老年病科

心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實(shí)并未完全恢復(fù)。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應(yīng)該如何管理呢？ 1、 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰患者應(yīng)選擇低鹽飲食，嚴(yán)重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。同時，應(yīng)避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml左右。 心衰患者應(yīng)在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 二、活動管理 以往認(rèn)為，心衰患者應(yīng)盡量避免運(yùn)動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點(diǎn)發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運(yùn)動方案，都應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉。堅(jiān)持運(yùn)動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預(yù)后。無癥狀和無容量超負(fù)荷的患者可堅(jiān)持適量運(yùn)動：每天30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負(fù)重或?qū)惯\(yùn)動，有條件者可進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。 三、情緒管理 一項(xiàng)Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負(fù)性情緒危害慢性心衰患者。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接應(yīng)想到患者的轉(zhuǎn)歸。因此，對于慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行積極的情緒管理。 四、預(yù)警管理 一項(xiàng)研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預(yù)后不利。 心衰患者的日常目標(biāo)體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進(jìn)行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。心衰再發(fā)加重的警示包括：（1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d；（3）腳、踝、小腿或腹部進(jìn)行性水腫；（4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀；（5）坐立不安，煩躁心慌；（6）平躺時呼吸困難；（7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員求助。心衰再發(fā)加重的危險(xiǎn)預(yù)警包括：（1）呼吸困難，需用力呼吸；（2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解；（3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降；（4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在；（5）意識不清晰不能清楚思考問題。這些情況均需要及時處理。 五、藥物管理 不堅(jiān)持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應(yīng)用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定。 健康教育 1堅(jiān)持用藥：長期口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。多數(shù)患者應(yīng)長期服用以β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為基礎(chǔ)的藥物。若其病情有變化，應(yīng)及時就診，不要自行改變藥物治療方案。 2運(yùn)動鍛煉：適宜的運(yùn)動訓(xùn)練對于改善慢性心衰患者生活質(zhì)量與預(yù)后至關(guān)重要，因此應(yīng)為紐約心功能分級（NYHA）II~III級的慢性心衰患者制定運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，為其確定相應(yīng)的運(yùn)動方式與運(yùn)動量。一般而言，步行、騎自行車、太極拳等均是較好的運(yùn)動方式。運(yùn)動量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。 3合理飲食：應(yīng)為患者制定合理的飲食方案，包括飲食量、飲食結(jié)構(gòu)、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，應(yīng)根據(jù)患者具體病情為其做出限制食鹽攝入的指導(dǎo)建議。 4監(jiān)測體重：體液潴留是導(dǎo)致慢性心衰患者病情加重的重要誘因之一。體重增加是反映體液潴留的可靠指標(biāo)，因此在院外接受治療的患者應(yīng)注意觀察體重變化。建議患者每日晨起排空膀胱后測量體重，若短期內(nèi)體重明顯增加（如每周增加2~3千克），無論有無不適癥狀，均應(yīng)及時就診。 5自我監(jiān)測病情：應(yīng)告知患者，若出現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/分、活動后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等情況，很可能提示病情加重，需要及時就診。 6告知患者可能加重病情的因素：以下因素可能會加重慢性心衰患者病情，需盡力避免。1）過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等；2）應(yīng)激狀態(tài)、感冒、呼吸道及其他各種感染；3）不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；4）飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；5）未經(jīng)醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。 7定期隨訪：慢性心衰患者在接受藥物治療期間，需要定期到醫(yī)院隨訪評估。病情平穩(wěn)的患者可3~6個月隨訪一次。病情有變化時隨時就診。 8急救措施：若患者發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重氣短、突發(fā)喘憋、吐泡沫樣痰、面色青紫、不能評估或端坐呼吸等癥狀，提示急性心衰的可能，應(yīng)立即休息并尋求親友幫助，或立即呼叫急救系統(tǒng)，盡快到醫(yī)院就診。若患者臨床癥狀無明顯變化，但出現(xiàn)雙下肢水腫，可嘗試增加口服利尿劑劑量。自行調(diào)整3~5天后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，亦應(yīng)去醫(yī)院就診

冠心病進(jìn)行輸液治療時，一般都采用擴(kuò)張冠脈的藥物，以緩解心絞痛的癥狀。但如果冠脈狹窄程度過高，當(dāng)停止輸液時，藥效一過，心絞痛就會復(fù)發(fā)。所以冠心病患者反復(fù)發(fā)作心絞痛，主要是因?yàn)榧膊”旧磉M(jìn)展的緣故，而不是藥物依賴性。 冠心病的全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，硬化斑塊在動脈內(nèi)凸起，造成動脈的管腔變得狹窄甚至閉塞，引起的胸悶、胸痛等一系列的心 絞痛癥狀。臨床上把狹窄程度低于50%者，稱為冠狀動脈粥樣硬化；狹窄程度高于50%者，稱為冠心病。 冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病。但這種動脈粥樣硬化引起的疾病，一旦發(fā)生后，是很難逆轉(zhuǎn)的。病人往往需要終生服藥，來控制病情的發(fā)展以及緩解癥狀。所以說并不是藥物本身有依賴性，而是為了控制疾病進(jìn)展，不能停止服藥。 硝酸酯類藥物是臨床上最常用于對抗心絞痛的藥物，包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯?？梢灾苯訑U(kuò)張血管，緩解心絞痛。冠心病患者都應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油，在心絞痛發(fā)作時舌下含服，5分鐘左右就可以起到緩解疼痛的作用。 冠心病患者只要沒有禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林與他汀類藥物，阿司匹林可以抗血小板聚集，阻止血管內(nèi)血栓形成。他汀類藥物可以降低膽固醇，阻止斑塊進(jìn)展；還可以抗氧化、抗炎，穩(wěn)定血管內(nèi)皮，把不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定斑塊，減少不穩(wěn)定斑塊破潰或脫落而導(dǎo)致的急性心肌梗死發(fā)作，所以冠心病患者無論血脂情況如何，都應(yīng)該堅(jiān)持服用他汀類藥物。 冠心病患者如果合并有高血壓、糖尿病、心力衰竭等疾病時，建議使用普利類藥物（ACEI），可以保護(hù)心臟，顯著降低冠心病患者的心血管死亡率。但普利類藥物常會引起干咳的副作用，無法耐受者可以改用沙坦類藥物（ARB）。

腦血管疾病是指由各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起腦功能缺損的一組疾病的總稱。根據(jù)病理性質(zhì)通常分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病，前者包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、什么是腦卒中？腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時。又稱腦血管意外或急性腦血管病，中醫(yī)俗稱“中風(fēng)”。常見的腦血管病大致可分缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血），臨床表現(xiàn)為病人突然意識喪失、偏癱、偏身感覺障礙、言語困難、頭痛、頭昏等。這是神經(jīng)科的急癥。二、什么是“中國卒中教育日”？流行病學(xué)顯示，在中國，每年新發(fā)腦卒中約200萬；每年死于腦卒中約150萬；存活的卒中患者中有3/4留有不同程度的殘疾。每12秒就有一個人發(fā)生卒中，每21秒就有一個人死于卒中，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是中老年人致死和致殘的主要疾病。 因此中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及全國腦血管病防治研究辦公室于2005年10月在上海召開會議，確定每年11月20日為中國卒中教育日。三、腦卒中有哪些危險(xiǎn)因素？ 1．不可干預(yù)因素 年齡、性別、性格、種族、遺傳等。55歲以后發(fā)病率明顯增加，年齡每增加10歲，發(fā)生率約增加1倍；男性卒中發(fā)病率高于女性；父母雙方的腦卒中史增加子女的卒中風(fēng)險(xiǎn)。2．可干預(yù)因素 高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、體力活動少、高鹽飲食、超重、感染、腦卒中史等。在可干預(yù)危險(xiǎn)因素中，高血壓是各類型腦卒中最重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，收縮壓和舒張壓的升高都可增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病、吸煙、酗酒均為重要的危險(xiǎn)因素，吸煙可加速血管硬化，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平，煙草中的尼古丁還可刺激交感神經(jīng)使血管收縮，血壓升高；酗酒者出血性卒中的危險(xiǎn)性增加。四、什么時候要警惕是否發(fā)生了腦卒中？1. 突然一眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊；2. 突然看東西呈雙影或伴有眩暈；3. 突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻（木）或伴有肢體無力；4. 突然說話舌頭發(fā)笨，說話不清楚；5. 突然眩暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等；6. 沒有任何預(yù)感突然跌倒，或伴有短時神志不清。五、出現(xiàn)腦卒中先兆怎么辦？腦卒中患者治療越早效果越好，病人最好在發(fā)病3個小時內(nèi)得到有效的治療。這時你應(yīng)該做的是：1. 保持病人安靜、少搬動；2. 保持呼吸道通暢。對于意識不清病人應(yīng)防止嘔吐和誤吸；3. 將頭側(cè)向一邊，嘔吐物及時從口中清除；4. 有抽搐的病人將毛巾或調(diào)勺放在上、下齒間，以防舌咬傷；5. 即刻撥打電話120尋求專業(yè)人員救助。切忌自行駕車送患者到醫(yī)院，以免途中出現(xiàn)意外，延誤病情。六、如何促進(jìn)腦卒中偏癱的康復(fù)？1. 第一階段：訓(xùn)練患者能坐起和站立（1）保持肢體功能位；（2）被動活動關(guān)節(jié)，活動順序：從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)攣縮；（3）按摩患肢：促進(jìn)血液和淋巴回流，防止或減輕浮腫，有利于運(yùn)動功能恢復(fù)。（4）鼓勵和指導(dǎo)患者主動活動，包括Bobath握手、手指伸展與手部背屈運(yùn)動、翻身訓(xùn)練及橋式運(yùn)動等。2. 第二階段是訓(xùn)練患者能恢復(fù)步行，改善上肢活動能力。（1）坐起練習(xí)、坐立訓(xùn)練（扶物站起）；（2）行走訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練（旁人扶持、助行車、手杖等）；（3）改善手功能訓(xùn)練：編織、繪畫、打字、搭積木、解紐扣、打結(jié)等。3. 第三階段是日常生活能力訓(xùn)練 包括高抬腿走、斜坡行走、上下樓梯訓(xùn)練以及穿脫衣褲鞋襪、個人衛(wèi)生、拍球、投球訓(xùn)練等。七、腦卒中患者家屬該怎么做？1. 幫助活動肢體 防止癱瘓、肢體肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形。家屬可對病人進(jìn)行輕而有節(jié)律的按摩，幫助調(diào)整病人的姿勢，使癱瘓肢體的關(guān)節(jié)處于正常人肌肉放松時關(guān)節(jié)所處的位置。2. 教病人學(xué)說話 可讓病人學(xué)習(xí)發(fā)音、讀單詞、看圖識字、讀報(bào)等練習(xí)。3. 陪病人回憶往事 可讓病人看圖、復(fù)述故事、回憶往事等，幫助記憶恢復(fù)。4. 給予生活照顧 幫助病人保持身體清潔，翻身、預(yù)防壓瘡，協(xié)助進(jìn)食，預(yù)防墜床和跌倒，陪伴和協(xié)助運(yùn)動訓(xùn)練，確保安全等。5. 給予心靈上的安慰 病人往往有恐懼、絕望、煩躁，或情緒低落、消沉、郁郁寡歡。家人應(yīng)理解、關(guān)心、體貼病人，鼓勵病人樹立信心，保持樂觀情緒，這樣才能有利于康復(fù)。八、何謂腦卒中的二級預(yù)防？1．一級預(yù)防 指發(fā)病前的預(yù)防，是通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。主要措施包括：（1）定期體檢，了解自己的血壓、血脂、血糖等，及時發(fā)現(xiàn)高危因素；（2）積極治療原發(fā)病，如高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常等；（3）改變不健康的生活方式，多運(yùn)動，保持正常的體重；（4）克服不良習(xí)慣：提倡低鹽、低脂、充足維生素的飲食，戒煙、限酒；（5）心態(tài)平和，避免誘因。2. 二級預(yù)防 是針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的病人，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，對所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。（1）預(yù)防病因 對可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，包括一級預(yù)防中的所有措施；（2）抗血小板聚集 對于發(fā)生過缺血性卒中的病人，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗血小板藥物如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和氯吡格雷等；（3）治療TIA 反復(fù)發(fā)作TIA的病人發(fā)生完全性卒中的風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)積極尋找病因并針對性治療；（4）防止卒中后認(rèn)知障礙 卒中后認(rèn)知功能障礙及血管性癡呆發(fā)生率較高，早期用藥有助于防止癡呆的發(fā)生。