘤”；內(nèi)鏡下病變與周?chē)Ｎ葛つo(wú)明顯區(qū)別，組織學(xué)表現(xiàn)為異型增生上皮，也應(yīng)用術(shù)語(yǔ)胃上皮異型增生。 胃黏膜上皮異型增生主要發(fā)生在腸化的基礎(chǔ)上，也有一部分發(fā)生于胃小凹上皮等處。按照異型增生分化程度和范圍分為輕、中、重三級(jí)，即輕度是指炎癥性及再生性良性異型增生病變；中度是指異型化較為明顯，接近胃癌的“臨界性病變”；重度是指異型化更為明顯，形態(tài)上難以和分化型癌相區(qū)別的異型增生。但良性的輕度異型改變與臨界性異型增生，以及惡性異型病變之間常是一種逐漸移行、轉(zhuǎn)化的過(guò)程，有時(shí)難以明確劃分。 近年來(lái)的研究對(duì)異型增生進(jìn)行了進(jìn)一步分類(lèi)，按照組織來(lái)源可分為： ①腺瘤型異型增生：來(lái)源于腸型上皮，起于黏膜淺層，癌變后為高分化腺癌 ②隱窩型異型增生：起源于隱窩，癌變后為中分化或高分化腺癌； ③再生型異型增生：見(jiàn)于黏膜缺損部的再生上皮，癌變后為低分化或未分化腺癌。 異型增生是一動(dòng)態(tài)過(guò)程，可以由輕度向重度發(fā)展，但也可以保持不變或逆轉(zhuǎn)，而重度異型增生則不易逆轉(zhuǎn)，可以發(fā)展成胃癌。因此，對(duì)重度異型增生應(yīng)予及早處理。 也有學(xué)者認(rèn)為，廣義的“不典型增生”就是上皮內(nèi)瘤變；狹義來(lái)講，不典型增生不完全等同于上皮內(nèi)瘤變，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)上的不典型可以是反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也可以是腫瘤性改變?！爱愋驮錾笨梢钥醋鍪巧掀?nèi)瘤變的同一詞，但是異型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過(guò)程。上皮內(nèi)瘤變的范圍比異型增生更廣泛。 02 什么是上皮內(nèi)瘤變？ 上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）和異型增生是同義詞，是指基底膜以上上皮的一種非浸潤(rùn)性腫瘤性改變，屬于癌前病變，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常。病變具有基因的克隆性轉(zhuǎn)變，容易發(fā)展為浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。1960年Richard首次將上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia, IN）這一名詞用于子宮頸黏膜鱗狀上皮的癌前變化，它的正確涵義是強(qiáng)調(diào)這種癌前病變的本質(zhì)是上皮內(nèi)腫瘤的形成。而這種上皮內(nèi)腫瘤的形成包含了二重意義： 第一，不是癌；第二，腫瘤形成還是一個(gè)過(guò)程，故稱(chēng)為“瘤變”（neoplasia）而不是腫瘤（neoplasma）。 WHO早在2000年出版的《國(guó)際腫瘤組織學(xué)分類(lèi)》中明確表示，對(duì)包括胃、結(jié)直腸在內(nèi)，還有子宮頸、陰道、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中的腫瘤統(tǒng)一采用“上皮內(nèi)瘤變”取代原來(lái)所用“異型增生”的名詞。 直到2006年WHO才正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異型增生，并將上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)，即為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕度、中度異型增生；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生或原位癌。 這意味著“上皮內(nèi)瘤變”與“異型增生”是同義詞，涵義是相同的。比如，在結(jié)直腸腫瘤中主要分為二級(jí)，即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 (low intraepithelial neoplasia,LIN）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 (high intraepithelial neoplasia,HIN）。原來(lái)的輕度和中度異型增生歸屬低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，重度異型增生則屬高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與重度異型增生、原位癌、 局灶癌、 黏膜內(nèi)癌、 還有其他癌疑、 癌變趨勢(shì)等等都是一回事，應(yīng)該只有一個(gè)名詞，就是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。采用上皮內(nèi)瘤變的名詞是要強(qiáng)調(diào)更準(zhǔn)確地反映癌前病變?cè)诎l(fā)展為浸潤(rùn)性癌之前上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變的本質(zhì)及其科學(xué)的概念，從而更正過(guò)去長(zhǎng)期由于沿用重度異型增生、癌疑、原位癌、 局灶癌、 黏膜內(nèi)癌、 癌變趨勢(shì)等名詞所引起的治療過(guò)度及其帶來(lái)的不良影響。簡(jiǎn)而言之，對(duì)于直腸腺瘤上皮內(nèi)瘤變，不論是低級(jí)別或高級(jí)別，只須經(jīng)內(nèi)鏡完整摘除或局部切除就已足夠。 A.什么是低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變? 臨床意義如何？ 黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括低級(jí)別腺瘤和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤。低級(jí)別腺上皮腫瘤，腺體輕度擁擠，但大小形狀相當(dāng)類(lèi)似，核呈梭形、基底排列規(guī)律，僅有輕度至中度核深染。如果活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，需要內(nèi)鏡下治療或隨訪。如果懷疑胃-食管反流性疾病，則抑酸治療后胃鏡活檢病理隨訪。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療干預(yù)，上皮內(nèi)瘤變可以消除或維持不變。有些患者可能會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。結(jié)腸或直腸的病變，大多數(shù)需要內(nèi)鏡下切除治療。 B.什么是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變？臨床意義如何？ 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變指黏膜的改變具有惡性的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特征，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌。 在這個(gè)類(lèi)別中包括4個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)：即高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、重度異型增生、原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)癌。 在西方，病理學(xué)家將非浸潤(rùn)性病變歸類(lèi)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，而在日本，病理學(xué)家多診斷為癌。由此可見(jiàn)日本和西方病理學(xué)家關(guān)于活檢病理學(xué)診斷存在分歧。這些問(wèn)題目前也是國(guó)際上的研究熱點(diǎn)，試圖可以尋找到一個(gè)共同的方案。 對(duì)于黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，建議根據(jù)具體情況采用以下方案： ①大多數(shù)黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變可以通過(guò)內(nèi)鏡下治療的方式進(jìn)行局部治療。 ②食管、胃、結(jié)腸、直腸黏膜腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率可以忽略不計(jì)。 ③局部切除的死亡率與食管-淋巴結(jié)切除相比，無(wú)明顯增高。 ④胃黏膜內(nèi)低分化癌和大于1cm的病變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增高，應(yīng)該給予外科切除和淋巴結(jié)清掃。 有研究發(fā)現(xiàn)，上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變38%~40%復(fù)原，89%可以復(fù)原，19%~28%保持不變，0%~15%可以進(jìn)展為重度異型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5%患者可以復(fù)原，14%維持不變，81%~85%患者可以進(jìn)展為癌。 對(duì)于臨床內(nèi)鏡病理診斷為上皮內(nèi)瘤變的患者，定期隨訪至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，隨訪發(fā)現(xiàn)早期癌具有十分重要的臨床意義。另外，內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高也為患者提供了非外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。歐美國(guó)家提倡對(duì)中度或低度異型增生的患者應(yīng)該密切內(nèi)鏡隨訪，隨訪密度第一年內(nèi)間隔3個(gè)月，當(dāng)2次內(nèi)鏡多點(diǎn)取材隨訪陰性時(shí)，可以間隔6個(gè)月。 03 什么是腸上皮化生(腸化)? 腸化生（intestinal metaplasia）或簡(jiǎn)稱(chēng)腸化，腸上皮化生是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃黏膜中出現(xiàn)類(lèi)似小腸或大腸黏膜的上皮細(xì)胞，其是胃黏膜常見(jiàn)病變，見(jiàn)于多種慢性胃病。腸上皮化生細(xì)胞來(lái)自胃固有腺體頸部未分化細(xì)胞，這部分細(xì)胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細(xì)胞分化的潛能。 腸化生是胃炎中比較常見(jiàn)的病變，在萎縮性胃炎中經(jīng)常出現(xiàn)，腸化生的出現(xiàn)與胃黏膜的損傷和不能完全再生修復(fù)有關(guān)。 幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的重要病因，特別是多見(jiàn)于活動(dòng)性慢性胃炎。此菌對(duì)胃黏膜上皮具有破壞作用，而當(dāng)慢性胃炎繼續(xù)發(fā)展和遷延時(shí)，Hp則減少或消失，同時(shí)胃固有腺逐漸減少而代之以腸化生，甚至最終成為所謂“化生性胃炎”。 根據(jù)腸化生上皮分泌黏液的情況以及其所分泌黏液的性質(zhì)，將腸化生分為：完全型及不完全型。 目前，不少病理研究人員將不完全型大腸型腸化生視為胃癌癌前病變。 04 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的研究現(xiàn)狀 日本和歐美學(xué)者對(duì)異型增生及有無(wú)癌變的問(wèn)題存在分歧。日本學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)腺體異型程度即可確定是否為癌，歐美學(xué)者認(rèn)為需要見(jiàn)到明確的細(xì)胞浸潤(rùn)證據(jù)方可確定為癌。2000年WHO腫瘤分類(lèi)中明確將胃黏膜的癌前病變根據(jù)細(xì)胞學(xué)的異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變兩級(jí)，但是在臨床實(shí)施過(guò)程中還存在診斷的不統(tǒng)一。 就此問(wèn)題，曾召開(kāi)兩次國(guó)際研討會(huì)，探討胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及早期癌的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二次維也納國(guó)際會(huì)議上取得了比較一致的意見(jiàn)，把胃黏膜從反應(yīng)性增生到浸潤(rùn)癌的系列變化分為反應(yīng)性增生、不能確定的上皮內(nèi)瘤變（即難以區(qū)分是反應(yīng)性增生還是異型增生）、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和浸潤(rùn)癌五大類(lèi)。將低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)定為非浸潤(rùn)性癌；將重度異型增生、原位癌、可疑浸潤(rùn)性癌歸屬于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。 根據(jù)這一分類(lèi)原則，將胃黏膜進(jìn)行分類(lèi)診斷，符合率達(dá)到90%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過(guò)去的符合率30%~40%。 根據(jù)大量隨訪資料，發(fā)現(xiàn)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的概率分別為0%~15%和25%~85%。 對(duì)于上皮內(nèi)瘤變的治療建議是： 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)該進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可以進(jìn)行內(nèi)鏡下切除； 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)結(jié)合胃鏡所見(jiàn)確定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。 一些專(zhuān)家提出，這一分類(lèi)尚有待于臨床推廣應(yīng)用，因?yàn)樵摲诸?lèi)法較好地解決了診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性、重復(fù)性和臨床相關(guān)性，應(yīng)被臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生所接受。

76歲老年慢性，發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性彌漫性占位，肝穿刺活檢圖像如下 肝穿刺組織內(nèi)巢團(tuán)樣的細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周?chē)谓M織內(nèi)見(jiàn)浸潤(rùn)性病灶。部分細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)色素沉積。 上圖可以清晰看到腫瘤內(nèi)的色素，所以病理診斷高度提示為惡性黑色素瘤，轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，與臨床醫(yī)生聯(lián)系重點(diǎn)查找皮膚色素痣或排查曾經(jīng)有的色素痣切除病史。 病人耳后色素性皮損，周?chē)つw及頭皮內(nèi)見(jiàn)色素斑。