泌尿外科

一、簡介腎囊腫是指腎臟內出現的囊性包塊，可以為單側或雙側，一個或多個，大小不一。隨著年齡的增長，發(fā)生率越來越高。腎囊腫多為后天形成，發(fā)病機制尚不完全清楚，單純腎囊腫可能來源于腎小管憩室。二、臨床表現1.臨床上最為常見的是單純性腎囊腫，多數患者無明顯的癥狀；2.少數患者可因囊內壓力增高、感染、囊內出血、囊腫壓迫導致腎積水等，出現腰腹部不適或疼痛、發(fā)熱等癥狀；3.腎盂旁囊腫可能會對腎盂及腎門造成壓迫，易產生腎盂積水或者疼痛的癥狀；4.多為體檢時發(fā)現，需通過B超、增強CT等輔助檢查進行確診。三、復雜腎囊腫一些腎囊腫會出現分隔、鈣化、囊壁/分隔增厚和強化、強化的軟組織成分等，需要與腎癌進行鑒別，臨床上多采用Bosniak分級來評估復雜性腎囊腫，以指導進一步治療?；颊咝枳稍冡t(yī)生進行準確分級。1.Ⅰ級：良性的單純性囊腫，可單發(fā)也可多發(fā)，囊腫的壁很薄，沒有分隔、鈣化或者實性的成分，CT測量為水樣密度，沒有強化。2.Ⅱ級：良性囊腫，有少量的纖細分隔，分隔或囊壁可能有小的鈣化灶；小于3cm、邊界銳利沒有增強的高密度囊腫。3.ⅡF級：囊腫分隔的數量將會有明顯的增加，纖細分隔或囊壁可有強化，分隔或囊壁可有增厚，可能存在結節(jié)樣鈣化，但沒有強化，沒有強化軟組織；大于3cm、多位于腎內、邊界清楚沒有強化的高密度囊腫。這個級別的囊腫大多數是良性的，但不排除惡性可能，幾率是5%左右。4.Ⅲ級：不定性的囊性腫物，有厚而不規(guī)則的分隔或囊壁，可見強化。惡性幾率為40~60%。5.Ⅳ級：具有Ⅲ級的所有特征，在此基礎上可以看到囊腫內混雜不均勻，有增強的軟組織成分。惡性幾率大于90%。四、治療1.單純性腎囊腫較小時（4cm以下），對腎功能及周圍組織影響不大，生長緩慢，通常無需治療，不影響正常生活，只需每年進行復查。2.手術指征：(1)囊腫直徑較大（4cm以上），生長迅速；(2)產生腰腹部不適或疼痛等臨床癥狀；(3)引起尿路梗阻和感染；(4)懷疑惡性病變。3.手術方式：(1)腹腔鏡下腎囊腫去頂術：用于腎實質外側的單純囊腫。(2)輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流術：用于腎盂旁囊腫。(3)腎部分切除術：懷疑惡性病變時。(4)切除的囊壁、組織需進行病理化驗進一步明確性質。五、一些特殊情況1.腎囊腫復發(fā)：手術處理過的腎囊腫一般不會復發(fā)，但腎實質內其他部位可能會長出新的囊腫或原較小囊腫會逐漸長大，若再次達到需要治療的標準，可選擇超聲引導下穿刺硬化治療。2.與“多囊腎”鑒別：多囊腎是遺傳性疾病，腎臟被無數個泡沫般的囊腫充斥，導致腎臟體積漸進性增大，囊腫侵占及破壞腎臟正常結構，幾乎見不到正常腎組織，較早出現腎功能衰竭。目前無特效藥物治療，盡可能延緩腎功能的惡化。

泌尿系結石居泌尿外科住院患者首位，我國泌尿系結石患病率為1%-5%;年發(fā)病率約150-200/10萬人，其中約25%需住院治療。一、什么是腎結石、輸尿管結石？1.腎結石指發(fā)生在腎盞、腎盂及腎盂-輸尿管連接部的結石;2.輸尿管結石一般是腎結石在排出過程中受阻，嵌頓在輸尿管的狹窄處導致的。二、臨床癥狀有哪些？1.腎結石：大多沒有癥狀，部分患者可有腰部不適、血尿等癥狀。2.輸尿管結石：(1)常見癥狀為腰腹部疼痛，多表現為腎絞痛，常伴有血尿、惡心、嘔吐等；(2)輸尿管下段結石可出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；(3)合并尿路感染，可出現發(fā)熱，甚至感染性休克；(4)輸尿管結石處理不及時，可造成腎積水，影響腎臟功能。三、治療方案有哪些選擇？1.輸尿管結石:（1）結石直徑＜0.6cm、表面光滑、結石以下無梗阻、結石未引起完全梗阻:排石治療:①排石時間1-2周;②保持尿量＞2000ml/天;③配合解痙止痛藥物及適度運動;④排石過程中出現嚴重腎絞痛、發(fā)熱、少尿等情況需及時就診，酌情調整治療方案;⑤排石是否成功，一定要在1-2周后復查CT，不疼并不代表結石排出。（2）結石直徑≥0.6cm或直徑＜0.6cm但排石失敗:輸尿管鏡碎石術:分為硬鏡和軟鏡。①硬鏡：結石位于輸尿管中下段，通過硬鏡用激光將結石擊碎后取出。注意:結石位置越高，其上行甚至反流入腎的可能越大，此時需要應用輸尿管軟鏡。②軟鏡：結石位于輸尿管中上段，軟鏡前端可以隨意彎曲的軟性內鏡，可以到達傳統硬鏡無法到達的區(qū)域。2.腎結石:（1）結石直徑＜0.6cm：①建議多飲水、多排尿，暫無需處理，定期復查，泌尿系超聲每年一次;②若結石進入輸尿管，則按照輸尿管結石處理，自行排出可能性大。（2）結石直徑0.6-1.0cm：①患者可根據自身情況，酌情選擇動態(tài)觀察或軟鏡碎石術;②若結石進入輸尿管，會造成結石梗阻，引起腎絞痛、血尿、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，且自行排出可能性很小。（3）結石直徑1.0-2.5cm：①建議軟鏡碎石術；②結石越大、硬度越高，手術難度、風險越大，少數患者可能需要多次手術才能將結石完全處理。（4）結石直徑大于2.5cm：①建議首選經皮腎鏡碎石術；②方法：將腎鏡通過腰部皮膚穿入腎盂腎盞內，進行碎石和取石。四、輸尿管鏡碎石的一些需要解釋的問題1.軟鏡碎石術前放置支架問題：軟鏡碎石手術需提前放置輸尿管支架1-2周，目的是擴張輸尿管、充分引流腎積水、緩解腎絞痛，保證碎石手術順利與安全。2.碎石術后放置支架問題：①輸尿管硬鏡、軟鏡、經皮腎鏡碎石術后均需放置輸尿管支架;②目的是降低輸尿管狹窄等風險;③根據患者輸尿管條件和術中情況，一般在術后1-3月取出。3.術后復查問題：患者在取出輸尿管支架1月后需復查泌尿系超聲或CT，明確腎積水是否緩解、有無結石殘留。4.術后輸尿管狹窄問題：①術后放置輸尿管支架的重要目的就是防止輸尿管狹窄，但仍會有一定風險;②結石嵌頓時間長、輸尿管黏膜水腫增生嚴重、多次碎石處理、手術難度大時間長等因素均可增加輸尿管狹窄風險;③若術后出現輸尿管狹窄、腎積水加重，需進一步行輸尿管鏡探查、狹窄段擴張、放置輸尿管支架等處理，極少數患者甚至需要進行狹窄段切除，輸尿管端端吻合術/輸尿管膀胱再植術等。5.術后結石殘留問題：①手術的首要目的是碎石、解除梗阻，保護腎臟功能，不是清除結石?；颊唧w內大塊結石經激光擊碎后會形成大量直徑1-3mm的結石碎屑;②大部分結石碎屑在手術中會被沖洗出體外，但仍有小部分停留在腎、輸尿管內，需要術后自行排出。極少數患者的結石碎屑聚集后再次引起梗阻，需再次手術處理;③促進結石碎屑排出的方法有：多運動，增加飲水量，保持尿量＞2000ml/天;④腎下盞的結石碎屑，排出相對比較困難，若結石碎屑較少，則動態(tài)觀察即可。五、一些特殊情況1.合并發(fā)熱、泌尿系感染：需警惕感染性休克，應用抗生素控制感染。若感染較重，急診放置輸尿管支架，引流腎臟尿液，待感染有效控制后再行碎石手術。2.雙側輸尿管結石、孤立腎結石：結石較小也需積極處理。若出現少尿甚至無尿、肌酐升高等情況，需急診處理，解除梗阻、通暢引流尿液、保護生命安全為首要目的。3.孕婦以止痛、解除梗阻為主，可先放置輸尿管支架，產后再行碎石手術。4.復雜腎結石，如完全鹿角形腎結石可能需要輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡碎石、多通道經皮腎鏡碎石、多次碎石等。5.開刀取石或腹腔鏡取石，近年來很少應用，但在輸尿管狹窄，鏡體無法通過等情況下，仍有重要的應用價值。

前列腺增生是老年男性最常見的疾病之一?；颊叩呐R床表現為尿頻、尿急、夜尿增多、尿分叉、尿線變細、尿等待、排尿困難等。隨著我國人口的逐漸老齡化，前列腺增生的患病人數逐步增高。50歲以上男性或多或少都會出現不同程度的排尿癥狀。什么時候需要進行治療？常用藥物有哪些？什么情況下需要進行手術治療？下面介紹一下這方面的科普知識：一、國際前列腺癥狀評分（IPSS評分）：1.前列腺增生患者治療時機的選擇主要依據主觀感受，患者可根據上表進行評分?？偟脑u分范圍是0-35分。2.如果癥狀較輕（IPSS評分＜7分），可采用警惕性觀察，定期檢查，一旦病情進展，要積極處理，以免產生嚴重后果。3.如果IPSS評分≥8分，則需要積極治療，首先口服治療前列腺增生的藥物。注意:用藥前一定要①完善泌尿系超聲檢查，明確前列腺的大小、有無腎積水和殘余尿;②完善前列腺特異抗原（PSA）檢查除外前列腺癌。二、常用藥物:1.5a還原酶抑制劑（常用藥：非那雄胺）①通過縮小前列腺體積（用藥3個月后），從而緩解癥狀，減輕尿流梗阻;②長期服用可以減少發(fā)生急性尿潴留的發(fā)生率，減少手術的危險性。2.a受體阻滯劑（常用藥：鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）①作用是松弛尿道，改善排尿癥狀;②起效快，但不能縮小前列腺體積，也不能減少急性尿潴留及手術的危險性。3.M受體拮抗劑（常用藥：托特羅定）①主要用于緩解尿頻、尿急;②不良反應有口干、便秘、頭痛、視力模糊等，其中口干最常見;③用藥后警惕發(fā)生尿潴留的可能，使用前需檢查殘余尿。4.植物藥：中草藥三、手術治療:1.手術指征：①反復的尿潴留，不能自行排尿，需要下導尿管；②經過正規(guī)的藥物治療,殘余尿仍然大于50ml；③反復的泌尿系感染；④反復的血尿；⑤出現其他的并發(fā)癥，如膀胱結石、雙腎積水、痔瘡、疝氣等；⑥排尿困難癥狀比較嚴重，口服藥物效果不佳，影響生活質量。2.手術方式：①常用經尿道前列腺激光/等離子切除術;②微創(chuàng)手術，損傷小，術后恢復快;③長期排尿困難、殘余尿增加會影響膀胱功能。術前需完善尿動力學檢查評估膀胱功能情況。如果膀胱功能良好，術后排尿困難癥狀改善效果顯著;如果膀胱功能欠佳，術后排尿困難癥狀可能改善不明顯;④術后尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀屬于正常現象，一般術后3個月逐漸改善。如果術后合并尿路感染、嚴重血尿，則需要及時治療;⑤術后繼續(xù)口服非那雄胺片1個月降低延遲性出血風險;鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊則根據排尿癥狀酌情使用。四、生活建議：順從醫(yī)囑，堅持用藥定期檢查不憋尿，不喝酒，咖啡及濃茶少吃刺激性食物少騎自行車安排適當的體育活動