中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 手外傷
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中央腱損傷之二?紐孔畸形（Boutonniere）畸形發(fā)生機(jī)制與對(duì)策探討名詞解釋：?漢譯英：“紐孔”Boutonniere?［but(?)n??r］?作名詞時(shí)譯為“別于紐扣孔上的花束，胸花”。?鈕孔畸形定義?手指近指間關(guān)節(jié)（PIP）損傷累及中央束或側(cè)束，可導(dǎo)致近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）伸直受限及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）過伸。此時(shí)近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從紐孔中突出一樣，故稱為紐孔畸形。一、手指伸肌裝置解剖國(guó)外文獻(xiàn)常用的是伸肌腱裝置（extensormechanism）這個(gè)名詞。該裝置損傷導(dǎo)致的手部疾病有：錘狀指畸形、鵝頸畸形、紐孔指畸形和肌腱滑脫等，本章重點(diǎn)討論紐孔畸形。伸指肌腱在指背腱膜處，形成3個(gè)縱行腱束：?指伸肌腱的深層有纖維與掌指關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)側(cè)部融合，止于近節(jié)指骨基底。?中央束—止于中節(jié)指骨基底，是PIP關(guān)節(jié)伸直的始動(dòng)因素。?側(cè)束—在近節(jié)指骨兩側(cè)，從掌側(cè)繞向背側(cè)的骨間肌和蚓狀肌加入指背腱膜，形成2個(gè)側(cè)束。側(cè)束分別向中節(jié)指骨背面逐漸靠攏，匯合形成終腱，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底。?三角韌帶兩側(cè)束于手指背側(cè)PIP關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，通過三角韌帶相連，維持其固有位置。三角韌帶的主要作用是防止側(cè)束在PIP關(guān)節(jié)屈曲時(shí)向掌側(cè)半脫位，如果三角韌帶損傷，可出現(xiàn)紐孔畸形。?橫行支持帶橫形支持帶起于屈肌腱鞘，止于側(cè)束。橫形支持帶將側(cè)束穩(wěn)定于屈肌腱鞘上。?、斜形支持帶起自近節(jié)指骨側(cè)方骨膜和屈肌腱鞘，從遠(yuǎn)端斜向背側(cè)，經(jīng)橫束下方，止于外側(cè)腱和終腱的韌帶。作用是使近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)產(chǎn)生共同的屈伸。?矢狀支持帶（矢狀束或橫向纖維）矢狀束也叫做“矢狀”支持帶，幾乎與指伸肌肌腱的長(zhǎng)軸垂直。源自伸肌肌腱的橫向纖維附著在掌板上，圍繞近節(jié)指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用這種吊索伸展MP關(guān)節(jié)。此外，橫向纖維可使指伸肌的肌腱穩(wěn)定在MP關(guān)節(jié)的背側(cè)。二、指伸肌腱的生物力學(xué)基礎(chǔ)與紐扣畸形病理機(jī)制??生物力學(xué)：1）正常手指屈伸活動(dòng)時(shí)，指伸肌腱三維構(gòu)象發(fā)生改變：屈曲時(shí)—側(cè)束掌側(cè)移位；伸直時(shí)—側(cè)束復(fù)位至手指背側(cè)。?當(dāng)手指屈伸活動(dòng)時(shí)，側(cè)束以PIP關(guān)節(jié)縱軸為中心，存在著正常的掌、背側(cè)移位，此活動(dòng)必須予以保留以獲得正常伸肌功能。2）簡(jiǎn)而言之伸肌腱裝置（extensormechanism）分為動(dòng)力部分與固定部分。①動(dòng)力部分：中央束，外側(cè)束；②固定部分：支持帶橫部，支持帶斜部，三角韌帶，矢狀束等，起固定作用?；蛑醒胧c外側(cè)束的連接作用。3）動(dòng)力部分的神經(jīng)支配①中央束來自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由橈神經(jīng)支配），手外在肌的伸肌腱共有四處插入點(diǎn)：掌指關(guān)節(jié)處、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨。但其主要作用是伸掌指關(guān)節(jié)，輔助伸指間關(guān)節(jié)，是指間關(guān)節(jié)伸直的始動(dòng)因素。?②外側(cè)束來自手內(nèi)在肌肌腱（骨間肌、蚓狀肌，由尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配），作用是屈掌指關(guān)節(jié)，并且是指間關(guān)節(jié)伸直的主要?jiǎng)恿?）手指背側(cè)的伸肌腱滑程極短，很少的肌腱短縮或延長(zhǎng)可以引起明顯的PIP和DIP關(guān)節(jié)伸直受限或屈曲受限。Vahey試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)近節(jié)指骨處肌腱每延長(zhǎng)1mm，就會(huì)有12°的PIP關(guān)節(jié)伸直受限。?紐孔畸形機(jī)制：“紐孔畸形”產(chǎn)生機(jī)制為維持平衡的關(guān)鍵肌力失衡導(dǎo)致。?1）中央腱損傷，早期由于側(cè)腱束參與手指仍然可以伸直，此時(shí)往往容易出現(xiàn)漏診誤診！外傷導(dǎo)致中央腱束斷裂近端回縮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)兩側(cè)腱束向掌側(cè)滑脫形成鈕孔畸形，近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直。2）繼而側(cè)腱束攣縮，近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，形成固定的“紐孔”畸形，一般出現(xiàn)于傷后10～20天，治療困難。3）中央腱束損傷力學(xué)平衡喪失，側(cè)束移位至掌側(cè)，導(dǎo)致PIP屈曲；攣縮的斜形支持帶和側(cè)束使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成代償性畸形。被動(dòng)伸直PIP，可以加重DIP的過伸畸形。?4）其他因素有橫形支持帶攣縮、斜形支持帶攣縮、掌板、側(cè)副韌帶和指淺屈肌攣縮，三角韌帶被拉長(zhǎng)，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化等。三、手指“紐扣畸形”診斷?病史、傷因、時(shí)間、手術(shù)前檢查、X片、肌骨超聲。?閉合性損傷后不會(huì)立即表現(xiàn)出典型的鈕孔畸形，PIP關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍正常，主動(dòng)伸指正常，此類情況容易漏診。?如果中央束損傷2-3周內(nèi)未治療，可因三角韌帶延長(zhǎng)、側(cè)束掌側(cè)移位而出現(xiàn)PIP關(guān)節(jié)屈曲、DIP關(guān)節(jié)過伸畸形。?紐孔畸形出現(xiàn)之前，早期診斷依據(jù)：1）腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)充分屈曲時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直差15～20°以上；2）近側(cè)指間關(guān)節(jié)抗阻力背伸無(wú)力；3）近側(cè)指間關(guān)節(jié)維持于伸直位時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲受限。?對(duì)可疑病例應(yīng)進(jìn)行Elson試驗(yàn)以診斷中央束是否撕裂，此項(xiàng)檢查被認(rèn)為是檢查急性中央束撕裂最為敏感的查體方法。檢查方法：患者被動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)90°，檢查者限制住此關(guān)節(jié)，囑患者主動(dòng)伸直PIP，如果中央束損傷，在PIP關(guān)節(jié)處感受不到伸指力量，或較健側(cè)伸指力量減弱，而DIP關(guān)節(jié)處可以有明顯伸指，甚至是過伸。四、功能評(píng)定?伸肌腱功能評(píng)價(jià)的Miller標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果????總伸直功能損失???總屈曲功能損失優(yōu)??????0°???????????????0°良???????≤10°?????????????≤20°中??????11～45°??????????21～45°差???????≥45°?????????????≥45°注：MillerH：Repairofseveredtendonsofthehandandwrist，SurgGynecolObstet75:693-698，1942.?手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)2020?手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)是評(píng)估手指功能狀態(tài)的一種量化指標(biāo)，它通過計(jì)算掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的最大主動(dòng)屈曲角度總和，并減去這些關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限的角度總和來得出。?TAM的計(jì)算基于以下公式：TAM=(MCPf+PIPf+DIPf)-(MCPe+PIPe+DIPe)其中：MCP、PIP、DIP分別代表掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。f代表各關(guān)節(jié)的最大屈曲角度。e代表各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限的角度。根據(jù)TAM的值，可以將手指功能狀態(tài)分為幾個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀（TAM>220°）良好（TAM200~220°）中等（TAM180~200°）差（TAM<180°）這些等級(jí)反映了手指功能的恢復(fù)情況，從正常到嚴(yán)重受限?。五、治療?急性中央束損傷?1）閉合性損傷支具或克針將PIP關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，促使滑移至側(cè)方的兩側(cè)束恢復(fù)到原位，使分離的中央束對(duì)合，同時(shí)起到糾正和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的作用。6周后，再間斷的、以及夜間持續(xù)制動(dòng)4～6周。2）中央束撕裂伴撕脫骨折極少見。小骨折塊無(wú)移位可以保守治療。如果骨折塊大且移位大于2mm以上，克針固定。粉碎骨折可以切除，鋼絲或縫合錨釘直接與骨面固定。3）中央腱束完全斷裂或橫斷，盡快手術(shù)修復(fù)。s切口顯露伸指裝置，1.2mm克針斜行固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)，改良Kessler法腱心縫合+Silfverskiǒld縫合法加強(qiáng)。4）或4-0尼龍線改良Kessler縫合法+肌腱背側(cè)表面用5-0線做連續(xù)交叉縫合。5）當(dāng)肌腱斷端較遠(yuǎn)，中央束少量殘留時(shí)，可以采用穿過中節(jié)指骨基底的軸心縫合法（紅色線條）+?Silfverskild縫合法加強(qiáng)縫合（中節(jié)指骨基底橫形鉆孔）。或錨釘縫線將中央腱束固定到中節(jié)指骨基底。6）中央束翻轉(zhuǎn)腱瓣修復(fù)術(shù)Snow法中央束缺損>5mm，中央束近側(cè)斷端做一個(gè)逆行翻轉(zhuǎn)的腱瓣，長(zhǎng)2～2.5cm，遠(yuǎn)端連接部分5mm以上。逆行腱瓣與中央束遠(yuǎn)斷端重疊縫合，縫合斷裂的側(cè)束。7）指伸肌腱側(cè)束肌腱瓣中央移位術(shù)Aiache法中央束缺損>5mm者。PIP背側(cè)弧形切口，顯露損傷中央束。在近側(cè)指間關(guān)節(jié)兩旁的側(cè)束中線切開，分為內(nèi)、外兩側(cè)半。將位于內(nèi)側(cè)半的側(cè)束向指骨中間合并，替代中央束的位置，用4-0線做連續(xù)交叉縫合。側(cè)束的外側(cè)半仍然留在原位，保留蚓狀肌附著。手術(shù)后處理：腕關(guān)節(jié)背伸40°，MP關(guān)節(jié)輕度屈曲，PIP關(guān)節(jié)完全伸直，持續(xù)固定4周。然后開始功能鍛煉，短弧屈伸活動(dòng)，控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度，允許伸肌腱早期被動(dòng)滑動(dòng)3～5mm，可以減少肌腱粘連。?陳舊性中央束損傷陳舊性紐孔畸形中央束回縮，側(cè)束松弛掌側(cè)半脫位，PIP固定性屈曲攣縮，并伴有DIP過伸。Burton將陳舊性紐孔畸形分為四期：1期—畸形柔軟可以被動(dòng)矯正。2期—關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)束攣縮。3期—關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)副韌帶及掌板攣縮。4期—3期+PIP骨性關(guān)節(jié)炎1期：柔軟的紐孔畸形保守治療大多有效。?支具或克針將PIP關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，促使滑移至側(cè)方的兩側(cè)束恢復(fù)到原位，使分離的中央束對(duì)合，同時(shí)起到糾正和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的作用。6周后開始PIPDIP關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。夜間PIP關(guān)節(jié)伸直位固定繼續(xù)維持6～12周。2期：紐孔畸形功能鍛煉，有望畸形矯正。分為四步實(shí)施：A首先指導(dǎo)患者將健側(cè)示指放到患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)。健側(cè)拇指放在患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)；B只要患者能夠耐受，囑其自己盡量被動(dòng)伸直近側(cè)指間關(guān)節(jié)。這樣可以被動(dòng)矯正近側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形，卻增加了側(cè)腱束和側(cè)方支持帶張力，加重遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸；C患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，拉伸側(cè)方支持帶和側(cè)腱束。使側(cè)束復(fù)位。D、支具采用三點(diǎn)固定原理，遠(yuǎn)端和近端固定點(diǎn)在掌側(cè)，第三點(diǎn)在近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)或近端。固定帶逐漸拉緊，直至近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直。紐孔畸形矯正后，PIP關(guān)節(jié)伸直位靜態(tài)支具繼續(xù)固定4～6周，開始屈伸功能鍛煉。然后再夜間持續(xù)制動(dòng)4～6周。1～2期紐孔畸形治療機(jī)理：置近側(cè)指間關(guān)節(jié)于充分伸直位，以減小薄弱的伸腱中央束末端的分離，允許肌腱攣縮到正常長(zhǎng)度以達(dá)到結(jié)構(gòu)的修復(fù)。通過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)同步的主、被動(dòng)屈曲鍛煉，牽拉掌側(cè)脫位的側(cè)束向遠(yuǎn)端和背側(cè)移動(dòng)至正常解剖位置，伸肌裝置重新獲得平衡。3期：關(guān)節(jié)固定畸形關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)副韌帶及掌板攣縮形成紐孔畸形。可以先期行關(guān)節(jié)松解術(shù)，二期再行肌腱重建術(shù)。【1】許多患者在關(guān)節(jié)松解后開始功能鍛煉，PIP關(guān)節(jié)在支具的保護(hù)下通過認(rèn)真的、有計(jì)劃的功能鍛煉，伸肌裝置重新獲得平衡，盡管中央束延續(xù)性不存在，但是通過緊張的橫行支持帶拉伸，使側(cè)束重新排列，獲得畸形矯正，此類患者多不需要二期手術(shù)。筆者曾經(jīng)治療一例紐孔畸形患兒，囑其第一期手術(shù)后再來院行二期手術(shù)，此后來院復(fù)查指伸屈功能恢復(fù)，未行二期手術(shù)。【2】PIP關(guān)節(jié)松解步驟近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊切除（屈曲位攣縮）制約韌帶、掌板、側(cè)副韌帶、肌腱松解。（1）掌側(cè)Bruner切口（鋸齒狀）或側(cè)方正中切口（同時(shí)行屈腱松解）。（2）切除屈肌腱鞘A2與A3滑車之間的C2部分。（3）于近節(jié)指骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，相當(dāng)于掌板起點(diǎn)近端1cm處，形成U形骨膜掌板瓣至關(guān)節(jié)間隙，在制約韌帶（check-rein韌帶）深層分離并切斷二側(cè)的制約韌帶（呈U型附著），被動(dòng)矯正關(guān)節(jié)至0度位。（4）如被動(dòng)伸直困難，可以在關(guān)節(jié)二側(cè)副韌帶掌板附著處松解側(cè)副韌帶，小刀插入關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)副韌帶隱窩（指骨頭二側(cè)），從側(cè)副韌帶在近節(jié)指骨頭附著處將其松解。操作應(yīng)依照掌側(cè)向背側(cè)的順序進(jìn)行，直到伸直關(guān)節(jié)。（5）如仍不理想考慮屈腱近端粘連及皮膚軟組織攣縮等。松解步驟：check-rein韌帶—掌板—側(cè)副韌帶—屈肌腱近端粘連—皮膚（6）止血，引流裝置，5-0線縫皮膚。背側(cè)支具固定掌指關(guān)節(jié)40?60度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)0度位克針固定2周。術(shù)后第二天DIP關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉；術(shù)后2周取出PIP關(guān)節(jié)克針，然后短弧形間歇性鍛煉；3回/日，30次/回，間歇期支具固定。上述位置再繼續(xù)固定4周，改夜間固定3個(gè)月。（2周+4周+12周）（7）并發(fā)癥：屈腱弓玄繃起；血腫；感染；傷口延遲愈合；關(guān)節(jié)不穩(wěn)可支具或經(jīng)皮克針固定3周。指動(dòng)脈痙攣可掌指最大屈曲位指間關(guān)節(jié)伸直位固定。【3】伸肌腱中央束修復(fù)與重建伸肌腱擴(kuò)張部中央束的重建比較困難，需要采用精確而廣泛的手術(shù)才能重建損傷的中央束的功能和解除相關(guān)的攣縮。但是伸肌結(jié)構(gòu)重建修復(fù)之前應(yīng)首先用支具牽拉手法或手術(shù)方法松解近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的攣縮。陳舊性伸肌腱中央束修復(fù)與重建方法眾多，在以下幾篇文章中討論?！吨醒腚鞊p傷之三、之四、之五伸肌腱裝置（extensormechanism）修復(fù)與重建》4期：X片提示明顯關(guān)節(jié)炎改變，伸肌裝置再平衡手術(shù)的同時(shí)，需要與關(guān)節(jié)成型（關(guān)節(jié)置換）或PIP關(guān)節(jié)融合一并完成。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024年8月31日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。
錘狀指的治療錘狀指是外力將伸肌腱在止點(diǎn)處拉斷，或伸肌腱撕脫一小片骨塊，導(dǎo)致手指末節(jié)屈曲畸形，因像錘子的形狀，故稱為錘狀指。球類運(yùn)動(dòng)最易導(dǎo)致此種損傷，環(huán)、小指多見。（一）錘狀指的分型?腱性：伸指肌腱在止點(diǎn)處斷裂。?骨性：伸指肌腱無(wú)損傷，末節(jié)指骨撕脫性骨折。（二）錘狀指不治療會(huì)有什么后果？如果不治療，畸形會(huì)加重，變成鵝頸畸形。（三）錘狀指的保守治療效果如何？?肌腱斷裂導(dǎo)致的錘狀指：傷后早期首選保守治療，成功率約為70%。?骨折導(dǎo)致的錘狀指：撕脫骨塊在末節(jié)關(guān)節(jié)面的1/3以下，可嘗試保守治療。（四）什么情況下需要手術(shù)治療？?保守治療失敗。?撕脫骨塊在末節(jié)關(guān)節(jié)面的1/3以上。（五）錘狀指可以微創(chuàng)治療嗎？1988年日本醫(yī)生石黑隆研發(fā)了“石黑法”，是一種微創(chuàng)技術(shù)，適用于有撕脫骨塊的錘狀指，無(wú)需手術(shù)切開，效果滿意。（六）當(dāng)不適合微創(chuàng)治療時(shí)，還有哪些方法？1.肌腱斷裂導(dǎo)致的錘狀指不適合微創(chuàng)治療，需切開修復(fù)。2.伴有撕脫骨折的陳舊性錘狀指不適合微創(chuàng)治療，可進(jìn)行鋼絲懸吊法等。（七）手術(shù)以后如何康復(fù)治療？由于手術(shù)后康復(fù)較復(fù)雜，建議在手外科醫(yī)生或康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行手功能康復(fù)，非指導(dǎo)下的功能鍛煉往往效果不佳。