老年醫(yī)學(xué)科 綜合科

隨著年齡的增長，很多老年人都會苦惱自己的肌肉越來越少、力量越來越小、靈活度越來越差，為什么會這樣？如何才能改善這種狀況呢？ 這是一個隨著年齡的增長，身體發(fā)生老化導(dǎo)致的一個循序漸進(jìn)的、緩慢的肌肉減少過程。人體中以骨骼和肌肉的老化為最早，會導(dǎo)致身材走形，肌肉松弛，力量下降。其中骨骼肌量減少、肌力下降和肌肉功能減退引起的綜合征被稱為“骨骼肌減少癥（簡稱肌少癥）”。肌少癥的發(fā)生率很高，70歲以上的老人中至少20%患有肌少癥，而80歲以上的老年人這一比率高達(dá)50%。 一、對照這五種癥狀先來個自我篩查肌少癥沒有典型的臨床癥狀，多數(shù)患者以虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無力等癥狀為主。建議所有60歲以上的人群都應(yīng)該進(jìn)行肌少癥的篩查。 尤其對于出現(xiàn)以下幾種情況的老年人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注 A 明顯力不從心，自覺體力下降，出現(xiàn)活動困難 B 反復(fù)出現(xiàn)跌倒 C 無明顯原因的體重下降 D 步行速度變慢，尤其是速度小于50米/分 E 患有其他慢性疾病，如糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、關(guān)節(jié)炎和癌癥。 目前，國內(nèi)對肌少癥的診斷尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院也沒有開展對肌少癥的診治，所以建議老年人自己選擇市面上銷售的帶體脂分析的智能體重秤進(jìn)行自我篩查。如果出現(xiàn)了上述癥狀或初篩存在肌肉減少，可以到正規(guī)醫(yī)院的康復(fù)科和營養(yǎng)科做一個綜合評估。 二、肌少癥的危害肌少癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中很多因素與人體正常老化有關(guān)，是不可逆的，但通過運(yùn)動和營養(yǎng)干預(yù)是可以延緩肌肉減少、預(yù)防肌少癥的發(fā)生。所以，早期自我篩查、早期干預(yù)對于減少肌少癥危害至關(guān)重要。 肌少癥+骨質(zhì)疏松更易跌倒骨折 1.使老年人活動能力下降，造成老年人坐立、行走、舉物、登高等各項(xiàng)日常動作完成困難，逐步發(fā)展成為步履蹣跚、下床困難、不能直立。肌少癥又往往與骨質(zhì)疏松相伴出現(xiàn)，兩者也被統(tǒng)稱為“活動障礙綜合征”，致使老年人易于跌倒和骨折，繼而成為老年人致殘、致死的主要原因之一。 2.肌肉是人體最大的蛋白質(zhì)儲存庫，肌少癥會出現(xiàn)營養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力的下降。因此，老年人更易患流感、肺炎、腫瘤等疾病。 3.肌少癥還是導(dǎo)致慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤、心力衰竭等慢性臨床疾病預(yù)后不良的重要原因。所以，一旦患有肌少癥不僅會降低老年人的生活質(zhì)量、還會增加老年人致殘率和死亡率，更增加了社會和家庭的照顧負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費(fèi)。 三、教你遠(yuǎn)離“肌少癥”1.勤運(yùn)動 每周至少五次有氧運(yùn)動真正的成功逆齡，一定不是靠美容獲得的，只有科學(xué)飲食和合理運(yùn)動才能使您由內(nèi)而外的年輕。運(yùn)動是獲得和保持肌肉含量、肌肉力量最為有效的手段之一。運(yùn)動可使身體的肌肉收縮，從而釋放肌肉生長因子，使肌肉再生。肌肉增加不但可以增加腿部力量和平衡能力，還能通過拉伸骨骼起到強(qiáng)壯骨骼的作用，可有效避免跌倒。老年人運(yùn)動方式的選擇需要因人而異，應(yīng)采取有氧運(yùn)動活動和肌肉訓(xùn)練相結(jié)合的方法，達(dá)到增加肌肉含量、肌肉力量，改善運(yùn)動和平衡能力，進(jìn)而減少骨折的目的。 目前國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，老年人應(yīng)堅(jiān)持每周至少5次有氧運(yùn)動鍛煉（例如：快走、慢跑等），每次不低于30分鐘。此外，每周還需進(jìn)行至少3次力量訓(xùn)練（例如：坐位抬腿、靜力靠墻蹲、舉啞鈴、拉彈力帶等），每次持續(xù)10-15分鐘。對于患有糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病的老年人，則需在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定合理的鍛煉計(jì)劃。老年人運(yùn)動干預(yù)的選擇需遵循安全、有效的原則，尤其要注意安全。 對那些受身體條件制約不能運(yùn)動的老年人，可采用水療、全身振動和功能性電刺激等物理治療。此外，其他物理因子，如電磁場、超聲等在肌肉減少的防治中也有一定作用。針對此類物理治療，建議到康復(fù)?？浦贫ㄏ鄳?yīng)治療方案。 2.營養(yǎng)足 保證足夠的營養(yǎng)和蛋白攝入消化和吸收功能減退會導(dǎo)致老年人的營養(yǎng)不良現(xiàn)象發(fā)生，有研究表明，40%的70歲以上老年人會出現(xiàn)營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)攝入量不足現(xiàn)象。同時，機(jī)體的老化本身又會引起營養(yǎng)物質(zhì)合成功能減退，進(jìn)而造成肌肉流失。所以，需要攝入更多的蛋白質(zhì)促進(jìn)身體合成肌肉，充足的蛋白質(zhì)攝入是保證老年人肌肉含量的必須條件。目前，有很多老年人長期素食，認(rèn)為“堿性體質(zhì)可防癌”，還有一些老年人認(rèn)為“千金難買老來瘦”，為保持身材而嚴(yán)格控制飲食，或認(rèn)為吃肉容易得心腦血管疾病，這些認(rèn)識上的誤區(qū)，都會造成肌肉減少。 老年人自己及家人都應(yīng)特別關(guān)注老人的體重變化、食物攝入的種類和量的多少，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。盡早篩查出影響進(jìn)食的疾病，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致營養(yǎng)不良的問題，盡早糾正。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人，應(yīng)有針對性的進(jìn)行糾正和干預(yù)，例如，咀嚼困難的老年人可以佩戴義齒，對有挑食、偏食習(xí)慣的老年人進(jìn)行說服和勸導(dǎo)，對生活能力差的老年人，家人要給予更多的關(guān)愛，保證老年人每日攝入足夠的營養(yǎng)。對于進(jìn)食困難的老年人可適當(dāng)補(bǔ)充一些口服營養(yǎng)制劑，既保證了營養(yǎng)，還可以減少復(fù)雜的備餐工作。建議多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)促進(jìn)肌肉生長，優(yōu)質(zhì)主要是指動物蛋白和乳清蛋白，如牛奶等乳制品、牛肉、雞肉、雞蛋等。對于部分患糖尿病和慢性腎臟病的特殊群體，需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下制定飲食計(jì)劃。 對于肌少癥的預(yù)防，目前專家推薦保證每日每公斤體重?cái)z入25-30千卡的熱量，維持體重的穩(wěn)定。蛋白質(zhì)的攝入量為每日每公斤體重1-1.5克，最好選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，分3餐均衡攝入。比如一個體重60公斤，日?；顒幽芰φ?、喜愛鍛煉的老年人，每天需要1800千卡熱量，每餐需攝入25-30克蛋白質(zhì)。 對于部分進(jìn)食困難的老年人，可以選擇蛋白質(zhì)或氨基酸口服制劑作為營養(yǎng)補(bǔ)充治療，但需謹(jǐn)慎選擇。目前市面上保健品濫竽充數(shù)，廣告也是鋪天蓋地，盡量選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的、說明書和用法比較詳細(xì)的產(chǎn)品，無法辨別時可向?qū)I(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)生咨詢。 遼沈晚報(bào)《花樣夕陽》10月22日專版

人體的老化是一個循序漸進(jìn)的緩慢過程。骨骼、肌肉的老化較早，這正應(yīng)對了“人老先老腿”這句俗話。當(dāng)老年人不再像年輕時走路那么輕盈，就會容易出現(xiàn)被絆倒、摔跤等現(xiàn)象。跌倒往往發(fā)生在熟悉的環(huán)境里，也就是發(fā)生在日?；顒又?。在我國，65歲以上的老人每年至少有30%的人跌倒1次以上，而到了80歲，這一比率已經(jīng)升高到50%。跌倒導(dǎo)致的最常見后果是骨折。骨折是65歲以上老年人外傷性死亡的首因。骨折后如果不及時進(jìn)行手術(shù)治療，絕大多數(shù)老年患者在一年內(nèi)離開人世。導(dǎo)致這種死亡的直接原因并不是骨折本身，而是臥床后的種種并發(fā)癥。例如：臥床引起肺炎、泌尿系感染、抑郁、靜脈血栓等。另外，跌倒的危害還在于，曾經(jīng)跌倒的老人可能害怕再次跌倒，以致不敢參加日?；顒?，這不但影響了生活質(zhì)量，還會因?yàn)轶w力活動減少進(jìn)而增加下一次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 如何防跌倒？ 專家教你這六招 1.避免多重用藥 老年人常常同時存在多種疾病，因此服藥超過4種亦比較常見，這就需要隨診調(diào)整用藥，不是醫(yī)生開完藥后就一直吃下去，在疾病的急性期可能用的藥物種類比較多，疾病緩解以后是要根據(jù)病情減少用藥的，包括用藥的種類和劑量。不要自行隨意增加偏方或中藥，因?yàn)樗幬镩g存在相互作用，增加藥物副作用，加大跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 如果您是跌倒的高危人群，應(yīng)該避免應(yīng)用睡眠藥物及抗抑郁藥物。隨著年齡增加，許多老年人睡眠習(xí)慣開始發(fā)生改變，睡得很少或者入睡困難。很不幸的是，睡眠藥物與跌倒的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，尤其是飲酒后服用。改善睡眠應(yīng)該首先從改變生活方式開始，不能完全依賴睡眠藥物。 門診時發(fā)現(xiàn)很多老人自己要求服用“安定”輔助睡眠，并且一服就是幾年甚至十幾年，其實(shí)這是十分危險(xiǎn)的行為，睡眠障礙可能與抑郁等疾病相關(guān)，因此還是去醫(yī)院診治為好。 2.避免出現(xiàn)體位性低血壓 一些體質(zhì)虛弱或者服用降壓藥物的老年人突然起身時容易出現(xiàn)體位性低血壓，容易跌倒而受傷。正確做法是：在躺著或者坐著時需要起立時應(yīng)該慢慢起身。在高血壓復(fù)診時應(yīng)該告訴醫(yī)生你快速站起時會出現(xiàn)眩暈或者眼前發(fā)黑，眼冒金星等。醫(yī)生會檢查您的血壓及心率及節(jié)律。如果存在心律失常，應(yīng)該進(jìn)一步治療心臟。 3.衰弱的老年糖尿病患者應(yīng)避免嚴(yán)格控制血糖 糖尿病病人糖化血紅蛋白（HbA1C）通常控制在7%。醫(yī)生嚴(yán)格控制血糖是為了避免出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，如中風(fēng)、心梗、糖尿病腎病或者失明等。但是對于老年人，尤其是體弱多病者，嚴(yán)格的控制血糖并不能獲益。這是因?yàn)樘悄虿〉牟l(fā)癥是由于多年血糖控制不佳形成的。研究證實(shí)一些老年人預(yù)期壽命并不能達(dá)到形成糖尿病并發(fā)癥的年限。低血糖本身容易增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。體弱多病的老人應(yīng)該更關(guān)注保持體重和營養(yǎng)以保證骨和肌肉的強(qiáng)壯，以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。衰弱的老年人患有糖尿病和其他一些嚴(yán)重疾病并且壽命有限，生命質(zhì)量應(yīng)該是第一位的。避免嚴(yán)格控制血糖，放寬糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)目標(biāo)為8.5%。 4.每年篩查視力、聽力及感覺能力 衰老通常伴隨著視力和聽力的減退，還有一些皮膚神經(jīng)功能的退化，導(dǎo)致感覺麻木，尤其是腳，這些問題將導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。 A 視力：隨著年齡的增加，許多老年人需要用兩副眼鏡來閱讀和看遠(yuǎn)處。專家發(fā)現(xiàn)正確使用眼鏡可以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增加，白內(nèi)障、黃斑變性、青光眼等眼部疾病有所增加。如果您有這些疾病，需要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行診治。老年人應(yīng)該至少每年檢查一次眼睛，因?yàn)橥ǔＱ鄄考膊∈菦]有感覺的，等有癥狀時已經(jīng)影響了視力。 B 聽力：三分之一的65歲老年人及一半的85歲老年人存在聽力問題，聽力喪失增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。如果您存在聽力問題，請及早佩戴助聽器。 C 麻木感：隨著年齡的增長，痛覺減低，出現(xiàn)麻木感，糖尿病病人指（趾）間麻木感更多見，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 5.篩查骨質(zhì)疏松，強(qiáng)健肌肉和骨骼 很多老年人比年輕時變矮了，總覺得腰腿疼，背部疼痛，駝背，其實(shí)這就是骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但是很多人都認(rèn)為是正常的老化，沒有得到足夠的重視。骨量減少和骨質(zhì)疏松是老年人常見疾病，并且是可防可治的疾病，應(yīng)該盡早到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的篩查，及時治療，避免跌倒及骨折。做到以下幾點(diǎn)可以遠(yuǎn)離跌倒及骨折。 6.進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練 平衡功能訓(xùn)練是防治跌倒計(jì)劃的一部分，有眩暈和身體搖晃的老年人通過平衡能力訓(xùn)練能夠顯著提高靜態(tài)與動態(tài)平衡能力。應(yīng)該根據(jù)自身情況在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行向前走、向后走、向側(cè)走等平衡訓(xùn)練。要按照自己的特點(diǎn)量體裁衣，可以一個人進(jìn)行也可以結(jié)伴進(jìn)行。另外，太極拳、扭秧歌對行動自如的老年人也是不錯的選擇。 拄拐杖戴護(hù)膝 能減少跌倒 1.應(yīng)該避免雨雪天氣外出，避免去人多擁擠的場所，上下樓梯時要注意，外出時選擇舒適、防滑的運(yùn)動鞋，避免衣褲過長； 2.評估并改善室內(nèi)不良的環(huán)境，如光滑的地板、松脫的地毯，過強(qiáng)、過暗的燈光，過道有障礙物，浴室或樓梯缺少扶手，沙發(fā)過于凹陷或過于松軟。選擇防跌倒的居家鞋子。另外可以加上防滑緩沖墊。 3.一些老人不服老，拒絕使用拐杖，其實(shí)是錯誤的，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。對于跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該選擇輔助器，包括拐杖，學(xué)步器，防護(hù)腰圍，護(hù)膝等器具。避免單獨(dú)外出，盡量少去人多的地方。佩戴適當(dāng)?shù)难坨R，避免因看不清路而發(fā)生跌倒。

病情簡介 1、男性，74歲 2、以“厭食、惡心加重1周，黑便伴頭暈乏力4天”為主訴 3、患者因長期存在腎功能不全偶有輕度惡心癥狀，入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)惡心癥狀加重伴有明顯厭食(每日僅進(jìn)食少量蛋羹等物)，期間一直堅(jiān)持規(guī)律服用治療冠心病及腎功能不全的多種藥物 4、4天前患者突然間斷排黑色柏油樣便4次，每次量約300ml，有腥味，伴有明顯頭暈及乏力，未嘔吐，無明顯腹痛腹脹，無反酸燒心，有輕度胸悶 、無明顯胸痛。患者立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)患者血清肌酐水平明顯升高(具體不詳)，血鉀8.29mmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即給予利尿、止血、抑酸、保護(hù)胃黏膜、糾正代謝性酸中毒及營養(yǎng)支持等對癥治療，治療后患者未再排黑便。 5、1天前患者突然嘔出咖啡色胃內(nèi)容物約300ml，伴明顯頭暈不適，患者緊急由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)入我院急診，對癥予以輸血、抑酸等 治療，患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治轉(zhuǎn)入我科。 6、病來無明顯發(fā)熱，體溫最高為37.3°C，無明顯咳嗽咳痰，無 明顯胸痛，無尿急尿痛，于急診利尿治療后尿量約為1000ml/ 日，近期體重下降約1.5kg 既往史: 1、2型糖尿病病史34年，皮下注射胰島素控制血糖水平于:空腹 13- 14mmol/L，餐后20mmol/L左右 2、糖尿病腎病病史5年，CKD 4-5期 3、高血壓病史15年，血壓最高可達(dá)190/90mmHg，現(xiàn)規(guī)律服用絡(luò)活喜 控制血壓，血壓控130/40-50mmHg 4、4年前于北京行冠脈造影檢查確診冠心病并植入冠脈支架2枚(其中1枚置于前降支，另一枚位置不詳) 5、慢性心功能不全病史9年，心功能III-IV級 6、6年前曾患敗血癥，后治愈 查體發(fā)現(xiàn): 1、T:36°C，P:106次/分，R:20次/分，BP:105/59mmHg 2、神志清楚，明顯貧血貌 3、雙肺底可聞及細(xì)小濕羅音，心率106次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音 4、腹型肥胖，腹部及背部可見陳舊手術(shù)瘢痕，全腹軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音5-6次/分，無腸鳴音亢進(jìn) 5、雙下肢輕度浮腫，雙足皮溫較低、無明顯破潰，左側(cè)足背動脈搏動微弱、右側(cè)足背動脈搏動未觸及 6、因患者入院時病情危重，暫不適宜進(jìn)行老年綜合評估 輔助檢查 1、血清離子:K+:5.5(3.5-5.5)mmol/L，Na+:133.5(137- 147)mmol/L 2、肌酐:305(59-104)umol/L 3、靜脈即時血糖:22.7(3.9-7.0)mmol/L 4、肌鈣蛋白I:0.032 (0-0.05)ng/ml 5、心臟超聲:左房內(nèi)徑正常高值，室間隔增厚，左室后壁厚度正常高值。二尖瓣后葉退行性變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。 6、腹部超聲:肝內(nèi)回聲增強(qiáng)略粗糙;膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)稍高回聲(息肉?);雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。 平素口服藥清單 拜阿司匹靈100mg QD 波立維75mg QD 美卡素80mg QD 絡(luò)活喜5mg QN 康忻2.5mg QD 地高辛0.125mg QD 立普妥20mg QN 益適純10mg QD 萬爽力20mg TID 碳酸氫鈉片0.5 TID 尿毒清5g 日4次 開同4片 TID 安多明0.5 TID 右佐匹克隆1.5mg QD 初步診斷及應(yīng)急處理 1、上消化道大出血，急性糜爛出血性胃炎可能性大 2、2型糖尿病 糖尿病腎病，慢性腎功能不全(CKD4期)，高鉀血癥 3、高血壓病3級(很高危險(xiǎn)組) 4、冠心病 冠狀動脈造影及PCI術(shù)后 5、慢性心功能不全，心功能IV級 6、下肢動脈硬化閉塞癥 ?痛風(fēng) 該患病情危重，我科予以暫?？寡“逅幬?、輸血、補(bǔ)液、抑酸、保護(hù)胃腸粘膜，同時給予糾正離子紊亂、降糖等綜合治療 新發(fā)臨床事件 1、經(jīng)上述初步臨床治療后患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，活動性出血停止 2、暫無明顯胸痛癥狀 3、但突然出現(xiàn)血清肌鈣蛋白I(cTnI)水平明顯升高 4、患者高齡，多種慢病共存，既往冠脈造影提示冠脈血管病變較嚴(yán)重，曾行PCI術(shù)，同時伴有多種心血管疾病危險(xiǎn)因素 血清cTnI水平變化(參考范圍:0-99百分位數(shù)(0-0.026 ng/ml) ) 項(xiàng)目名稱 2017-10-24 2017-10-26 2017-10-27 (急診) 血清肌鈣蛋白I測定 0.032 6.923 5.504 新發(fā)臨床事件 入院當(dāng)天心電圖 入院第3天(cTnI:6.923ng/ml) 面臨的診療難題 1、在急性出血剛剛穩(wěn)定時，患者突發(fā)cTnI水平顯著升高、心電圖 廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，是否應(yīng)該擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板治療? 2、急性大出血時應(yīng)該補(bǔ)液、心功能不全加重時應(yīng)該限液，那該患 究竟是應(yīng)該補(bǔ)液還是限液?我們究竟該何去何從? 3、該患同時存在急性消化道大出血、慢性腎功能不全加重、離子 紊亂酸堿失衡、心功能不全加重及明顯的血糖異常，是應(yīng)該 “各個擊破”還是應(yīng)該“眉毛胡子一把抓”? 4、急性出血導(dǎo)致患者短期內(nèi)應(yīng)激及需要禁食的情況并存，面對忽 高忽低的血糖水平，究竟該如何調(diào)整? 決策過程中的抽絲剝繭 難題1. 急性大出血后血清cTnI升高、心電圖廣泛缺血改變，擴(kuò)冠、抗 凝、抗血小板藥物上還是不上? 詰問: 急性消化道大出血=禁用抗凝、抗血小板藥物 傳統(tǒng)意義上的心梗=需要抗凝、抗血小板治療。但是 此刻的cTnI升高+ECG動態(tài)改變==傳統(tǒng)意義上的心梗嗎? 決策過程中的抽絲剝繭 分析: cTnI升高=?傳統(tǒng)意義上的心梗，其特異性較差 ?心衰、心肌炎、腎衰、腦卒中、主動脈夾層、各種原因?qū)е碌男募p傷等均可引起cTnI水平升高 ?廣義的心肌梗塞已經(jīng)不再和冠心病產(chǎn)生必然的聯(lián)系。廣義心梗分為5型:自發(fā)型、心肌氧供失衡型、猝死型、PCI相關(guān)性及 CABG相關(guān)性。很明顯如果是室速或休克引起心肌氧供失衡， 心肌細(xì)胞壞死，在臨床表現(xiàn)上也會有cTnI升高及心電圖改變， 但其治療重點(diǎn)已不在是血運(yùn)重建、抗血小板、抗凝及穩(wěn)定斑塊 決定: 患者cTnI水平升高存在明顯的誘因，即急性大量失血 ?考慮該患為廣義心梗中的心肌氧供失衡型 ?在目前血容量不足的情況下，以適度輸血、補(bǔ)液為主，暫不進(jìn)行擴(kuò)冠(防止血壓進(jìn)一步下降及發(fā)生“竊血現(xiàn)象”)、抗凝、抗血小板及穩(wěn)定斑塊治療 ?何時重新啟動抗血小板藥物治療需根據(jù)患者出血情況及再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷 決策過程中的抽絲剝繭 難題2. 急性大出血時應(yīng)該補(bǔ)液、心功能不全加重時應(yīng)該限液，那該患究竟是應(yīng)該補(bǔ)液還是限液? 詰問: 二者相互之間是獨(dú)立并存還是存在內(nèi)在因果關(guān)系?此次事件中誰是“主變量”誰是“因變量”? 分析: 決定: 1、患者入院前出現(xiàn)急性大量失血導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、血容量不足及 心肌氧供失衡是導(dǎo)致心功能不全加重的主因，二者存在內(nèi)在因 果關(guān)系 2、急性失血是“主變量”，心功能不全的輕度加重是“因變量” 3、適度輸血、補(bǔ)液，積極恢復(fù)有效血容量及氧供平衡 ? 盡快糾正“主變量”，密切監(jiān)測“因變量”的情況變化 決策過程中的抽絲剝繭 難題3. 詰問:急性消化道大出血+慢性腎功能不全加重+離子紊亂酸堿失衡 +心功能不全加重+明顯的血糖異常是“各個擊破”還是“眉毛胡子一把抓”?錯綜復(fù)雜的難題 抽絲剝繭、明晰相互關(guān)系 上述問題一并爆發(fā)的根源或契機(jī)是哪一個?哪個是“主犯”，哪些是“從犯”? 分析: 前述眾多臨床問題一并爆發(fā)的契機(jī)是急性大出血 ?抓住主要矛盾，重點(diǎn)擊破然后因勢利導(dǎo)是盡快解決上述眾多 問題的有效方法 決定: 盡快止血、恢復(fù)血容量 ?明確出血原因，評估再出血風(fēng)險(xiǎn)，盡早予以有效干預(yù)治療 決策過程中的抽絲剝繭 進(jìn)一步結(jié)果: 1、依據(jù)《2018亞太工作組非靜 脈曲張性上消化道出血診療 共識》，患者在生命體征穩(wěn) 定后完善胃鏡檢查 2、胃鏡提示:萎縮性胃炎伴糜 爛，十二指腸球炎 3、明確診斷，強(qiáng)化抑酸及保護(hù) 胃黏膜等治療 4、Glasgow Blatchford評分判 斷預(yù)后 5、血流動力學(xué)穩(wěn)定后可恢復(fù)抗 血小板治療 決策過程中的抽絲剝繭 難題4. 急性出血導(dǎo)致患者短期內(nèi)應(yīng)激及需要禁食的情況并存，面對忽高忽低的血糖水平，究竟該如何調(diào)整? 詰問: 有何影響?忽高忽低的血糖危險(xiǎn)程度如何?對其他并存的臨床問題應(yīng)激及禁食的情況將將持續(xù)多長時間?如需盡快靈活調(diào)整血糖，有哪些好方法可以采用? 決策過程中的抽絲剝繭 決定: 1、過高的血糖水平具有引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而過低的血 糖水平則可能直接危及患者生命 2、胃鏡檢查使得患者上消化道出血原因得以明確，患者可很快恢復(fù) 經(jīng)口進(jìn)食 3、出血停止、血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)激反應(yīng)逐步減輕 ?該患忽高忽低的血糖水平可通過進(jìn)一步飲食恢復(fù)、調(diào)整及應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行調(diào)整 最終確定的治療方式 1、暫采取輸血及適度補(bǔ)液，而非立即強(qiáng)化抗凝及抗血小板治療 2、以積極恢復(fù)有效血容量、提高各器官氧供為主，根據(jù)血紅蛋 白水平間斷輸血，適當(dāng)補(bǔ)液(可耐受情況下以經(jīng)口補(bǔ)液為 主)，而非嚴(yán)格限制入液量 3、 確定大出血引起的急性失血是眾多臨床問題爆發(fā)的主因，短 期內(nèi)必須強(qiáng)化抑酸，盡快止血并恢復(fù)血容量及血紅蛋白濃度 4.、針對該患，判斷出血停止72小時后應(yīng)盡快逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食， 同時用胰島素泵靈活調(diào)整血糖水平 治療后病情轉(zhuǎn)歸 1、患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，神情語明，無明顯頭暈心悸 2、睡眠情況明顯改善 3、雙肺下野的濕羅音較前明顯減少 4、雙下肢浮腫明顯減輕，可于室內(nèi)行走活動 5、患者經(jīng)口進(jìn)軟食，食欲良好，每日飲水約1000ml，尿量約 1000-1500ml/日 6、血清離子水平恢復(fù)正常(K:3.59mmol/L)，酸堿失衡得以 糾正 7、血清肌酐:163(59-104)umol/L，胱抑素C:1.75(0.53- 0.95)mg/L 8、血漿BNP:345(0-100)pg/ml 治療后病情轉(zhuǎn)歸 表1:血紅蛋白變化(參考范圍:130-175g/L) 項(xiàng)目名 2017- 2017- 2017-1- 2017- 2017- 2017- 2017- 2017- 稱 10-24 10-25 26 10-27 10-28 10-30 11-01 11-03 血紅蛋 白濃度 52 63 67 74 72 84 78 84 表2:肌鈣蛋白變化(參考范圍:0-99百分位數(shù)(0-0.026 ng/ml) ) 項(xiàng)目名 2017- 稱 10-24 2017- 2017- 2017- 10-26 10-27 10-28 2017- 2017- 2017- 10-30 11-01 11-03 2017- 11-08 血清肌 鈣蛋白 0.032 6.923 5.504 2.519 1.016 0.433 0.114 0.016 I測定 治療后病情轉(zhuǎn)歸 出院前綜合評估 軀體功能:中度依賴 認(rèn)知功能:正常 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn):有 焦慮:無抑郁:無 下尿道癥狀:尿頻、夜尿3-4次 衰弱評估:存在衰弱 用藥核查:大于5種 睡眠障礙:無入睡困難予以患者生活、飲食及藥物指導(dǎo)后，患者順利出院。 患者第二次入院 距前次出院后8個多月，患者再次因心功能不全急性加重入院。 主訴:“間斷胸悶、氣短4年余，加重伴浮腫少尿7天”患者4年前“感冒”后出現(xiàn)急性心梗，行冠脈造影及支架植入術(shù)。4個月前自覺胸悶氣短癥狀間斷加重，偶于夜間憋醒、不能平臥，保持坐位或服用硝酸甘油后可逐漸緩解，伴有心悸。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，對癥給予抗炎、利尿、擴(kuò)冠、降壓、降脂、降肌酐等治療癥狀緩解。7天前因私自停用利尿藥物，上述癥狀急性加重，出現(xiàn)周身浮腫、 少尿，夜間不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予強(qiáng)化利尿等處理后癥狀未見 緩解，且有加重趨勢，遂再次就診于我院。 患者第二次入院 患者病來食欲差，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，偶有咳嗽、咳 少量白色粘痰，無明顯心前區(qū)疼痛，無頭暈、頭痛，無腹脹及腹瀉。 近一周因明顯呼吸困難強(qiáng)迫坐位，基本無法入睡，入院前兩日尿量 300毫升/日左右，大便性狀無明顯異常。 查體:T:36.7 °C，P:68 次/分 ，R:24次/分，Bp:138/61 mmHg。神志清楚，強(qiáng)迫坐位，端坐呼吸，瞼結(jié)膜略蒼白，雙肺呼 吸音弱，左肺可聞及濕啰音，心率68 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音，周身高度水腫，雙下肢膝上約20cm以下均顯著 水腫。 第二次入院輔助檢查 1、血?dú)夥治?PH:7.334，pCO2(a):34.8mmHg，pO2(a): 61.5mmHg。 2、GB:68g/L 3、Urea:26.14mmol/L，Cr:294umol/L，Cys-C:4.12mg/L 4、Cl-:111.0mmol/L，HCO3-:18.8mmol/L，Ca:2.06mmol/L，P:2.03mmol/L 5、血漿BNP:1254(0-100)pg/ml 6、NT pro-BNP:25435.00pg/ml 第二次入院輔助檢查 1、CRP:10.90mg/l，PCT:0.18ng/ml 2、cTnI及CK-MB正常 3、心臟超聲:肺高壓(重度)，三尖瓣返流(輕-中度)，左室心肌肥厚，左房大，二尖瓣返流(輕度)，二尖瓣、主動脈 瓣退行性變，左室舒張功能減低(II級),靜息狀態(tài)下左室整 體收縮功能正常 4、肺增強(qiáng)CT及肺動脈CTA排除肺動脈栓塞 第二次診治經(jīng)過 與第一次就診時不同，此次入院主要矛盾為心功能不全急性加重，慮呼吸道感染為其誘因給予三代頭孢抗炎、新活素抗心衰、間斷利尿、降壓、輸血等對癥治療，同時盡快啟動床旁血液超濾治療。超濾凈出液總量超過6000ml時患者呼吸困難癥狀已明顯好 轉(zhuǎn)，能夠長時間保持半臥位，周身水腫明顯減輕。超濾凈出液總量超過15000ml時，患者呼吸困難癥狀基本消 失，可持續(xù)一夜平臥睡眠，雙下肢水腫基本消失 癥狀好轉(zhuǎn)后，復(fù)查相關(guān)指標(biāo):HGB:85g/L，Urea:25.01mmol/L， Cr:519umol/L，Cys-C:4.77mg/L，BNP: 2208pg/ml 我科建議進(jìn)一步行血液透析治療，患者拒絕并要求僅行內(nèi)科藥物 治療。3-5日后氣短癥狀逐步加重，一般狀態(tài)差，自覺惡心、腹脹， 進(jìn)食差，面部及雙下肢中度水腫 患者及家屬的疑惑 為什么我們在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜注了大量的利尿劑，尿量卻 越來越少? 為什么越“透析”肌酐水平反而越來越高? ?為什么入院時要求限制入液量，后期復(fù)查肌酐水平升 高以后又鼓勵患者適量增加經(jīng)口進(jìn)水? 醫(yī)生的思考與探討 問題1. 為什么當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜注了大量的利尿劑，患者尿量卻越來越少? 詰問:抗心衰利尿治療=單純增加利尿劑劑量嗎? 一味增加利尿劑劑量=保證利尿效果嗎? 醫(yī)生的思考與探討 可能原因: 藥物作用靶點(diǎn)單一、給藥途徑不合理利尿劑的制動現(xiàn)象及利尿劑抵抗過度使用利尿劑造成低血壓或腎前性缺血 ? 加重腎功能不全 引發(fā)離子紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 醫(yī)生的思考與探討 問題2. 為什么越“透析”肌酐水平反而越來越高? 澄清: 血液超濾=?血液透析血液超濾或透析時的肌酐水平不一定完全代表腎臟功能 分析: 抗心衰需要嚴(yán)格限液，抗腎功不全需要保證腎臟充分灌 注，二者治療原則存在天然分歧，二者并存時，治療上短期內(nèi)必然對主要矛盾有所偏重 ? 待主要矛盾略平穩(wěn)后，協(xié)調(diào)、重塑二者的合理平衡 醫(yī)生的思考與探討 問題3. 為什么先是限液，后期復(fù)查肌酐水平升高以后又鼓勵適量增加經(jīng)口入液量? 澄清: 這是急性心衰加重得到有效控制后的治療策略調(diào)整，而非因 某一單一指標(biāo)水平變化而為之 分析: 有效控制主要矛盾心衰后需要重塑心-腎間的平衡，排出組織間隙內(nèi)潴留的體液、心臟功能逐步恢復(fù)后進(jìn)一步需逐步恢復(fù)有效血容量，“廢水排出去，活水引進(jìn)來” 患者病情轉(zhuǎn)歸 經(jīng)上述情況說明后，患者同意接受規(guī)律血液透析治療 在進(jìn)一步地糾正心衰、規(guī)律透析等改善心-腎綜合征的綜合治療 后，患者病情逐漸穩(wěn)定，出院返回當(dāng)?shù)乩^續(xù)口服藥物及規(guī)律透 析治療 診治心得 戰(zhàn)略上: 哲學(xué)的思維模式+現(xiàn)代的診療手段 診治老年復(fù)雜共病如同謀局，需要因地制宜地靈活運(yùn)用哲 學(xué)辯證思維，梳理診治思路 審時度勢地調(diào)整治療方向和方式，而不盲從于某一單一學(xué) 科的診治指南 在辯證思維的指導(dǎo)下，調(diào)用先進(jìn)的治療手段，達(dá)到合理的 治療目標(biāo) 診治心得 戰(zhàn)術(shù)上: 理性對待指標(biāo)水平的變化，冷靜尋找病因 在病情的不同階段，評估眾多共存臨床問題的危急程度、尋找 出當(dāng)前的首要臨床問題或多種疾病的共同節(jié)點(diǎn) 治療應(yīng)從首要問題出發(fā)，分階段、分步驟進(jìn)行 在不同治療階段內(nèi)，對并存的臨床問題應(yīng)分清主次，短時期內(nèi)集中解決主要矛盾，適度兼顧次要矛盾 不是以根治或緩解某種單一疾病為治療目標(biāo)，而以恢復(fù)多器官功能的相對動態(tài)平衡為初步目標(biāo)，以逐步提高此平衡狀態(tài)的水 平為最終目標(biāo)