浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 瘢痕疙瘩
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手術(shù)切除后為什么要做淺表X線放療？郭醫(yī)生在日常的瘢痕門診及整形美容門診當(dāng)中遇到瘢痕疙瘩的患者，告知其治療手段包括切除+放療后，很多患者都會(huì)覺得害怕，因?yàn)槁牭搅朔暖熗ǔ＞秃湍[瘤聯(lián)系到一塊，所以今天郭醫(yī)生要跟大家伙講解一下在我們瘢痕疙瘩治療過(guò)程中的淺表X線放療和傳統(tǒng)意義上的放療有啥區(qū)別，可以讓患者更加能夠接受這項(xiàng)治療手段。自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線，1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳，1906年DeBeurman首次采用X線治療瘢痕以來(lái)，瘢痕的放射治療至今已有一百余年的歷史。放射療法既可作為瘢痕的單一治療手段，也可以作為瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和瘢痕疙瘩高發(fā)部位創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的預(yù)防。目前，瘢痕放射治療常用的設(shè)備有直線加速器、淺層X線治療機(jī)及90Sr、32P等同位素敷貼。其中以直線加速器和X線治療機(jī)產(chǎn)生的電子線/X線照射劑量穩(wěn)定、可控、安全。90Sr、32P等同位素敷貼由于需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，且后期多會(huì)留下色素脫失性瘢痕及(或)放射性皮炎，難以達(dá)到美觀要求，目前臨床上較少應(yīng)用。直線加速器：臨床上常用產(chǎn)生的6MeV電子線照射，其有效深度達(dá)1.5~2cm。為提高皮膚表面劑量，在放射治療區(qū)域敷貼5mm聚苯乙烯人造皮，使得所需治療區(qū)域獲得有效、合理的劑量，從而達(dá)到治療目的。淺層X線治療機(jī)：淺層X線的穿透深度比6MeV電子線更為淺表,不會(huì)穿透皮膚進(jìn)入體內(nèi)組織，劑量把控精準(zhǔn)，其有效深度達(dá)3~5mm，故不需在治療區(qū)域敷貼人造皮。淺層X線治療機(jī)相較直線加速器更小巧、方便，臨床應(yīng)用更易推廣。瘢痕內(nèi)膠原纖維的主要來(lái)源是成纖維細(xì)胞，在手術(shù)前及術(shù)后早期用一定強(qiáng)度的射線照射增生性瘢痕后，因其具有促進(jìn)已合成膠原纖維成熟和加速其分解的作用，經(jīng)放射線作用的成熟成纖維細(xì)胞，其功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞膜變性，影響前膠原的合成和分泌過(guò)程，可大幅度地減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量，損害其功能，從而抑制膠原纖維的合成和沉積，有助于瘢痕組織的平整化。同時(shí)，放射線對(duì)瘢痕疙瘩中起關(guān)鍵作用的血管也有明顯的影響。放射線照射能夠?qū)е缕つw血管擴(kuò)張和血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，進(jìn)而引發(fā)血管閉塞，造成血液循環(huán)障礙。這種血管反應(yīng)有助于減少瘢痕內(nèi)的血液供應(yīng)，抑制新生毛細(xì)血管的形成，促進(jìn)瘢痕組織的成熟和軟化。適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：1、單獨(dú)用于小面積、較薄的瘢痕疙瘩2、處于增生期的增生性瘢痕（多用于瘢痕易發(fā)部位的瘢痕手術(shù)或激光燒灼治療后瘢痕增生的預(yù)防，一般不用于成熟瘢痕）相對(duì)禁忌癥：1、妊娠期或哺乳期者、近期準(zhǔn)備生育的男性或女性患者；2、精神病患者；3、對(duì)治療有過(guò)高期望值或不愿意接受X線放射治療者;4、有嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎功能不全的患者;5、末梢血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4x109者;6、首次放射治療后，間隔時(shí)間在半年以內(nèi)者;7、局部出現(xiàn)放射性皮炎者;8、合并有日光性皮炎、泛發(fā)性神經(jīng)皮炎等疾病;9、需照射瘢痕或切口表面皮膚潰破;10、甲狀腺、胸腺、睪丸及卵巢等區(qū)域應(yīng)避免照射；11、16歲以下患者。應(yīng)用方法介入時(shí)機(jī)：術(shù)后早期(24小時(shí)之內(nèi)，甚至術(shù)后即刻，即<4小時(shí))。注：瘢痕早期治療共識(shí)(2020版)推薦縫合后48h內(nèi)，植皮或皮瓣修復(fù)后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣穩(wěn)定后行放射治療。劑量：劑量及療程應(yīng)因個(gè)體差異、部位不同、病程長(zhǎng)短不同而有差異?？傮w來(lái)講盡量“寧淺勿深”；選擇放射劑量則應(yīng)“寧少勿多”。Ogawa教授建議，為有效治愈病理性瘢痕,手術(shù)后放射治療最大的生物等效劑量（BED）為30Gy。多數(shù)學(xué)者共同認(rèn)為放射治療時(shí)達(dá)到“紅斑劑量”效果最佳。但其往往與出現(xiàn)皮損(水皰，潰瘍)的劑量間差別甚小，準(zhǔn)確控制較難。達(dá)到BED30Gy常見的幾種分割方式：?jiǎn)未畏派渲委焺┝?3Gy，治療1次；單次放射治療劑量8Gy，治療2次；單次放射治療劑量6Gy，治療3次；單次放射治療劑量5Gy，治療4次。臨床常用分割方式：術(shù)后每次放射治療分割劑量為3~5Gy，治療次數(shù)3~5次，總生物等效劑量為20~30Gy，可取得90%的總有效率；面頸部病理性瘢痕的術(shù)后放射治療總劑量為12~17.5Gy，治療4~5次；軀干及四肢的病理性瘢痕術(shù)后放射治療總劑量為17.5~20Gy，治療4~5次；對(duì)于個(gè)別增生明顯的病理性瘢痕，放射治療總劑量可達(dá)25Gy，治療5次。一般在兩周內(nèi)完成。照射野：瘢痕術(shù)后放射治療范圍一般在術(shù)后切口外圍0.5~1cm為佳，注意放射治療時(shí)照射野需平整并保持在同一水平面，確保劑量在照射野內(nèi)均勻分布。注意事項(xiàng)：目前一般認(rèn)為瘢痕術(shù)后放射治療在治療劑量下誘發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)可以忽略不計(jì)。不良反應(yīng)：早期：皮膚發(fā)紅、脫皮、傷口裂開、局部瘙癢、感覺障礙、疼痛和感染等晚期：永久性膚色改變(色素沉著或色素脫失)、毛細(xì)血管擴(kuò)張、慢性放射性皮炎和治療后瘢痕等。預(yù)防措施：1、盡量避免深部組織及非病變部位的照射;2、嚴(yán)格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長(zhǎng)療程的方案；3、注意對(duì)臨近部位、深部組織等的保護(hù)；4、在放射治療期間及照射后的3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)避免各種物理因子(如日曬、熱水燙洗)和化學(xué)因子(如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等)的刺激；5、對(duì)范圍大或不在一個(gè)平面上的皮損進(jìn)行分野照射時(shí)，應(yīng)使照射野內(nèi)的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射。參考文獻(xiàn)：[1]?武曉莉.實(shí)用瘢痕治療技術(shù).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2022.ISBN978-7-5478-5625-3.[2]王煒.中國(guó)整形外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2019.ISBN978-7-5341-8711-7[3]中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)瘢痕醫(yī)學(xué)分會(huì).瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)(2020版).中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.