泌尿外科

一、簡介腎囊腫是指腎臟內(nèi)出現(xiàn)的囊性包塊，可以為單側(cè)或雙側(cè)，一個或多個，大小不一。隨著年齡的增長，發(fā)生率越來越高。腎囊腫多為后天形成，發(fā)病機制尚不完全清楚，單純腎囊腫可能來源于腎小管憩室。二、臨床表現(xiàn)1.臨床上最為常見的是單純性腎囊腫，多數(shù)患者無明顯的癥狀；2.少數(shù)患者可因囊內(nèi)壓力增高、感染、囊內(nèi)出血、囊腫壓迫導致腎積水等，出現(xiàn)腰腹部不適或疼痛、發(fā)熱等癥狀；3.腎盂旁囊腫可能會對腎盂及腎門造成壓迫，易產(chǎn)生腎盂積水或者疼痛的癥狀；4.多為體檢時發(fā)現(xiàn)，需通過B超、增強CT等輔助檢查進行確診。三、復雜腎囊腫一些腎囊腫會出現(xiàn)分隔、鈣化、囊壁/分隔增厚和強化、強化的軟組織成分等，需要與腎癌進行鑒別，臨床上多采用Bosniak分級來評估復雜性腎囊腫，以指導進一步治療?；颊咝枳稍冡t(yī)生進行準確分級。1.Ⅰ級：良性的單純性囊腫，可單發(fā)也可多發(fā)，囊腫的壁很薄，沒有分隔、鈣化或者實性的成分，CT測量為水樣密度，沒有強化。2.Ⅱ級：良性囊腫，有少量的纖細分隔，分隔或囊壁可能有小的鈣化灶；小于3cm、邊界銳利沒有增強的高密度囊腫。3.ⅡF級：囊腫分隔的數(shù)量將會有明顯的增加，纖細分隔或囊壁可有強化，分隔或囊壁可有增厚，可能存在結(jié)節(jié)樣鈣化，但沒有強化，沒有強化軟組織；大于3cm、多位于腎內(nèi)、邊界清楚沒有強化的高密度囊腫。這個級別的囊腫大多數(shù)是良性的，但不排除惡性可能，幾率是5%左右。4.Ⅲ級：不定性的囊性腫物，有厚而不規(guī)則的分隔或囊壁，可見強化。惡性幾率為40~60%。5.Ⅳ級：具有Ⅲ級的所有特征，在此基礎(chǔ)上可以看到囊腫內(nèi)混雜不均勻，有增強的軟組織成分。惡性幾率大于90%。四、治療1.單純性腎囊腫較小時（4cm以下），對腎功能及周圍組織影響不大，生長緩慢，通常無需治療，不影響正常生活，只需每年進行復查。2.手術(shù)指征：(1)囊腫直徑較大（4cm以上），生長迅速；(2)產(chǎn)生腰腹部不適或疼痛等臨床癥狀；(3)引起尿路梗阻和感染；(4)懷疑惡性病變。3.手術(shù)方式：(1)腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)：用于腎實質(zhì)外側(cè)的單純囊腫。(2)輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)：用于腎盂旁囊腫。(3)腎部分切除術(shù)：懷疑惡性病變時。(4)切除的囊壁、組織需進行病理化驗進一步明確性質(zhì)。五、一些特殊情況1.腎囊腫復發(fā)：手術(shù)處理過的腎囊腫一般不會復發(fā)，但腎實質(zhì)內(nèi)其他部位可能會長出新的囊腫或原較小囊腫會逐漸長大，若再次達到需要治療的標準，可選擇超聲引導下穿刺硬化治療。2.與“多囊腎”鑒別：多囊腎是遺傳性疾病，腎臟被無數(shù)個泡沫般的囊腫充斥，導致腎臟體積漸進性增大，囊腫侵占及破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)，幾乎見不到正常腎組織，較早出現(xiàn)腎功能衰竭。目前無特效藥物治療，盡可能延緩腎功能的惡化。

泌尿系結(jié)石居泌尿外科住院患者首位，我國泌尿系結(jié)石患病率為1%-5%;年發(fā)病率約150-200/10萬人，其中約25%需住院治療。一、什么是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石？1.腎結(jié)石指發(fā)生在腎盞、腎盂及腎盂-輸尿管連接部的結(jié)石;2.輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中受阻，嵌頓在輸尿管的狹窄處導致的。二、臨床癥狀有哪些？1.腎結(jié)石：大多沒有癥狀，部分患者可有腰部不適、血尿等癥狀。2.輸尿管結(jié)石：(1)常見癥狀為腰腹部疼痛，多表現(xiàn)為腎絞痛，常伴有血尿、惡心、嘔吐等；(2)輸尿管下段結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；(3)合并尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱，甚至感染性休克；(4)輸尿管結(jié)石處理不及時，可造成腎積水，影響腎臟功能。三、治療方案有哪些選擇？1.輸尿管結(jié)石:（1）結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下無梗阻、結(jié)石未引起完全梗阻:排石治療:①排石時間1-2周;②保持尿量＞2000ml/天;③配合解痙止痛藥物及適度運動;④排石過程中出現(xiàn)嚴重腎絞痛、發(fā)熱、少尿等情況需及時就診，酌情調(diào)整治療方案;⑤排石是否成功，一定要在1-2周后復查CT，不疼并不代表結(jié)石排出。（2）結(jié)石直徑≥0.6cm或直徑＜0.6cm但排石失敗:輸尿管鏡碎石術(shù):分為硬鏡和軟鏡。①硬鏡：結(jié)石位于輸尿管中下段，通過硬鏡用激光將結(jié)石擊碎后取出。注意:結(jié)石位置越高，其上行甚至反流入腎的可能越大，此時需要應(yīng)用輸尿管軟鏡。②軟鏡：結(jié)石位于輸尿管中上段，軟鏡前端可以隨意彎曲的軟性內(nèi)鏡，可以到達傳統(tǒng)硬鏡無法到達的區(qū)域。2.腎結(jié)石:（1）結(jié)石直徑＜0.6cm：①建議多飲水、多排尿，暫無需處理，定期復查，泌尿系超聲每年一次;②若結(jié)石進入輸尿管，則按照輸尿管結(jié)石處理，自行排出可能性大。（2）結(jié)石直徑0.6-1.0cm：①患者可根據(jù)自身情況，酌情選擇動態(tài)觀察或軟鏡碎石術(shù);②若結(jié)石進入輸尿管，會造成結(jié)石梗阻，引起腎絞痛、血尿、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，且自行排出可能性很小。（3）結(jié)石直徑1.0-2.5cm：①建議軟鏡碎石術(shù)；②結(jié)石越大、硬度越高，手術(shù)難度、風險越大，少數(shù)患者可能需要多次手術(shù)才能將結(jié)石完全處理。（4）結(jié)石直徑大于2.5cm：①建議首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；②方法：將腎鏡通過腰部皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)，進行碎石和取石。四、輸尿管鏡碎石的一些需要解釋的問題1.軟鏡碎石術(shù)前放置支架問題：軟鏡碎石手術(shù)需提前放置輸尿管支架1-2周，目的是擴張輸尿管、充分引流腎積水、緩解腎絞痛，保證碎石手術(shù)順利與安全。2.碎石術(shù)后放置支架問題：①輸尿管硬鏡、軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后均需放置輸尿管支架;②目的是降低輸尿管狹窄等風險;③根據(jù)患者輸尿管條件和術(shù)中情況，一般在術(shù)后1-3月取出。3.術(shù)后復查問題：患者在取出輸尿管支架1月后需復查泌尿系超聲或CT，明確腎積水是否緩解、有無結(jié)石殘留。4.術(shù)后輸尿管狹窄問題：①術(shù)后放置輸尿管支架的重要目的就是防止輸尿管狹窄，但仍會有一定風險;②結(jié)石嵌頓時間長、輸尿管黏膜水腫增生嚴重、多次碎石處理、手術(shù)難度大時間長等因素均可增加輸尿管狹窄風險;③若術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄、腎積水加重，需進一步行輸尿管鏡探查、狹窄段擴張、放置輸尿管支架等處理，極少數(shù)患者甚至需要進行狹窄段切除，輸尿管端端吻合術(shù)/輸尿管膀胱再植術(shù)等。5.術(shù)后結(jié)石殘留問題：①手術(shù)的首要目的是碎石、解除梗阻，保護腎臟功能，不是清除結(jié)石。患者體內(nèi)大塊結(jié)石經(jīng)激光擊碎后會形成大量直徑1-3mm的結(jié)石碎屑;②大部分結(jié)石碎屑在手術(shù)中會被沖洗出體外，但仍有小部分停留在腎、輸尿管內(nèi)，需要術(shù)后自行排出。極少數(shù)患者的結(jié)石碎屑聚集后再次引起梗阻，需再次手術(shù)處理;③促進結(jié)石碎屑排出的方法有：多運動，增加飲水量，保持尿量＞2000ml/天;④腎下盞的結(jié)石碎屑，排出相對比較困難，若結(jié)石碎屑較少，則動態(tài)觀察即可。五、一些特殊情況1.合并發(fā)熱、泌尿系感染：需警惕感染性休克，應(yīng)用抗生素控制感染。若感染較重，急診放置輸尿管支架，引流腎臟尿液，待感染有效控制后再行碎石手術(shù)。2.雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎結(jié)石：結(jié)石較小也需積極處理。若出現(xiàn)少尿甚至無尿、肌酐升高等情況，需急診處理，解除梗阻、通暢引流尿液、保護生命安全為首要目的。3.孕婦以止痛、解除梗阻為主，可先放置輸尿管支架，產(chǎn)后再行碎石手術(shù)。4.復雜腎結(jié)石，如完全鹿角形腎結(jié)石可能需要輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石、多通道經(jīng)皮腎鏡碎石、多次碎石等。5.開刀取石或腹腔鏡取石，近年來很少應(yīng)用，但在輸尿管狹窄，鏡體無法通過等情況下，仍有重要的應(yīng)用價值。

前列腺增生是老年男性最常見的疾病之一?；颊叩呐R床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、尿分叉、尿線變細、尿等待、排尿困難等。隨著我國人口的逐漸老齡化，前列腺增生的患病人數(shù)逐步增高。50歲以上男性或多或少都會出現(xiàn)不同程度的排尿癥狀。什么時候需要進行治療？常用藥物有哪些？什么情況下需要進行手術(shù)治療？下面介紹一下這方面的科普知識：一、國際前列腺癥狀評分（IPSS評分）：1.前列腺增生患者治療時機的選擇主要依據(jù)主觀感受，患者可根據(jù)上表進行評分?？偟脑u分范圍是0-35分。2.如果癥狀較輕（IPSS評分＜7分），可采用警惕性觀察，定期檢查，一旦病情進展，要積極處理，以免產(chǎn)生嚴重后果。3.如果IPSS評分≥8分，則需要積極治療，首先口服治療前列腺增生的藥物。注意:用藥前一定要①完善泌尿系超聲檢查，明確前列腺的大小、有無腎積水和殘余尿;②完善前列腺特異抗原（PSA）檢查除外前列腺癌。二、常用藥物:1.5a還原酶抑制劑（常用藥：非那雄胺）①通過縮小前列腺體積（用藥3個月后），從而緩解癥狀，減輕尿流梗阻;②長期服用可以減少發(fā)生急性尿潴留的發(fā)生率，減少手術(shù)的危險性。2.a受體阻滯劑（常用藥：鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）①作用是松弛尿道，改善排尿癥狀;②起效快，但不能縮小前列腺體積，也不能減少急性尿潴留及手術(shù)的危險性。3.M受體拮抗劑（常用藥：托特羅定）①主要用于緩解尿頻、尿急;②不良反應(yīng)有口干、便秘、頭痛、視力模糊等，其中口干最常見;③用藥后警惕發(fā)生尿潴留的可能，使用前需檢查殘余尿。4.植物藥：中草藥三、手術(shù)治療:1.手術(shù)指征：①反復的尿潴留，不能自行排尿，需要下導尿管；②經(jīng)過正規(guī)的藥物治療,殘余尿仍然大于50ml；③反復的泌尿系感染；④反復的血尿；⑤出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，如膀胱結(jié)石、雙腎積水、痔瘡、疝氣等；⑥排尿困難癥狀比較嚴重，口服藥物效果不佳，影響生活質(zhì)量。2.手術(shù)方式：①常用經(jīng)尿道前列腺激光/等離子切除術(shù);②微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，術(shù)后恢復快;③長期排尿困難、殘余尿增加會影響膀胱功能。術(shù)前需完善尿動力學檢查評估膀胱功能情況。如果膀胱功能良好，術(shù)后排尿困難癥狀改善效果顯著;如果膀胱功能欠佳，術(shù)后排尿困難癥狀可能改善不明顯;④術(shù)后尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀屬于正?，F(xiàn)象，一般術(shù)后3個月逐漸改善。如果術(shù)后合并尿路感染、嚴重血尿，則需要及時治療;⑤術(shù)后繼續(xù)口服非那雄胺片1個月降低延遲性出血風險;鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊則根據(jù)排尿癥狀酌情使用。四、生活建議：順從醫(yī)囑，堅持用藥定期檢查不憋尿，不喝酒，咖啡及濃茶少吃刺激性食物少騎自行車安排適當?shù)捏w育活動