關節(jié)外科

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疾?。? 骨結核病
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骨關節(jié)結核你有了解過嗎來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉載請保留出處！可能我們常常聽說肺結核，肝結核，脾結核等等，你有了解過骨關節(jié)結核嗎?骨關節(jié)結核是由于結核菌在骨關節(jié)內生長繁殖，并破壞骨關節(jié)正常組織結構形成的一種慢性疾病，骨關節(jié)結核多數(shù)繼發(fā)于肺結核，結核菌通過肺原發(fā)病灶進入血液循環(huán)，并隨血流運輸?shù)饺砀鹘M織中，形成微小的病灶，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，一旦機體免疫力下降，潛伏下來的結核菌就會繁殖起來，破壞骨或關節(jié)而產生臨床癥狀。常見的癥狀表現(xiàn)是由局部的關節(jié)疼痛，腫脹以及活動受限。在做相關檢查的時候，可以發(fā)現(xiàn)骨和關節(jié)內部的冷膿腫。骨關節(jié)結核好發(fā)人群有：1、肺結核患者：骨結核大都繼發(fā)于肺結核，如果患有肺結核，結核桿菌有可能會侵入骨骼或關節(jié)，從而引起結核破壞性病變。2、青少年和兒童：這類人骨骺生長活躍，如果不小心感染了結核桿菌，更容易在骨骼部位定植，從而引發(fā)骨結核。3、身體抵抗力差的人：骨結核細菌進入到血液之后，身體抵抗力差的人其自身防御體系很難將細菌給殺死，而導致細菌繁殖，最終形成骨結核。骨關節(jié)結核的癥狀通常癥狀是：1、關節(jié)結核一般在最開始的時期，起病比較緩慢，癥狀包括疲勞、消瘦、沒有力氣、精神不振、持續(xù)低熱、食欲減退、夜間盜汗等。局部有疼痛癥狀，開始時輕微疼痛，休息一段時間又會消失，然后又會持續(xù)發(fā)生疼痛。還有局部可見肌肉萎縮影響走路，走路易疲勞，易摔跤，有時呈跛行狀態(tài)。肌肉痙攣方面小孩子比較明顯，容易半夜驚醒然后哭鬧不止。2、病情發(fā)展到極性期癥狀開始加重，可出現(xiàn)畸形、肢體短縮、關節(jié)脫臼、骨折等癥狀，造成的畸形即為永久性。所以一定要在最早期，即癥狀開始時發(fā)現(xiàn)并及時治療。3、隨著病變發(fā)展，骨關節(jié)或脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持結不變且進一步發(fā)展，關節(jié)活動進一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結核多出現(xiàn)成角后凸畸形。4、四肢關節(jié)結核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節(jié)多呈梭形。5、通常病人的關節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關節(jié)下垂，肘關節(jié)半屈曲位，髖關節(jié)屈曲位，踝關節(jié)足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。對于骨關節(jié)結核目前通過藥物治療，手術治療，一般是可以治愈的，其中藥物治療是通過服用抗結核藥物，如異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果關節(jié)疼痛嚴重，也可以應用非甾體類藥物如塞來昔布等治療。手術治療可以通過關節(jié)腔引流手術，將壞死病灶清除，防止畸形。如果出現(xiàn)寒性膿腫可以通過穿刺和滑膜切除術治療。結核性關節(jié)炎是變態(tài)反應性關節(jié)炎，因體內其他部位患有結核，結核菌毒素引起機體變態(tài)反應而發(fā)生關節(jié)炎。常表現(xiàn)有低熱、盜汗、關節(jié)疼痛、紅腫、皮下或者關節(jié)附近出現(xiàn)紅斑結節(jié)等。其中膝關節(jié)、髖關節(jié)等大關節(jié)多見。對于骨關節(jié)結核患者需要保持環(huán)境安靜、舒適，保持室內空氣清新，注意通風；加強營養(yǎng)，補足蛋白質，補充多種維生素，如瘦肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等；保持樂觀的心態(tài)，避免緊張等不良情緒；定期復查，如有不適及時就診。結核性關節(jié)炎的檢查包括血常規(guī)檢查、血沉、結核菌素試驗強陽性、積液檢查、X線檢查等。通過這些檢查可以明確了解病因及病情程度。根據(jù)檢查結果確定治療方案。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師）上海交通大學醫(yī)學院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學習，掌握先進關節(jié)置換手術及關節(jié)鏡技術。年均手術量1000臺左右。擅長：1、人工膝關節(jié)、髖關節(jié)置換及假體感染松動翻修手術（骨關節(jié)炎、類風濕、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質增生、骨刺、關節(jié)磨損、膝關節(jié)內、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關節(jié)鏡手術；3、關節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關節(jié)異位骨化關節(jié)僵硬松解手術。擔任職務：擔任中華醫(yī)學會手外科分會委員，中華醫(yī)學會上海分會手外科學會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學關節(jié)微創(chuàng)學組成員，上海市中西醫(yī)結合學會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關節(jié)-關節(jié)鏡-運動醫(yī)學協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。
如何確診骨結核？骨結核確診的建立必須滿足以下兩條中的一條：1.?符合細菌病原學診斷標準；2.病理學診斷標準。病原學檢查需要獲取骨結核的病灶標本，獲取方法包括膿腫穿刺，骨病灶的穿刺活檢和切開手術。獲取的膿液或組織標本的體積不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：獲得結果需要1天，陽性率約20%。(2)結核分枝桿菌培養(yǎng)：獲得結果需要2-4周，陽性率約50%。(3)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：需要在結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的基礎上開展，可獲得所有抗結核藥品的體外藥敏試驗結果，需6周左右，是目前指導臨床用藥的金標準。具體包含的藥品種類與各醫(yī)療機構的實驗室設備有關。培養(yǎng)陰性則無法進行藥敏試驗。病理學檢查需要獲取病灶的組織標本，如結核特異性的干酪樣壞死組織，肉芽組織或二者的混合組織。獲取標本的途徑包括術前的穿刺活檢和開放性手術，獲得的標本需要放置在福爾馬林中固定后送檢，對于標本體積沒有特殊要求。目前骨結核的病理診斷主要是依據(jù)形態(tài)學變化。通過病灶獲取的組織標本經(jīng)過固定、切片、染色，在顯微鏡下觀察，由病理科醫(yī)師做出最終診斷。一類診斷：明確疾病的診斷，如結核、淋巴瘤等；二類診斷：提示某種疾病的診斷，如慢性肉芽腫性炎癥，考慮結核符合結核，結核可能性大等；三類診斷：描述性診斷,對鏡下所見內容的描寫，無傾向性；四類診斷：不能做出診斷。一類、二類診斷為病理確診結核，三類、四類診斷為病理未確診結核。骨結核與人體其他部位結核一樣，發(fā)生、發(fā)展、轉歸及病理學變化主要取決于細菌毒力和人體的免疫力。機體抵抗力較強時，以增生性病變?yōu)橹?；細菌毒力?機體超敏反應增強和(或)機體抵抗力低下時，以干酪樣壞死病變?yōu)橹?。骨結核的病理學變化炎性滲出增生、壞死病變三種基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，?種病變又以不同的比例混合存在，構成了骨結核病理形態(tài)的多樣性。因此制定了病理學四種診斷標準團以指導臨床醫(yī)生如何正確看待病理報告。除了病原學和病理學檢查外，其他任何檢查措施都不能達到確診的要求。比如CT、MRI等只能提供影像學診斷；臨床醫(yī)生結合病史、體格檢查、實驗室檢查（除外細菌與病理）、影像學檢查可做出臨床診斷。臨床上，多數(shù)病人都停留在臨床診斷階段，只有手術病人、穿刺活檢檢查的病人才有可能得到確診。但是，即使病人進行了手術或者穿刺，也有部分病人不能達到確診的標準，這一比例占30%-50%。其中，骨結核的免疫檢查包括結核菌素皮膚試驗、γ-干擾素釋放試驗（IGRA）和結核桿菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）等。結核菌素（PPD）皮膚試驗陽性反應是一種結核特異性變態(tài)反應，對結核分枝桿菌感染有肯定的診斷價值。PPD皮膚試驗主要用于少年和兒童結核病診斷，對成人結核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結核分枝桿菌感染，并不一定患病，PPD皮膚試驗呈強陽性者，常提示人體內有活動性結核。PPD皮膚試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結核分枝桿菌自然感染機會越多，PPD皮膚試驗陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。結核分枝桿菌感染人體后會產生免疫反應，會產生記憶性的T淋巴細胞，再次接觸到結核分枝桿菌后，淋巴細胞會被激活，釋放γ-干擾素。T-SPOT是檢測上述特異性的淋巴細胞的一種檢查方法，而γ-干擾素釋放試驗是檢測上述特異性的淋巴細胞釋放的γ-干擾素的一種檢查手段。因此，二者在檢查方法上有一定差異。但是T-SPOT和γ-干擾素釋放試驗臨床意義大致相同，均是輔助診斷結核分枝桿菌感染的指標。如果上述指標出現(xiàn)陽性，均代表著有過結核分枝桿菌感染或者是活動性的結核病，對于結核病的診斷有一定的價值。但是無論是T-SPOT還是γ-干擾素釋放試驗，均不能有效地區(qū)分是活動性結核病還是既往得過結核病。因此，還需要依據(jù)自身的臨床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相關檢查作出綜合性評估，明確是否為活動性結核病。結核分枝桿菌的分子生物學檢測：就是通過分子生物學技術發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌特異性的DNA片段以明確診斷，目前推薦的技術是GeneXpertMTB/RIF檢測或宏基因組二代測序（mNGS），用時短，準確度高。GeneXpertMTB/RIF檢測所需膿液或組織最少約1ml。在獲得結核病診斷的同時，還可以判斷是否存在利福平耐藥，獲得結果通常需要1天時間，陽性率可達到75%以上。但檢查費用較高。在未能明確是否為結核時，可將穿刺、切開獲取的新鮮標本或滲出的膿液送mNGS檢測，如為結核，可進一步行多種藥物耐藥基因檢測。mNGS在病原學檢測的優(yōu)勢是準確性和可靠性高、耗時短無偏倚覆蓋廣、未知病原確認快周期時間短。參考文獻：秦世炳.正確認識骨結核.2021,?科學出版社中華醫(yī)學會結核病學分會，結核病病理學診斷專家共識編寫組.中國結核病病理學診斷專家共識.中華結核和呼吸雜志.2017;40(06):419-425.