骨科

引言骨軟化癥是指骨轉(zhuǎn)換部位新形成的類骨質(zhì)礦化減少，而佝僂病是指兒童骨骺生長(zhǎng)板中軟骨礦化不全。兒童可同時(shí)發(fā)生骨軟化癥和佝僂病(骺板未閉合)，但成人只會(huì)發(fā)生骨軟化癥(骺板閉合)?，F(xiàn)有幾種不同疾病可引起骨軟化癥，機(jī)制包括導(dǎo)致低鈣血癥、低磷血癥或直接抑制骨礦化過程。本專題將總結(jié)骨軟化癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和不同病因。骨軟化癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，以及佝僂病的病因和治療均詳見其他專題。(參見“骨軟化癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療”和“兒童低鈣性佝僂病的病因和治療”)流行病學(xué)很多國(guó)家的維生素D缺乏患病率都在不斷增加[1-4]。長(zhǎng)期嚴(yán)重缺乏維生素D(25-羥維生素D<10ng/mL或25nmol/L)可導(dǎo)致低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、繼發(fā)性低磷血癥和骨軟化癥[5]。因此，營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏所致成人骨軟化癥越來越常見。危險(xiǎn)人群包括：極少暴露于日光且膳食鈣和維生素D攝入不足的居家老人、吸收不良患者(如，胃腸道旁路手術(shù)、炎癥性腸病或乳糜瀉所致)、衣服覆蓋大部分身體或皮膚狀況相關(guān)限制所致極少暴露于日光者[6-10]。兒童期發(fā)現(xiàn)的遺傳性維生素D缺乏和抵抗也可引起成人期骨軟化癥，但這種疾病不太常見。其他人也可能發(fā)生骨軟化癥，包括某種遺傳性低磷血癥性佝僂病綜合征(如，X連鎖低磷血癥性佝僂病、常染色體顯性遺傳性低磷血癥性佝僂病)所致原發(fā)性低磷血癥患者，或腫瘤性骨軟化癥(一種獲得性腎臟磷酸鹽消耗性副腫瘤綜合征)患者。藥物誘導(dǎo)性Fanconi綜合征也可能導(dǎo)致腎臟磷酸鹽消耗和骨軟化癥。遺傳性低磷血癥性佝僂病綜合征發(fā)生于兒童期，但可持續(xù)至成年期。這些疾病也不常見。(參見“遺傳性低磷血癥性佝僂病和腫瘤性骨軟化癥”)發(fā)病機(jī)制骨小梁和哈弗斯骨(骨皮質(zhì))表面會(huì)發(fā)生持續(xù)骨重建。隨時(shí)都有大約7%的骨表面處于新骨形成階段。骨重建循環(huán)開始時(shí)，破骨細(xì)胞在骨表面形成陷窩，隨后以活化的成骨細(xì)胞填充陷窩。新骨形成分以下兩個(gè)步驟：●成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨有機(jī)基質(zhì)或類骨質(zhì)(圖片 1)。●基質(zhì)隨后進(jìn)入成熟過程，而這需要機(jī)體在10-15日內(nèi)合成許多相關(guān)酶。此時(shí)，骨礦物質(zhì)以無定型磷酸鈣沉積，并轉(zhuǎn)化成羥基磷灰石。線粒體攝取細(xì)胞外間隙中的鈣，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至基質(zhì)小泡?；|(zhì)小泡中的堿性磷酸酶生成磷酸鹽。采用四環(huán)素雙標(biāo)記的骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)技術(shù)可測(cè)定骨形成和骨鈣化的速率[11]。四環(huán)素在礦化前沿形成沉積帶，由于其標(biāo)記了熒光，故在熒光顯微鏡下很容易觀察到。間隔幾日再次進(jìn)行抗生素標(biāo)記后，測(cè)定髂嵴骨活檢切片中兩條四環(huán)素沉積帶之間的距離，即可估算骨生長(zhǎng)速率。正常成人中該距離約為0.6μm/d。存在骨軟化癥時(shí)會(huì)發(fā)生兩種改變(圖片 2)[12]：●四環(huán)素帶之間的距離縮短?！裎吹V化的骨基質(zhì)表現(xiàn)為類骨質(zhì)縫增寬(超過15μm)且類骨質(zhì)體積超過10%。其他疾病也可能出現(xiàn)其中一種表現(xiàn)，因此需同時(shí)具備上述兩個(gè)特征才能確診骨軟化癥[12]。(參見“骨軟化癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療”)骨軟化癥中的骨礦化不全由缺乏一種或多種下述必要因素引起(表 1)[12]：●質(zhì)與量均正常的新形成類骨質(zhì)。例如，在骨纖維發(fā)育不全和中軸骨骨軟化癥中，患者存在骨基質(zhì)形成不全和礦化障礙，而血漿鈣、磷和堿性磷酸酶水平正常?！窦?xì)胞外液中的鈣磷正常濃度，以供鈣磷攝取。低磷血癥是骨軟化癥最常見的病因，低磷血癥可由維生素D缺乏合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或原發(fā)性腎小管缺陷伴磷酸鹽消耗引起。(參見“低磷血癥的病因”)●鈣化部位的pH值正常。慢性酸中毒[如， 腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)]可導(dǎo)致骨病?！駢A性磷酸酶生物活性正常。低磷酸酯酶癥是一種罕見疾病，其特征為堿性磷酸酶水平較低，從而導(dǎo)致焦磷酸鹽(一種天然的礦化抑制劑)蓄積?！駴]有使用大量鈣化抑制劑，如老式雙膦酸鹽(如，依替膦酸鹽)、鋁劑，偶爾還包括大量氟化物。(參見“雙膦酸鹽類藥物的藥理學(xué)”，關(guān)于‘礦化’一節(jié))病因診斷現(xiàn)有幾種不同疾病都會(huì)引起骨軟化癥，其機(jī)制包括導(dǎo)致低鈣血癥、低磷血癥或直接抑制骨礦化過程(表 1)。維生素D缺乏和抵抗—維生素D缺乏或抵抗可能通過4種機(jī)制導(dǎo)致骨軟化癥[13]：●可用維生素D減少，繼發(fā)于膳食維生素D攝入不足、脂肪吸收障礙和/或缺乏光異構(gòu)化●肝臟中的維生素D發(fā)生25羥化生成25-羥維生素D的能力受損●腎臟中的25-羥維生素D發(fā)生1α羥化生成1,25二羥維生素D的能力受損●終末器官對(duì)維生素D代謝物不敏感(遺傳性維生素D抵抗性佝僂病)在全球范圍內(nèi)，骨軟化癥最常見的原因是膳食維生素D缺乏外加缺乏日光暴露；在美國(guó)，胃腸道疾病是骨軟化癥最常見的原因。維生素D缺乏的原因詳見其他專題。(參見“維生素D缺乏和抵抗的原因”和“兒童低鈣性佝僂病的病因和治療”)低磷血癥—在維生素D代謝障礙患者中，骨軟化癥的主要原因是尿磷排泄增加所致的低磷血癥。這些情況下，骨化三醇水平較低會(huì)導(dǎo)致鈣吸收減少，隨后導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和尿磷酸鹽消耗。(參見“維生素D缺乏和抵抗的原因”，關(guān)于‘維生素D依賴性佝僂病1A型(VDDR-1A)’一節(jié))原發(fā)性腎磷酸鹽消耗綜合征可為遺傳性或獲得性，它可以是一種特發(fā)性疾病，也可以與間葉腫瘤相關(guān)(腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥)[14](參見“遺傳性低磷血癥性佝僂病和腫瘤性骨軟化癥”)。據(jù)報(bào)道，輸注聚麥芽糖鐵溶液也可引起低磷血癥相關(guān)的骨軟化癥[15]。這些疾病由循環(huán)中的利尿磷激素(即，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23)或其他磷酸鹽尿蛋白過量引起。Fanconi綜合征或原發(fā)性腎磷酸鹽消耗綜合征患者也可能發(fā)生腎臟磷酸鹽消耗，為近端小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能總體缺陷的表現(xiàn)之一。成年Fanconi綜合征患者通常由多發(fā)性骨髓瘤(常為隱匿性)引起[16]。據(jù)報(bào)道，重金屬暴露(如，鎘)和使用一些藥物也可引起Fanconi綜合征，相關(guān)藥物包括抗病毒藥(替諾福韋、阿德福韋)、氨基糖苷類抗生素、丙戊酸鈉和富馬酸酯[17-22]。(參見“遠(yuǎn)端(1型)和近端(2型)腎小管性酸中毒的病因和診斷”，關(guān)于‘近端(2型)RTA’一節(jié)和“鎘的流行病學(xué)和毒性”，關(guān)于‘腎臟疾病’一節(jié))慢性腎臟病—慢性腎臟病患者的骨病由多種因素引起，包括1,25二羥維生素D(骨化三醇)形成減少、代謝性酸中毒和使用鋁劑。在過去，此類患者中骨軟化癥的主要病因?yàn)槭褂昧撕X抗酸劑，但目前這類藥物已很少應(yīng)用，因?yàn)橐延衅渌踩牧捉Y(jié)合劑。(參見“慢性腎臟病中高磷血癥的治療”和“慢性腎臟病中的鋁中毒”)腎小管性酸中毒—骨軟化癥或佝僂病最常見于近端(2型)RTA/Fanconi綜合征[23]。在這種情況下，近端腎小管磷酸鹽消耗、代謝性酸中毒所致鈣流失增加和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)都可能促進(jìn)骨礦化減少。關(guān)于骨軟化癥與遠(yuǎn)端(1型)RTA的關(guān)系，目前尚有爭(zhēng)議，但也有遠(yuǎn)端RTA患者發(fā)生骨軟化癥的報(bào)道[24-26]。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在7例存在遠(yuǎn)端RTA的干燥綜合征患者中，2例還有骨軟化癥表現(xiàn)[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，這種情況下可發(fā)生骨質(zhì)減少和骨形成減少，而糾正酸中毒可增加骨形成率[24]。(參見“遠(yuǎn)端(1型)和近端(2型)腎小管性酸中毒的病因和診斷”)礦化抑制劑—骨軟化癥偶可由礦化抑制劑引起，包括：●雙膦酸鹽，其結(jié)構(gòu)與天然焦磷酸鹽(一種重要的礦化抑制劑)相似[27]。依替膦酸鹽是一種不含氮的雙膦酸鹽，持續(xù)使用依替膦酸鹽可導(dǎo)致礦化不足。然而，不同雙膦酸鹽抑制礦化和引起骨軟化癥的潛能存在差異。目前所用的含氮雙膦酸鹽的循環(huán)濃度不會(huì)導(dǎo)致骨軟化癥，這些藥物包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸、伊班膦酸和唑來膦酸。(參見“雙膦酸鹽類藥物的藥理學(xué)”，關(guān)于‘礦化’一節(jié))●鋁不僅參與了慢性腎衰竭的發(fā)生，對(duì)于接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和氨基酸(水解酪蛋白)的患者，鋁還與骨軟化癥的發(fā)生有關(guān)[28,29]?！穹鷶z取過量可引起骨軟化癥，這可見于地方性氟中毒[30]以及攝入含氟牙膏和某些茶葉時(shí)[31]。低磷酸酯酶癥—低磷酸酯酶癥是一種罕見的遺傳病，其特征為組織非特異性堿性磷酸酶(tissue non-specific alkaline phosphatase, TNSALP)基因突變，從而導(dǎo)致靶組織中的TNSALP酶活性降低以及TNSALP的底物(包括礦化抑制劑無機(jī)焦磷酸鹽)蓄積[32,33]。臨床特征包括血清和骨中的堿性磷酸酶水平較低，以及發(fā)生骨軟化癥和牙周病。由于存在大量TNSALP基因突變，疾病嚴(yán)重程度差異很大。低磷酸酯酶癥可能發(fā)生于：●圍產(chǎn)期，此時(shí)它是致命的?！駤雰浩?，嬰兒的初始發(fā)育表現(xiàn)正常，但會(huì)在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生佝僂病性畸形，大約50%的患兒會(huì)在嬰兒期死亡。●兒童期，患兒會(huì)出現(xiàn)乳牙過早脫落、行走延遲和蹣跚步態(tài)。癥狀可能會(huì)在青春期后自發(fā)改善，之后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)?！癯赡昶?，低磷酸酯酶癥最常見的特征包括：存在愈合不良的復(fù)發(fā)性跖骨應(yīng)力性骨折，骨痛(股部和臀部)，以及焦磷酸性關(guān)節(jié)病和軟骨鈣質(zhì)沉著癥的發(fā)生率增加[33-35]。骨基質(zhì)缺陷—中軸骨骨軟化癥是一種罕見的全身性骨礦化不全性骨骼疾病，表現(xiàn)為慢性中軸骨疼痛，尤以頸椎最為常見[36]。男性更常受累，且可能為家族性。影像學(xué)檢查可見脊柱和骨盆異常(骨小梁變粗)。骨組織病理學(xué)檢查可見類骨質(zhì)過多及四環(huán)素沉積障礙。尚不確定其發(fā)病機(jī)制，但可能由成骨細(xì)胞缺陷引起[37]。骨纖維發(fā)育不全是一種罕見的、散發(fā)性、特發(fā)性骨基質(zhì)形成缺陷性疾病[38]。成年期會(huì)開始出現(xiàn)疼痛、骨折和無力等癥狀。該病可影響所有骨骼，其病理特征為缺少正常的雙折射性膠原原纖維。本病的病因尚不清楚。鈣攝入不足—有證據(jù)表明，鈣攝入不足可能促進(jìn)發(fā)生骨軟化癥[1,39]。對(duì)于日光暴露充分的非洲佝僂病兒童，攝入鈣(聯(lián)合或不聯(lián)合維生素D補(bǔ)充劑)對(duì)改善佝僂病的生物學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)的作用優(yōu)于僅補(bǔ)充維生素D[40]。雖然尚不清楚這些兒童發(fā)生佝僂病的確切原因，但兒童期攝入充足的鈣和維生素D是骨骼健康發(fā)育的必要條件。(參見“兒童低鈣性佝僂病的病因和治療”，關(guān)于‘鈣缺乏’一節(jié))總結(jié)●骨軟化癥是指骨轉(zhuǎn)換部位新形成的類骨質(zhì)礦化不全。(參見上文‘引言’)●礦化異常的原因包括：鈣、磷和/或堿性磷酸酶不足，或存在骨基質(zhì)異?；虻V化過程受到直接抑制。(參見上文‘發(fā)病機(jī)制’)●現(xiàn)有幾種不同疾病會(huì)引起骨軟化癥。嚴(yán)重維生素D缺乏(25-羥基維生素D<10ng/dL或25nmol/L)是成人骨軟化癥最常見的原因，其可由飲食攝入不足、缺少日光暴露或各種吸收不良性疾病引起。(參見上文‘病因診斷’和“維生素D缺乏和抵抗的原因”)●其他原因包括遺傳性或獲得性磷酸鹽消耗疾病、2型腎小管性酸中毒(RTA)，以及骨礦化抑制劑過度暴露(如，鋁中毒、地方性氟中毒)(表 1)。(參見上文‘病因診斷’)參考文獻(xiàn)Uday S, Hgler W. 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引言X型腿(膝外翻)是膝關(guān)節(jié)的成角畸形，畸形的頂點(diǎn)朝向中線(圖 1)。O型腿(膝內(nèi)翻)也是一種膝關(guān)節(jié)成角畸形，但畸形的頂點(diǎn)背離中線。O型腿和X型腿均為兒科初級(jí)保健醫(yī)護(hù)人員最常遇到的肌肉骨骼解剖變異，也是患者被轉(zhuǎn)給小兒骨外科醫(yī)生的常見原因。然而，兒童O型腿或X型腿大多為正常的下肢發(fā)育改變，可由初級(jí)保健醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)。在區(qū)分下肢的生理性力線與病理性力線時(shí)，必須理解下肢的正常生理發(fā)育。X型腿的病理性原因包括創(chuàng)傷(如，Cozen骨折)、佝僂病(如，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良)、骨骼發(fā)育不良、黏多糖病以及腫瘤。和生理性X型腿不同，這些疾病一般不會(huì)逐漸改善，且可能需要支具或手術(shù)治療。本專題將概述下肢的正常生理性力線、X型腿的生理性和病理性原因，以及X型腿兒童的處理方法。O型腿將單獨(dú)討論。(參見“兒童O型腿的處理”)正常的生理性力線在區(qū)分下肢的生理性畸形與病理性畸形時(shí)，必須理解下肢的正常生理發(fā)育。在出生后的7年里，下肢力線會(huì)以可預(yù)測(cè)的方式從膝內(nèi)翻(O型腿)進(jìn)展為中立位、膝外翻(X型腿)，最后又向中立位恢復(fù)(圖 2和圖 3)[1]。成年后的下肢力線最終呈輕微外翻。其正常范圍較大[1,2]?！癯錾鷷r(shí)，正常的力線為膝內(nèi)翻?！耠S著兒童開始站立和行走，膝內(nèi)翻程度通常增加。較早開始行走的兒童可能膝內(nèi)翻程度更大[3]?！?8-24月齡時(shí)，力線應(yīng)呈中立位?！?4月齡之后，力線應(yīng)進(jìn)展為外翻，直到4歲時(shí)達(dá)到最大外翻?！?歲之后，膝外翻的程度應(yīng)減少，向稍外翻至中立位的成人生理性力線靠攏?！窠刂?歲時(shí)，兒童的下肢力線通常已達(dá)到成人狀態(tài)(呈輕微外翻)。X型腿的原因膝外翻的原因包括：生理性外翻(最常見)、創(chuàng)傷后外翻(如，Cozen骨折、股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板骨折、脛骨近端生長(zhǎng)板骨折)、全身性/代謝性疾病(如，佝僂病、Ⅳ型黏多糖病)、骨骼發(fā)育不良(如，軟骨外胚層發(fā)育不良)以及腫瘤(如，遺傳性多發(fā)性外生骨疣)(表 1)[2,4-6]。(參見“骨骼發(fā)育不良：特殊疾病”和“Skeletal dysplasias: Approach to evaluation”和“兒童及青少年良性骨腫瘤”，關(guān)于‘骨軟骨瘤與遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤’一節(jié))生理性膝外翻—在2-5歲的兒童中，膝外翻屬于正常發(fā)育過程(圖 2)。生理性膝外翻時(shí)，脛股角在年齡對(duì)應(yīng)平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)。(圖 3)最大程度的生理性膝外翻一般在4歲或5歲前出現(xiàn)，并在接下來的數(shù)年里自發(fā)矯正，直到達(dá)到稍外翻至中立位的成人力線。生理性膝外翻的典型特征包括：●年齡為2-5歲●對(duì)稱性的膝外翻畸形●身材正?！駸o癥狀。但外翻嚴(yán)重的兒童可能難以奔跑或訴膝蓋前部疼痛。生理性膝外翻可能還伴有扁平足和脛骨外旋，它們可使膝外翻更加明顯[5]。(參見“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的前足和中足疼痛病因概述”，關(guān)于‘足弓異?！还?jié)和“兒童足外旋介紹”，關(guān)于‘脛骨外扭轉(zhuǎn)’一節(jié))病理性膝外翻—病理性膝外翻可能會(huì)在創(chuàng)傷后發(fā)生，與許多全身性/代謝性疾病、骨骼發(fā)育不良或者腫瘤有關(guān)(表 1)。臨床和影像學(xué)特征有助于鑒別生理性膝外翻與病理性膝外翻。病理性膝外翻的線索包括：年齡小于2歲或大于7歲、單側(cè)膝外翻、身材矮小、行走時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)突(膝關(guān)節(jié)在步態(tài)支撐相中短暫內(nèi)突，提示膝關(guān)節(jié)韌帶功能不全)、不對(duì)稱、膝外翻在4-5歲之后依然進(jìn)展而非改善(表 2)[2,5-10]。創(chuàng)傷后膝外翻—生長(zhǎng)板開放的患者可能有骨折后發(fā)生膝外翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷相關(guān)的畸形為單側(cè)受累，且力線不對(duì)稱?！馛ozen骨折–10歲以下兒童發(fā)生脛骨近端干骺端骨折后有膝外翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)，其原因是骨折或骨折愈合反應(yīng)引起的選擇性內(nèi)側(cè)骨骺過度生長(zhǎng)[2,11,12]。即使骨折只有輕微移位、對(duì)線良好且成功愈合，患者依然有可能發(fā)生這種創(chuàng)傷后外翻畸形(影像 1)。因此，10歲以下兒童的近端脛骨骨折都應(yīng)進(jìn)行隨訪，以確保對(duì)線良好?；瓮ǔＴ谑軅蟮?年內(nèi)發(fā)生[13]。(參見“兒童脛骨近端骨折”)●骨骺骨折引起的生長(zhǎng)停滯–累及股骨遠(yuǎn)端骨骺或脛骨近端骨骺的骨折可能會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)停滯。生長(zhǎng)板外側(cè)受損時(shí)可能會(huì)發(fā)生膝外翻(影像 2)。(參見“兒童股骨遠(yuǎn)端骨折”)其他病因—X型腿的其他原因包括[5,14,15]:●佝僂病和其他全身性/代謝性疾病(如，黏多糖病)(參見“兒童佝僂病概述”和“黏多糖病的并發(fā)癥”，關(guān)于‘膝外翻’一節(jié)和“兒童慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異?！?●骨骼發(fā)育不良(如，多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、假性軟骨發(fā)育不全)(參見“骨骼發(fā)育不良：特殊疾病”)●腫瘤(如，遺傳性多發(fā)性外生骨疣)(參見“兒童及青少年良性骨腫瘤”，關(guān)于‘骨軟骨瘤與遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤’一節(jié))顯著的膝外翻畸形(髕骨朝向正前方且股骨內(nèi)髁并攏時(shí)，踝間距>8cm(圖 4))和身材矮小可提示X型腿的這些病理性原因。(參見下文‘評(píng)估’)臨床表現(xiàn)X型腿兒童的主訴可能包括擔(dān)心腿的外觀、活動(dòng)笨拙、易跌倒、扁平足以及足內(nèi)側(cè)或者膝關(guān)節(jié)疼痛。評(píng)估X型腿兒童最重要的評(píng)估方式是體格檢查。少數(shù)病例還需要X線攝影檢查。(參見下文‘X線攝影檢查’)病史—X型腿兒童的病史要點(diǎn)包括[5-8,10]：●生長(zhǎng)和發(fā)育●發(fā)病時(shí)間(即，出生前還是出生后？行走前還是行走后？)●進(jìn)展情況(生理性膝外翻通常在2-4歲間進(jìn)展，并在4-7歲間改善；病理性膝外翻在4歲之后加重)●相關(guān)的癥狀(疼痛、跛行、絆腳、跌倒)●既往治療(如有)及其效果？●下肢感染、創(chuàng)傷或骨折的病史(可能會(huì)引起不對(duì)稱生長(zhǎng)遲滯或生長(zhǎng)刺激)●關(guān)節(jié)腫脹/發(fā)熱的病史(提示炎性關(guān)節(jié)炎或感染性關(guān)節(jié)炎)●家族史(身材矮小、骨骼發(fā)育不良)臨床醫(yī)生還必須確定家長(zhǎng)對(duì)孩子膝外翻畸形的看法以及對(duì)步態(tài)、外觀和功能的顧慮。體格檢查—兒童X型腿體格檢查的重點(diǎn)包括[5-7,10]：●身長(zhǎng)/身高測(cè)量–應(yīng)將兒童的身長(zhǎng)或身高標(biāo)記到標(biāo)準(zhǔn)化的生長(zhǎng)曲線上[(圖 5A-B)(男孩)和(圖 6A-B)(女孩)]。在X型腿兒童中，身長(zhǎng)/身高低于第3百分位數(shù)可能意味著病理性疾病(如，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼發(fā)育不良)[16]。存在X型腿相關(guān)病理疾病的其他表現(xiàn)時(shí)，患兒不太嚴(yán)重的身材矮小(如，第10或第25百分位數(shù))可能也要引起注意(表 1)。(參見上文‘其他病因’)●體重–應(yīng)測(cè)量?jī)和捏w重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)[(計(jì)算器 1)(男孩)和(計(jì)算器 2)(女孩)]。肥胖兒童可能會(huì)發(fā)生特發(fā)性膝外翻[2,5]。(參見“肥胖兒童和青少年的臨床評(píng)估”)●下肢的針對(duì)性檢查–讓年幼兒童坐到父母腿上可能會(huì)降低下肢針對(duì)性檢查的難度。讓待檢兒童取坐姿，雙膝關(guān)節(jié)伸展，并旋轉(zhuǎn)小腿，使髕骨朝向前方。要準(zhǔn)確評(píng)估下肢的成角力線時(shí)，必須要采取此動(dòng)作，因?yàn)槠渑懦擞擅劰切D(zhuǎn)或股骨前傾引起的表觀膝內(nèi)翻或膝外翻。X型腿可能還伴有扁平足和脛骨外旋，它們會(huì)使膝外翻更加明顯[5]。讓患者伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨朝向正前方并并攏股骨內(nèi)髁，隨后可大致估測(cè)膝外翻程度(圖 4)。不論年齡如何，兒童的內(nèi)踝間距大于8cm都屬于不正常[17]。這種非放射性測(cè)量法可在多次就診中監(jiān)測(cè)畸形的進(jìn)展或改善，其重復(fù)性良好且結(jié)果客觀。下肢查體的內(nèi)容還包括[5,7]：評(píng)估對(duì)稱性，包括雙腿不等長(zhǎng)(不對(duì)稱或單側(cè)受累提示病理性膝外翻)評(píng)估腿長(zhǎng)(腿縮短可能提示骨骼發(fā)育不良)(表 1)(參見“Skeletal dysplasias: Approach to evaluation”, section on ‘Physical examination’)確定成角部位：-脛骨近段 – Cozen骨折-膝蓋 – 韌帶過度松弛、關(guān)節(jié)炎-股骨遠(yuǎn)端或股骨遠(yuǎn)端+脛骨遠(yuǎn)端 –代謝性骨病、骨骼發(fā)育不良利用Ober檢查評(píng)估髂脛束是否緊張(圖片 1)●觸診骨骺和干骺端有無外生骨疣(提示遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤)[18]。(參見“兒童及青少年良性骨腫瘤”，關(guān)于‘骨軟骨瘤與遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤’一節(jié))●步態(tài)觀察–如果兒童會(huì)走路，則應(yīng)讓其面向和背離檢查者走動(dòng)，并觀察其步態(tài)[2]。應(yīng)該注意足和髕骨的前進(jìn)線夾角。這兩個(gè)角度和患者前進(jìn)方向的關(guān)系分別代表著足和髕骨的力線。例如，向內(nèi)的足部前進(jìn)線夾角表示患者的足部在向前行走時(shí)指向中線。向外的髕骨前進(jìn)線夾角表示患者向前行走時(shí)髕骨指向外側(cè)。還需注意行走時(shí)有無膝內(nèi)突[5]。膝內(nèi)突是膝關(guān)節(jié)在步態(tài)支撐相中短暫地向內(nèi)突出，提示膝關(guān)節(jié)韌帶功能不全。它可能是病理性膝外翻的特征。X線攝影檢查—患者的膝外翻進(jìn)展與年齡相符合時(shí)一般不需要X線攝影檢查(圖 2和圖 3)。(參見上文‘正常的生理性力線’)●指征–兒童的臨床表現(xiàn)提示病理性膝外翻時(shí)，我們建議行X線攝影檢查(表 2)[5-10]?！穹椒èC必須選擇恰當(dāng)?shù)腦線攝影技術(shù)才能獲得有用的圖像?？赡艿脑拺?yīng)該在患者站立時(shí)拍攝全長(zhǎng)片(從髖關(guān)節(jié)至足部的雙側(cè)下肢全長(zhǎng))(影像 3)。無論兒童能否站立，髕骨(而非足部)都必須朝向正前方。否則不能準(zhǔn)確評(píng)估外翻程度。體位合適的話可以連續(xù)對(duì)比(如有必要)[2]?！窠Y(jié)果–評(píng)估X線攝片時(shí)應(yīng)[6,7,10]：確定受累的骨骼(如，股骨、脛骨或者兩者)確定骨骼的受累部位：骨干(創(chuàng)傷)、干骺端(骨骼發(fā)育不良、Cozen骨折)、生長(zhǎng)板(佝僂病、骨骼發(fā)育不良、骨骺骨折導(dǎo)致的生長(zhǎng)停滯)、骨骺(骨骼發(fā)育不良)測(cè)量脛股角(脛骨長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸的夾角)評(píng)估生長(zhǎng)板的寬度和骨骺的高度尋找骨骼發(fā)育不良的特征，如多發(fā)性骨骺發(fā)育不良的遠(yuǎn)端和近端股骨骨骺變扁(參見“骨骼發(fā)育不良：特殊疾病”)額外的評(píng)估—如果X線片提示代謝性骨病或骨骼發(fā)育不良，則可能需要進(jìn)一步評(píng)估(表 1)。評(píng)估方法取決于所懷疑的疾病。(參見“兒童慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異?！焙汀皟和E病概述”和“黏多糖病的臨床特征及診斷”和“Skeletal dysplasias: Approach to evaluation”)轉(zhuǎn)診指征我們建議將臨床特征提示病理性膝外翻(表 2)的兒童轉(zhuǎn)給骨外科醫(yī)生，和/或根據(jù)可能的潛在疾病轉(zhuǎn)給其他?？漆t(yī)師(如，腎內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、遺傳病醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師)[8,10]。治療生理性X型腿—生理性膝外翻的自然病程是膝外翻會(huì)在4-7歲間自發(fā)改善(圖 2和圖 3)[1]。如果X線片上并未顯示骨骺或骨骼異常，則過度不對(duì)稱的膝外翻也可能會(huì)自發(fā)消退[6]。我們推薦對(duì)10歲以下的生理性膝外翻兒童(參照上文定義(參見上文‘生理性膝外翻’))采取觀察，并安慰家長(zhǎng)[5,8,10]?？梢悦?-6個(gè)月隨訪1次，以確保膝外翻消退[9]。支具治療無效、沒有必要、患兒難以耐受，而且還有可能產(chǎn)生負(fù)面的心理社會(huì)影響[6,19,20]。(參見上文‘生理性膝外翻’)若患兒為10歲以上且有癥狀(如，跑步困難、膝關(guān)節(jié)或足部疼痛)，或者患兒存在嚴(yán)重的膝外翻畸形(髕骨朝前且股骨內(nèi)髁并攏時(shí)的內(nèi)踝間距>8cm(圖 4))，則可能需要手術(shù)治療[21]。手術(shù)治療通常至少要推遲到10歲，以確定膝外翻能否自發(fā)改善。矯正膝外翻的手術(shù)包括半骺板阻滯術(shù)引導(dǎo)生長(zhǎng)(阻滯外翻成角尖端部位的生長(zhǎng)板)，以及脛骨或股骨截骨矯形術(shù)。病理性X型腿—病理性X型腿治療方法取決于基礎(chǔ)病因。●創(chuàng)傷后膝外翻與年齡較大的兒童相比，5歲以下兒童的創(chuàng)傷后膝外翻(Cozen骨折)更有可能會(huì)自發(fā)矯正[22]。5歲以下兒童的創(chuàng)傷后膝外翻可以采取觀察處理。年齡較大的兒童及未能徹底自發(fā)矯正創(chuàng)傷后膝外翻的兒童可能會(huì)看得益于半骺板阻滯術(shù)矯正(阻滯外翻成角尖端部位的生長(zhǎng)板)[23]。若創(chuàng)傷后膝外翻原因是股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨骺骨折以及隨后的生長(zhǎng)停滯，則通常不會(huì)自發(fā)矯正，其會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重。病情加重或者有癥狀的畸形可以通過生長(zhǎng)板骨橋切除術(shù)或者截骨矯形術(shù)治療?！袢硇约膊〃C確診后就應(yīng)優(yōu)化基礎(chǔ)疾病的內(nèi)科治療(如果存在有效的內(nèi)科治療)[10]。內(nèi)科治療可在一定程度上改善下肢力線。手術(shù)治療應(yīng)僅用于優(yōu)化內(nèi)科治療之后仍有殘余畸形的患者[9]。病理性X型腿的手術(shù)治療包括通過半骺板阻滯術(shù)引導(dǎo)生長(zhǎng)(阻滯外翻成角尖端部位的生長(zhǎng)板)，或者脛骨或股骨截骨矯形術(shù)。結(jié)局生理性膝外翻的自然病程是在4-7歲之間自發(fā)矯正(圖 2和圖 3)。病理性膝外翻會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致髕骨的活動(dòng)軌跡異常，增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的負(fù)荷，以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶受到的應(yīng)力[24]。長(zhǎng)期后遺癥可能包括：半月板撕裂(內(nèi)側(cè)、外側(cè)或者兩側(cè))、髕股疼痛或者半脫位、骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)增加?？偨Y(jié)與推薦●在出生后的7年時(shí)間里，下肢力線會(huì)以可預(yù)測(cè)的方式從膝內(nèi)翻(O型腿)進(jìn)展為膝外翻(X型腿)(圖 2和圖 3)。(參見上文‘正常的生理性力線’)●大多數(shù)X型腿的年幼兒童為生理性膝外翻。生理性膝外翻是指脛股角在年齡對(duì)應(yīng)平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)。生理性膝外翻的特點(diǎn)包括：年齡為2-5歲、對(duì)稱性膝外翻、身材正常、無癥狀。(參見上文‘生理性膝外翻’)●兒童X型腿的病理性原因包括：創(chuàng)傷(如，Cozen骨折、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端生長(zhǎng)板骨折)、佝僂病、骨骼發(fā)育不良、黏多糖病以及腫瘤(表 1)[4]。可提示病理性膝外翻的臨床特征見附表(表 2)。(參見上文‘病理性膝外翻’)●兒童的臨床表現(xiàn)提示病理性膝外翻時(shí)，我們建議行X線攝影檢查(表 2)。X線攝影應(yīng)包括雙腿從髖部至足部的范圍，兒童取站立位，髕骨朝向正前方(影像 3)。(參見上文‘X線攝影檢查’)●我們建議將臨床特征提示病理性膝外翻(表 2)的兒童轉(zhuǎn)給骨外科醫(yī)生和/或其他專科醫(yī)生(如，腎內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、遺傳病醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師)，具體取決于所懷疑的疾病。(參見上文‘轉(zhuǎn)診指征’)●生理性X型腿的自然病程是在4-7歲間自發(fā)改善。我們會(huì)對(duì)10歲以下的生理性膝外翻兒童進(jìn)行觀察，并安慰家長(zhǎng)。矯形器(支具、夾板、鞋墊)既無療效也沒有必要，還有可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面心理社會(huì)影響。(參見上文‘生理性膝外翻’和‘生理性X型腿’)●病理性膝外翻的治療取決于基礎(chǔ)病因。應(yīng)優(yōu)化基礎(chǔ)疾病的內(nèi)科治療(如果存在有效的內(nèi)科治療)。手術(shù)應(yīng)僅用于優(yōu)化內(nèi)科治療之后仍有殘余畸形的患者(參見上文‘病理性膝外翻’)。Salenius P, Vankka E. 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引言—跟骨骨折相對(duì)比較少見，占所有骨折的1%-2%，但因其可導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾，所以很重要。嚴(yán)重跟骨骨折最常見的機(jī)制是高處墜落后足部軸向受力。跟骨骨折可分為兩大類：關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折通常更易評(píng)估和治療。跟骨骨折患者通常存在多處合并傷，評(píng)估患者時(shí)考慮到這種可能性是很重要的。本專題總結(jié)跟骨骨折的初步評(píng)估、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與關(guān)節(jié)外骨折的鑒別以及適當(dāng)關(guān)節(jié)外骨折的非手術(shù)治療。還包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評(píng)估與治療的簡(jiǎn)要概述。骨折的一般處理和其他足部骨折另有專題介紹。(參見“急性骨折的一般處理原則”和“骨折確定性處理的一般原則”和“骨折處理的一般原則：骨折愈合和骨折描述”和“骨折治療的一般原則：早期和晚期并發(fā)癥”和“距骨骨折”)流行病學(xué)—跟骨是最常發(fā)生骨折的跗骨，大約占成人全部跗骨骨折的60%[1]。年輕男性中發(fā)病率最高[2]。大多數(shù)跟骨骨折是職業(yè)性損傷，由墜落所致的軸向受力引起[2]。大部分是移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(占60%-75%)[2]。一項(xiàng)回顧性研究納入了在10年期間發(fā)生的752例跟骨骨折，據(jù)報(bào)道跟骨骨折的年發(fā)病率為11.5例/10萬人，男女比例為2.4:1[3]。這些骨折中72%由墜落導(dǎo)致。臨床解剖學(xué)—足分為3部分：足后段(跟骨和距骨)、足中段(足舟骨、骰骨和楔骨)和足前段(跖骨和趾骨)(圖 1A-C)。跟骨是最大的跗骨，承受來自體重的軸向壓力(圖 2和圖 3和圖 4)。從上方看，跟骨有3個(gè)關(guān)節(jié)面(前、中和后)，與距骨連接形成距下關(guān)節(jié)(圖 5)。后關(guān)節(jié)面是3個(gè)關(guān)節(jié)面中最大的，也是跟骨的主要負(fù)重面。中、后關(guān)節(jié)面由一條骨溝分開。中關(guān)節(jié)面由跟骨載距突加強(qiáng)，載距突是與距骨內(nèi)側(cè)部形成關(guān)節(jié)的跟骨突起。足母長(zhǎng)屈肌肌腱從載距突下方通過。跟骨的前表面與骰骨形成關(guān)節(jié)。跟骨的后部被稱為跟骨粗隆。跟腱止于跟骨上部，在此可能發(fā)生撕脫性骨折。跟骨粗隆的下部有內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突，是發(fā)生關(guān)節(jié)外骨折的常見部位。沿著跟骨外側(cè)面的腓骨中央結(jié)節(jié)是跟腓韌帶和距跟韌帶的附著點(diǎn)。腓骨短肌和腓骨長(zhǎng)肌的肌腱從外踝后方通過，隨后沿著跟骨外側(cè)面走行。這些肌腱有時(shí)可因跟骨骨折時(shí)韌帶受傷而發(fā)生移位。此外，骨折愈合過程中發(fā)生移位的骨折碎片或外生骨疣可能會(huì)卡壓這些肌腱。趾短伸肌起自跟骨遠(yuǎn)端背外側(cè)，可能會(huì)從跟骨上撕脫骨折碎片(參見下文‘趾短伸肌起點(diǎn)處撕脫’)。分歧韌帶錨定跟骨前突，止于足舟骨和骰骨。發(fā)生某些扭傷時(shí)，該韌帶可能會(huì)撕脫跟骨前突。(參見下文‘前突骨折’)由于神經(jīng)血管束沿跟骨內(nèi)、外側(cè)面走行，所以在創(chuàng)傷和手術(shù)操作中特別容易被損傷[4,5]。若此區(qū)的足底外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩條神經(jīng)受傷，通常會(huì)導(dǎo)致沿相應(yīng)側(cè)足底的麻木感，但也可引起足跟疼痛或腳趾屈曲無力[6]。跟骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈從載距突后方走行至其下方。跟骨外側(cè)動(dòng)脈沿著跟骨外側(cè)面由后向前走行。跟骨區(qū)域可能存在一些副骨，包括三角骨和腓籽骨(圖 1C和圖 1A)。雖然并非所有患者都有，但較常見，可被誤認(rèn)為是撕脫性骨折(影像 1)。損傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)—跟骨骨折的臨床表現(xiàn)取決于損傷部位及其嚴(yán)重程度。大多數(shù)跟骨骨折由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，通常是從高處墜落或跳躍后足部的軸向受力導(dǎo)致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負(fù)重。腫脹和壓痛通常較明顯且可能較嚴(yán)重。足跟可能會(huì)明顯變形。(參見下文‘內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折’和‘不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折’和‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的臨床表現(xiàn)可較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶附著點(diǎn)稍遠(yuǎn)處的中度疼痛及壓痛。損傷機(jī)制常與踝外側(cè)扭傷(踝內(nèi)翻)相同，因此常會(huì)混淆。(參見下文‘前突骨折’和‘趾短伸肌起點(diǎn)處撕脫’)跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為起床后行走前幾步時(shí)出現(xiàn)足跟部疼痛，類似于足底筋膜炎。然而，與足底筋膜炎不同的是，跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)出沿跟骨兩側(cè)的壓痛。載距突孤立性骨折表現(xiàn)為跟骨內(nèi)側(cè)上中部疼痛及壓痛。(參見下文‘跟骨載距突骨折’和‘應(yīng)力性骨折’)每一種主要類型跟骨骨折的典型臨床表現(xiàn)在下文進(jìn)一步詳細(xì)介紹。檢查—跟骨骨折常由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，伴嚴(yán)重?fù)p傷。因此，體格檢查應(yīng)包括生命征及仔細(xì)評(píng)估尋找內(nèi)部損傷的征象，尤其是涉及高能量創(chuàng)傷(如高處墜落)或存在損傷高風(fēng)險(xiǎn)(如老年患者)的患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，明顯的足后段或踝損傷(尤其當(dāng)存在足部畸形時(shí))可能轉(zhuǎn)移檢查者的注意力，使其忽略其他更為嚴(yán)重的問題。損傷的性質(zhì)或程度存疑時(shí)，最好在急診室評(píng)估患者。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)對(duì)于發(fā)生足部或踝損傷的患者，如果患者能夠承受，其檢查應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)流程，包括視診、觸診和關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查。還需行神經(jīng)血管評(píng)估。仔細(xì)檢查皮膚有無擦傷、撕裂傷、快速牽拉皮膚所致的水皰，以及隆起。任何皮膚破損都會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加使用夾板或石膏的難度。開放性骨折和骨折-脫位被認(rèn)為是骨科急癥，因?yàn)檠舆t治療會(huì)導(dǎo)致結(jié)局更差，包括缺血性壞死。水皰的形成可能提示存在更強(qiáng)力的創(chuàng)傷。腫脹可能較嚴(yán)重，致使難以識(shí)別體表標(biāo)志。通常情況下，高能量創(chuàng)傷所致跟骨骨折的患者表現(xiàn)為足跟及足后段周圍的壓痛。觸診區(qū)域包括跟骨粗隆、跟骨體及跟骨前段。跟骰關(guān)節(jié)處壓痛與前突骨折有關(guān)(踝外側(cè)韌帶部位的直接壓痛提示踝扭傷)?？赏ㄟ^確認(rèn)足部每個(gè)獨(dú)立神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(圖 6)，以及檢查拇趾、小趾和踝的屈伸來評(píng)估神經(jīng)的完整性。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查詳見其他專題。(參見“成人精細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查”)還需要評(píng)估足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)以及毛細(xì)血管末梢再充盈。如果因腫脹而不能觸及脈搏，可使用手持式多普勒超聲設(shè)備來輔助確定。任何血供障礙都需立即進(jìn)行外科會(huì)診[7]。診斷性影像學(xué)檢查—跟骨骨折的診斷基于影像學(xué)檢查。疑似跟骨骨折的放射影像學(xué)評(píng)估從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位(影像 2和影像 3和圖 7)。若醫(yī)生需要更詳細(xì)地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。此外，在墜落或其他高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致跟骨骨折的患者中，半數(shù)都存在合并傷，包括對(duì)側(cè)跟骨骨折和胸腰椎壓縮性骨折(影像 4和影像 5A)，臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)有損傷可能的部位應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查[2,8]。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)跟骨的側(cè)位和軸位X線平片通常足以檢測(cè)出移位性骨折或脫位，但目前缺乏顯示其敏感性和特異性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。軸位片上的重疊陰影造成平片解讀困難，但熟練掌握足部解剖結(jié)構(gòu)即可很容易解決。足部前后位(antero-posterior, AP)X線平片有時(shí)包括在跟骨系列X線片檢查之中。盡管前后位片可顯示某些骨折，如趾短伸肌起點(diǎn)處的撕脫，但因?yàn)橛杏玫牡胤讲欢?，初步系列X線片檢查中通?？墒÷郧昂笪黄琜2]。如果基于X線平片已證實(shí)或高度懷疑骨折，接下來采用側(cè)位片評(píng)估2個(gè)重要的角：Bohler角和Gissane角。測(cè)量Bohler角時(shí)，從跟骨后部(跟骨粗隆)最高點(diǎn)(即最接近頭側(cè)的點(diǎn))至跟骨中間最高點(diǎn)(即后關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn))作一條直線，再?gòu)母侵虚g最高點(diǎn)至跟骨前突的最高點(diǎn)作一條直線，兩線之間的夾角即為Bohler角，正常情況下為20°至40°(影像 6A-B)[2,9,10]。小于20°提示凹陷性骨折。Gissane角是由位于距骨外側(cè)突下方的兩個(gè)跟骨強(qiáng)皮質(zhì)骨板形成，用以測(cè)量該角的兩條線大致沿著后關(guān)節(jié)面的上面和前突的上面走行(影像 7)。該角的測(cè)量值應(yīng)為100°至130°[8]。若不確定角度是否正常，可獲取患者對(duì)側(cè)跟骨X線片進(jìn)行比較。需要注意的是，即使存在跟骨骨折，這些角度也可能(盡管不常見)處于正常范圍之內(nèi)。有時(shí)還需行側(cè)位和軸位片之外的影像學(xué)檢查，以診斷跟骨骨折。此時(shí)大多數(shù)情況下優(yōu)選CT，但在某些情況下其他拍攝位的X線平片可能有幫助。如果懷疑撕脫性骨折，斜位平片可能有用(影像 1)。Broden位片可評(píng)估跟骨后關(guān)節(jié)面，并能顯示出其他視圖平片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 8和影像 9)[2]?？赡苄栊蠧T以充分顯示某些骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 5A-D)。CT還用于確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。因此，對(duì)于大多數(shù)穿過跟骨體的骨折，推薦進(jìn)行CT檢查，因?yàn)檫@類骨折可能存在X線平片上并不明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。當(dāng)需要獲得更詳細(xì)的圖像但又沒有條件做CT時(shí)，可進(jìn)行其他拍攝位(如斜位、Broden位)和踝部系列X線片檢查，但它們?cè)谠u(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)遠(yuǎn)不及CT掃描[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在特定的病例中雖然作用有限但可能很重要。如果懷疑存在隱匿性非移位性跟骨骨折(如存在持續(xù)性癥狀及提示性但非確定性CT發(fā)現(xiàn))，可采用MRI來確認(rèn)或排除骨折(影像 10)。MRI對(duì)跟骨早期應(yīng)力性骨折也比較敏感。(參見下文‘應(yīng)力性骨折’和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘影像學(xué)檢查’一節(jié))診斷—跟骨骨折患者通常表現(xiàn)為足跟、踝和足后段周圍的疼痛和腫脹，也可能表現(xiàn)出畸形，這種骨折常涉及從高處墜落后足部著地所導(dǎo)致的創(chuàng)傷。踝內(nèi)翻造成跟骨骨折的情況不太常見，此骨折僅表現(xiàn)出輕中度疼痛和腫脹。無論哪種跟骨骨折，都是通過拍攝X線片診斷。在某些情況下可能需要CT以完全顯示骨折或做出明確診斷，如果在X線平片結(jié)果為陰性但臨床上仍高度懷疑骨折，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。外科轉(zhuǎn)診的指征—需緊急(即，立即)外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(acute compartment syndrome, ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療，且需盡快轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折也需盡快轉(zhuǎn)診。作為一般性原則，最好在確診時(shí)就聯(lián)系外科醫(yī)生并安排及時(shí)評(píng)估。診治跟骨骨折的外科醫(yī)生可以是骨科醫(yī)生或足科醫(yī)生，取決于當(dāng)?shù)氐膱?zhí)業(yè)環(huán)境。各類跟骨骨折的外科轉(zhuǎn)診指征見下文。(參見下文‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)分類及預(yù)后—對(duì)跟骨骨折進(jìn)行分類時(shí)，最重要的一點(diǎn)是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外跟骨骨折預(yù)后較好且很少需要手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后較差且難以評(píng)估和治療。下圖闡明了關(guān)節(jié)外跟骨骨折的主要類型(圖 8)。大多數(shù)為撕脫型骨折，由扭曲/變形力所致[8]。這些包括跟骨前突、載距突、跟骨粗隆背側(cè)(跟腱止點(diǎn))及趾短伸肌肌腱起點(diǎn)處的骨折。由剪切力或沖擊力引起的關(guān)節(jié)外骨折包括跟骨粗隆的橫形骨折和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突的骨折?？赡苄栊蠧T檢查以排除跟骨粗隆橫形骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。各種類型關(guān)節(jié)外骨折的X線攝影學(xué)表現(xiàn)在下文每種骨折的討論中舉例介紹。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，如高處墜落后足跟著地。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常預(yù)后較差，因?yàn)樗鼈儠?huì)延伸至重要的負(fù)重關(guān)節(jié)(距下關(guān)節(jié))，且常常發(fā)生移位。常需行外科手術(shù)以修復(fù)這些損傷，且需要早期轉(zhuǎn)診。以下圖像是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片和CT掃描照片(影像 5A-D)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可進(jìn)一步細(xì)分，但可能存在很多種模式，這些不屬于本專題的討論范圍?？蓞⒁娖渌麑ｎ}[2]。并發(fā)癥的概述—跟骨骨折易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。因此，患者初步評(píng)估的一個(gè)重要部分是識(shí)別并治療急性并發(fā)癥和伴隨的損傷。關(guān)節(jié)外骨折的并發(fā)癥不太常見，但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥特別常見，尤其是移位性骨折。導(dǎo)致皮膚壞死的皮膚隆起更常見于骨折碎片向后移位。其他危險(xiǎn)的并發(fā)癥(如骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管損傷)更常見于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。醫(yī)生應(yīng)對(duì)這些骨折類型的并發(fā)癥保持高度警惕，如果腫脹極嚴(yán)重或疼痛難以緩解，應(yīng)考慮收入院進(jìn)行觀察。早期并發(fā)癥●腫脹通常比較嚴(yán)重。治療包括立即將足跟抬高至心臟水平以上、冰敷以及采用加壓包扎和夾板[11]?；颊呖赡苄枞朐嚎刂铺弁醇氨O(jiān)測(cè)ACS[11]?！駝×姨弁川C足跟周圍的軟組織通常高度緊張，該區(qū)域腫脹會(huì)顯著增高壓力，從而大大加劇疼痛。(參見“急性骨折的一般處理原則”，關(guān)于‘疼痛管理’一節(jié))●可多達(dá)10%的跟骨骨折會(huì)發(fā)生ACS[11-13]。ACS最可能發(fā)生于累及跟骨體的移位性骨折。移位性、粉碎性和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能風(fēng)險(xiǎn)最高[14]。應(yīng)力性骨折和非移位性關(guān)節(jié)外骨折不太可能發(fā)生ACS。若沒有早期發(fā)現(xiàn)并治療，ACS可導(dǎo)致嚴(yán)重的、永久性殘疾。不相稱的劇烈疼痛是ACS的一個(gè)標(biāo)志，但大多數(shù)跟骨骨折極為疼痛，因此在這種情況下難以識(shí)別ACS[2]。所以，對(duì)這一并發(fā)癥保持高度警覺性并在懷疑ACS時(shí)測(cè)量骨筋膜室壓力非常重要。足部有多個(gè)軟組織骨筋膜室，所以有必要進(jìn)行多處測(cè)量，且應(yīng)由足部ACS治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行[13,15]。如果骨筋膜室壓力增高，需緊急進(jìn)行筋膜切開術(shù)，以防止缺血性損傷。ACS詳見其他專題。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)●骨折水皰形成于當(dāng)皮膚各層之間腫脹液體滲出時(shí)，產(chǎn)生清亮的或血性液體性水皰。通過水皰所作的手術(shù)切口可導(dǎo)致嚴(yán)重傷口感染，所以任何必要的切口應(yīng)加以調(diào)整以避開水皰[2]。其他可能的早期并發(fā)癥包括：●皮膚壞死由骨折碎片向后移位壓迫足跟部皮膚所致。皮膚壞死可導(dǎo)致經(jīng)久不愈和感染，也可將閉合性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折。一項(xiàng)納入139例跟骨骨折的回顧性研究顯示，21例骨折碎片向后移位者出現(xiàn)皮膚壞死[16]。然而，對(duì)于進(jìn)行了緊急減壓以釋放皮膚壓力的患者，無一例發(fā)生此并發(fā)癥?！耖_放性骨折的總體預(yù)后極差，深部感染、骨髓炎和截肢的發(fā)生率較高[2]。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●合并傷–高達(dá)50%的患者存在其他合并傷[2,8]。涉及軸向負(fù)荷的高能量創(chuàng)傷(如，從高處墜落)所致骨折最可能存在合并傷，可能包括其他下肢損傷和胸腰椎壓縮性骨折。(參見“胸腰段脊柱損傷的評(píng)估”)晚期并發(fā)癥●復(fù)雜性局部疼痛綜合征(參見“成人復(fù)雜性局部疼痛綜合征的治療、預(yù)后和預(yù)防”)●骨髓炎，主要在開放性骨折后發(fā)生。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥雖然此處描述的并發(fā)癥可發(fā)生于非手術(shù)治療或手術(shù)修復(fù)，但某些并發(fā)癥主要發(fā)生于或僅發(fā)生于手術(shù)之后。這些并發(fā)癥包括皮神經(jīng)損傷，傷口裂開(發(fā)生于高達(dá)25%的手術(shù))，以及瘢痕、半脫位和累及腓骨肌腱的粘連[2]?！窆钦刍斡?常見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的保守性治療) </141–畸形愈合可導(dǎo)致足跟變寬，使穿鞋變得困難。其還可卡壓鄰近結(jié)構(gòu)，如腓骨和腓骨肌腱或神經(jīng)。(參見下文‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)●腓骨肌腱損傷–這可包括肌腱脫位、肌腱炎或跟骨壁向外移位和卡壓所致的狹窄?！裆窠?jīng)卡壓常發(fā)生于非手術(shù)治療之后，由軟組織、骨折畸形愈合或外生骨疣對(duì)神經(jīng)的卡壓引起[2]。脛后神經(jīng)最常受累，導(dǎo)致足跟內(nèi)側(cè)、足前部和足趾底部的疼痛和感覺異常。疼痛通常在夜間和活動(dòng)時(shí)加劇。(參見“下肢周圍神經(jīng)綜合征概述”，關(guān)于‘脛神經(jīng)’一節(jié))●慢性疼痛(常見) </150–許多關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在骨折愈合后經(jīng)歷持續(xù)性疼痛。足跟外側(cè)疼痛最為常見，這可能與退行性關(guān)節(jié)病、卡壓其他結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)異?；蚬钦塾线^程中形成的皺襞有關(guān)[2,15]。第二常見的是足跟脂肪墊疼痛，可由外生骨疣或正常足跟脂肪墊隔膜遭到破壞引起。(參見“Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults”)●繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(常見)–這種長(zhǎng)期并發(fā)癥常累及距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)。(參見“骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)鑒別診斷高能量創(chuàng)傷—跟骨骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起(通常為從高處墜落)，患者通常具有明顯的踝或足后部損傷。小腿、踝、足后部和足中段的其他嚴(yán)重骨性和軟組織(如肌腱)損傷可表現(xiàn)出類似于跟骨骨折的癥狀和體征，但在絕大部分病例中通過診斷性影像學(xué)檢查很容易鑒別。低能量創(chuàng)傷—由低能量創(chuàng)傷引起的跟骨骨折，即前突骨折和趾短伸肌性撕脫性骨折，涉及到的損傷機(jī)制(踝內(nèi)翻)及臨床表現(xiàn)常使其難以與踝外側(cè)扭傷相鑒別。這些骨折可僅表現(xiàn)為輕至中度疼痛及腫脹。正確診斷的關(guān)鍵在于識(shí)別壓痛點(diǎn)：與骨折有關(guān)的壓痛位于跟骰關(guān)節(jié)表面，而踝扭傷所致的壓痛位于更近端、直接在踝外側(cè)韌帶表面。跟骨應(yīng)力性骨折的鑒別診斷詳見其他專題。(參見下文‘損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)’)關(guān)節(jié)外骨折類型—下圖闡明了跟骨關(guān)節(jié)外骨折的主要類型(圖 8)。大多數(shù)為撕脫型骨折，由扭曲/變形力導(dǎo)致[8]。前突骨折—這類骨折常被誤診為踝扭傷[2,17,18]。通過仔細(xì)的體格檢查和X線攝影檢查可將其與扭傷相鑒別。損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—有2種損傷機(jī)制可解釋前突骨折，每種機(jī)制產(chǎn)生的損傷類型不同[17]：●撕脫性骨折由足的內(nèi)收和跖屈引起(與踝外側(cè)扭傷的機(jī)制類似)(影像 11A-C和影像 12)。損傷過程中分叉韌帶拉伸時(shí)產(chǎn)生的拉力可將前突的碎片撕脫。如附圖所示，此類骨折通常會(huì)延伸至跟骰關(guān)節(jié)(相同的機(jī)制可在跟骨前部的趾短伸肌肌腱起點(diǎn)處引起小撕脫性骨折，此類預(yù)后較好的損傷見下文)。(參見下文‘趾短伸肌起點(diǎn)處撕脫’)●壓縮性骨折由足前部的強(qiáng)力外展引起，這導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)的壓縮(影像 13)。前突骨折患者在外踝尖前方會(huì)出現(xiàn)疼痛和腫脹。由于該區(qū)域存在壓痛和內(nèi)翻機(jī)制，這類骨折常被誤診為踝外側(cè)扭傷不令人意外。正確診斷的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)到前突骨折的壓痛位于跟骰關(guān)節(jié)表面，而踝扭傷的壓痛位于更近端、直接在踝外側(cè)韌帶處。跟骰關(guān)節(jié)的定位方法是把拇指尖放在外踝，中指尖放在第5跖骨的近端(圖片 1)。此時(shí)你的食指尖即指向該關(guān)節(jié)的部位。此區(qū)域的壓痛提示前突骨折。影像學(xué)檢查—如果病史和體格檢查提示前突撕脫性骨折，應(yīng)進(jìn)行足部斜位片檢查。這種骨折通常在內(nèi)側(cè)斜位片上顯示最佳，但在其他拍攝位上常顯示不佳(影像 11A-C)。前突撕脫性骨折通常較小，無移位或僅有極輕移位。壓縮性骨折在側(cè)位片上顯示最佳(影像 13)。這類骨折通常比撕脫性骨折更大，且常有移位。CT可能有助于評(píng)估更大的壓縮性骨折，以確定受累范圍是否超過了關(guān)節(jié)面的25%。MRI對(duì)于檢測(cè)輕微或非移位性前突骨折也較敏感(影像 10)。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—前突的壓縮性骨折往往需要更積極的治療(即使無移位)，一般需進(jìn)行外科轉(zhuǎn)診。移位或累及跟骰關(guān)節(jié)25%以上的撕脫性骨折患者通常需行手術(shù)并應(yīng)轉(zhuǎn)診[2]。如果保守治療失敗(即持續(xù)性疼痛無穩(wěn)定改善)，需轉(zhuǎn)診。治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足抬高至心臟水平以上且在最初48-72小時(shí)進(jìn)行冰敷。在外科醫(yī)生進(jìn)行石膏固定或評(píng)估之前，不允許患者負(fù)重。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)對(duì)于無移位且受累跟骰關(guān)節(jié)未超過25%的撕脫性骨折患者，一旦腫脹消退(一般在傷后3-7日)，可采用短腿非負(fù)重石膏。大多數(shù)非移位性前突骨折經(jīng)4-6周的石膏固定后愈合良好[1,17,18]。去除石膏后，隨著活動(dòng)的逐漸增加，患者開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和進(jìn)行性負(fù)重。如果患者靠自己不能獲得穩(wěn)定的恢復(fù)進(jìn)展，推薦給予監(jiān)督式理療。恢復(fù)緩慢或長(zhǎng)期無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)外科或復(fù)查X線攝影，以評(píng)估有無骨折不愈合或其他并發(fā)癥。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)石膏拆除后的最初3-4周應(yīng)避免進(jìn)行有再損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。包括在不平地面上的活動(dòng)，以及涉及迅速改變方向或大量側(cè)向移動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。仔細(xì)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可加速恢復(fù)完全活動(dòng)能力。少數(shù)患者恢復(fù)至傷前活動(dòng)水平可能需要長(zhǎng)達(dá)1年的時(shí)間[17,18]。趾短伸肌起點(diǎn)處撕脫—雖然這類損傷受到的關(guān)注極少，但相當(dāng)常見。例如，一項(xiàng)病例系列研究納入了100例“臨床上疑似踝部骨折”的連續(xù)患者，發(fā)現(xiàn)10%的患者存在趾短伸肌起點(diǎn)處撕脫的X線影像證據(jù)[19]。損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—這類骨折通常由足被迫內(nèi)翻引起?；颊邥?huì)在上述前突骨折的部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛，但癥狀可能較輕。(參見上文‘損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)’)影像學(xué)檢查—這些骨折通常在踝前后位片上顯示最佳(影像 14)。跟骨的內(nèi)側(cè)斜位片上可能會(huì)顯示骨性撕脫(影像 1)，但通常在其他拍攝位上不能顯示。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—對(duì)于存在大的骨折碎片(>1cm)、嚴(yán)重移位(>3-4mm)或保守治療后有持續(xù)性癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。治療—很少有關(guān)于這類骨折治療的文章發(fā)表。初步治療與前突骨折相同。一些專家報(bào)道，采用對(duì)癥治療和物理治療等保守治療，可獲得較好的療效[19]。癥狀極輕的患者可采用彈力繃帶、早期負(fù)重和循序漸進(jìn)的活動(dòng)進(jìn)行治療。對(duì)于癥狀更為嚴(yán)重的患者，負(fù)重可能需推遲1周左右。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練或物理治療應(yīng)在患者能承受的情況下盡早開始。恢復(fù)過程類似于嚴(yán)重踝扭傷的恢復(fù)過程。足部?jī)?nèi)翻應(yīng)力所致的疼痛可能會(huì)持續(xù)數(shù)月。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—內(nèi)、外側(cè)突骨折通常由墜落時(shí)足部以內(nèi)翻或外翻的姿勢(shì)足跟著地導(dǎo)致。產(chǎn)生的力從跟骨后部剪切掉一個(gè)內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨碎片。在足跟后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)處會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。壓痛往往較劇烈。影像學(xué)檢查—這些骨折通常在跟骨軸位X線平片中顯示最佳(影像 15)。側(cè)位片上可能會(huì)顯示細(xì)微的皮質(zhì)斷裂(影像 16)。內(nèi)側(cè)突骨折在Broden位片上可能顯示最佳(影像 9)。孤立性內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突骨折極少發(fā)生移位。跟骨粉碎性骨折往往有內(nèi)側(cè)突骨折碎片[20]，這可能比其他骨折碎片更能引起注意。因此，當(dāng)評(píng)估骨突骨折時(shí)，檢查是否存在可能延伸至距下關(guān)節(jié)的額外骨折線很重要。骨折復(fù)位和轉(zhuǎn)診指征—移位性骨折應(yīng)轉(zhuǎn)診至合適的外科醫(yī)生或有骨折復(fù)位經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處。骨折移位常可采用閉合復(fù)位法進(jìn)行矯正[1]。骨折移位未復(fù)位可導(dǎo)致足跟畸形，引起穿鞋困難和其他長(zhǎng)期并發(fā)癥。若閉合復(fù)位不能獲得正確的力線對(duì)齊或移位超過1.5cm，通常需進(jìn)行切開復(fù)位[2]。保守治療后仍有持續(xù)性壓痛需外科轉(zhuǎn)診。治療—初步治療與前突骨折相同。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折后有可能急發(fā)骨筋膜室綜合征，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。(參見上文‘治療’)腫脹消退后，有兩種治療方法可采用。一種方法是穿骨折治療靴，并在X線攝影證實(shí)骨折愈合前避免足部負(fù)重(8-10周)[2]。另一種方法是讓患者使用合適塑模的短腿步行石膏[2]。然而，有小型病例系列研究描述愈合后骨折移位增加并出現(xiàn)疼痛性足跟腫塊[20]，這表明如果初始影像學(xué)檢查顯示有任何移位，在完全愈合前最好避免負(fù)重。若需閉合復(fù)位，適當(dāng)?shù)乃苣Ｓ葹橹匾?。石膏?yīng)在原位保持8-10周，直到X線片證明骨折愈合[1,2]。拆除石膏后壓痛可能持續(xù)數(shù)周。如果壓痛持續(xù)存在，可采用部分負(fù)重和足跟墊，直至癥狀消退。殘余壓痛和負(fù)重時(shí)疼痛可能會(huì)延遲患者恢復(fù)完全活動(dòng)能力。足跟墊或矯形器的使用可加快患者恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)能力。我們推薦逐漸增加活動(dòng)水平。石膏拆除后的最初3-4周應(yīng)避免進(jìn)行有再損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。包括涉及快速改變方向或大量側(cè)向移動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)外粗隆撕脫性骨折損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—孤立性粗隆撕脫性骨折通常因患者足前段重重著地時(shí)腓腸肌和比目魚肌的牽拉導(dǎo)致。這些患者往往年紀(jì)較大，伴有骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。墜落并足跟著地后，粗隆撕脫性骨折可合并內(nèi)側(cè)突骨折出現(xiàn)[20]。粗隆撕脫性骨折患者常表現(xiàn)為足跟后部的疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。足部跖屈通常無力，原因是疼痛及腓腸肌/比目魚肌/跟腱復(fù)合體的部分破壞和拉長(zhǎng)。移位性骨折可引起皮膚隆起，這需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。影像學(xué)檢查—粗隆撕脫性骨折通常在側(cè)位X線平片上顯示最佳(影像 17)。骨折移位較常見，還可能延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)，則應(yīng)行CT檢查。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—如果表面的皮膚由于被骨折撐起而處于危險(xiǎn)狀態(tài)，需立即進(jìn)行會(huì)診。骨折移位通常需要手術(shù)修復(fù)。骨折移位小于1cm可行非手術(shù)治療[2]，但如果移位超過2-3mm建議進(jìn)行會(huì)診。撕脫性骨折延伸至距下關(guān)節(jié)時(shí)也應(yīng)轉(zhuǎn)診。并發(fā)癥—粗隆撕脫性骨折容易發(fā)生上述潛在并發(fā)癥。此外，未矯正的撕脫碎片向上移位可干擾腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體功能，延遲糾正骨折撐起皮膚可導(dǎo)致皮膚壞死脫落，可能會(huì)使足跟上明顯形成令人不舒服的腫塊。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)非移位性撕脫性骨折的治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上并在最初2-5日進(jìn)行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)移位性骨折可能產(chǎn)生皮膚隆起，這需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)以防止皮膚壞死。因?yàn)楸砻娓采w的軟組織較薄，所以該區(qū)域壞死的風(fēng)險(xiǎn)特別高[2]。一旦腫脹消退，如果骨折碎片沒有移位，可采用非負(fù)重短腿石膏，維持足部跖屈5°至10°(使跟腱對(duì)骨折碎片的牽拉最小)[1]。石膏在原位需保持6周。傷后7-10日應(yīng)對(duì)石膏中的患足復(fù)查X線攝影，以確保骨折碎片無移位。因?yàn)轷撞坎捎檬喙潭〞r(shí)為跖屈位(而不是大多數(shù)石膏中采取的中立位)，所以拆除石膏后恢復(fù)至正常功能比許多其他骨折所需的時(shí)間更長(zhǎng)，需更多努力?；颊咝?-6個(gè)月才能恢復(fù)至合理活動(dòng)水平的情況并不少見。拆除石膏后，患者通過鍛煉恢復(fù)腓腸肌的靈活性和力量以及踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)十分重要。監(jiān)督式理療可加快功能恢復(fù)。尤其對(duì)于年齡較大的患者，這種方法可能優(yōu)于家庭康復(fù)治療?？祻?fù)過程中，應(yīng)避免進(jìn)行有再損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，直至骨折愈合更完全且踝部功能得到改善(至少3-4周)。跟骨載距突骨折損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—跟骨載距突骨折不常發(fā)生，它由高能量創(chuàng)傷引起，如從高處墜落后踝內(nèi)翻著地。孤立性載距突骨折較罕見，患者往往并發(fā)足部和踝部損傷[21]。該骨折常延伸至距下關(guān)節(jié)。孤立性載距突骨折表現(xiàn)為足跟內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹和壓痛。采用手法增加作用于載距突的壓力時(shí)疼痛加劇，如背屈大腳趾(牽拉了走行于載距突下方的足母屈肌腱)或內(nèi)翻踝部。影像學(xué)檢查—載距突骨折在跟骨軸位片上顯示最佳(影像 3)?？赡苄栊蠧T檢查以排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)的可能(影像 18A-C)。伴發(fā)損傷較常見(尤其是患肢的足部和踝部)，因此，對(duì)基于臨床發(fā)現(xiàn)而懷疑存在損傷的任何部位進(jìn)行X線攝影檢查十分重要。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—除孤立性非移位性骨折(罕見)外，跟骨載距突骨折一般需外科轉(zhuǎn)診。治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上且在最初2-5日進(jìn)行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)孤立性非移位性骨折可采用非負(fù)重短腿石膏治療6-8周，直至獲得愈合的X線攝影證據(jù)[1]。除非患者從事的是久坐型工作，否則患者因需要避免負(fù)重而在6周及以上的時(shí)間內(nèi)都無法回到工作崗位。拆除石膏后，患者應(yīng)參加物理治療計(jì)劃，以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和肌力?；颊邞?yīng)避免進(jìn)行有再損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，直至骨折幾乎完全愈合且踝部功能接近傷前水平(通常至少3-4周)。不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—大約20%的跟骨骨折累及跟骨體但不延伸至距下關(guān)節(jié)[2]。這類骨折通常由高處墜落后足跟著地導(dǎo)致?；颊咄ǔＲ虮绕渌P(guān)節(jié)外跟骨骨折更明顯的劇烈疼痛和腫脹而就診?；颊咄ǔ２荒茇?fù)重。腫脹常嚴(yán)重到足以產(chǎn)生骨折水皰。影像學(xué)檢查—跟骨體的關(guān)節(jié)外骨折常發(fā)生于距下關(guān)節(jié)的稍后方，但也可發(fā)生于距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的前方。即使軸位和側(cè)位X線平片上?？奢^好顯示骨折線，但僅使用X線平片可能難以排除骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸(影像 19)。因此，通常需對(duì)這些骨折進(jìn)行CT鑒定。以下例子顯示了CT檢查在評(píng)估關(guān)節(jié)外跟骨體骨折中的價(jià)值(影像 20)。在這個(gè)例子中，X線平片上僅發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷(影像 21A-B)。骨折碎片的移位較常見，若不測(cè)量Bohler角，可漏診骨折碎片移位(影像 22)。檢測(cè)骨折碎片移位很重要，因?yàn)橐莆皇鞘中g(shù)修復(fù)的一個(gè)指征，即使所有骨折線都位于關(guān)節(jié)外。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—關(guān)節(jié)外跟骨體骨折移位超過1cm且未糾正時(shí)，可導(dǎo)致許多問題，這些損傷需行外科轉(zhuǎn)診。治療—無移位且未延伸至距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折通常經(jīng)保守治療后愈合良好[2]。初步治療包括采用較厚的包扎、將足部嚴(yán)格抬高至心臟水平以上及冰敷。這有助于減輕疼痛和盡量減輕腫脹，從而減少發(fā)生骨折水皰的風(fēng)險(xiǎn)。抬高患肢和冰敷應(yīng)持續(xù)3-4日[22]。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)如果形成了骨折水皰，應(yīng)監(jiān)測(cè)隨后是否發(fā)生潰瘍或感染。推薦在傷后3-5日時(shí)進(jìn)行首次隨訪，此時(shí)可重新評(píng)估皮膚情況。移位性骨折可導(dǎo)致許多問題，包括跟腱縮短、腓骨肌腱卡壓及足跟增寬(穿正常的鞋子不舒服)，常需行外科矯正。如果足跟增寬是唯一的畸形，采用閉合復(fù)位治療可能足夠。對(duì)于不累及距下關(guān)節(jié)的非移位性跟骨體骨折，不推薦使用石膏。而最好選擇早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練[2,22]。有些作者推薦患者10-12周內(nèi)避免負(fù)重，直至骨折愈合[2]。另一些人推薦最初不負(fù)重，逐漸過渡到在可耐受的情況下腳趾觸地行走，然后部分負(fù)重6-12周[22]。通過推遲負(fù)重直至X線攝影證實(shí)骨折愈合可降低發(fā)生骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)。推薦在傷后10-12周時(shí)行隨訪X線攝影檢查，以確認(rèn)骨折愈合。如果癥狀持續(xù)超過16-20周或者懷疑骨折不愈合或畸形愈合時(shí)(持續(xù)性疼痛、腫脹和/或發(fā)生畸形)，也推薦進(jìn)行X線攝影檢查。非移位性跟骨體骨折患者通常比其他跟骨骨折患者更快恢復(fù)至傷前活動(dòng)水平。這是因?yàn)檫@類骨折相對(duì)穩(wěn)定，使其可進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練且在治療過程中可逐步進(jìn)行負(fù)重。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—絕大部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是由高處墜落及足跟著地所致。除足跟畸形可能更明顯且腫脹可能嚴(yán)重得多之外，其臨床表現(xiàn)類似于不延伸至關(guān)節(jié)的跟骨體骨折。嚴(yán)重腫脹帶來了較高的骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)(高達(dá)10%)[11-13]，以及較高的由皮膚壞死脫落和骨折水皰引起皮膚問題的風(fēng)險(xiǎn)。傷后1-2日出現(xiàn)于足弓的瘀斑提示存在這類骨折。合并傷較為常見，常累及同側(cè)腿部、對(duì)側(cè)腿部或胸腰椎。影像學(xué)檢查—關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片可顯示粉碎性骨折、骨折移位和Bohler角變平(影像 6A)。然而，骨折延伸至距下關(guān)節(jié)在X線平片中可能明顯，也可能不明顯。CT成像通?？娠@示骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸或X線平片上不明顯的骨折碎片，因此CT對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的正確分類和最佳治療十分重要(影像 3和影像 18A-C)。三維CT重建能更好地顯示骨折碎片的空間關(guān)系(影像 5D)。目前已針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了多種分類方法[2]，但這不屬于本章節(jié)的討論范圍。由于這類骨折通常涉及非常大的力，所以合并傷較為常見，若有指征，其他有癥狀的部位也應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，特別是胸腰椎(影像 4)。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—幾乎所有的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都應(yīng)由骨科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療。正確進(jìn)行分類比較困難，這類骨折往往需行手術(shù)治療。治療—跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方法仍不清楚。初步治療包括較厚的包扎、將足部嚴(yán)格抬高至心臟水平以上及常規(guī)冰敷。劇烈疼痛、組織緊繃或嚴(yán)重腫脹提示骨筋膜室綜合征，此時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科急會(huì)診，以測(cè)量骨筋膜室壓力，并在需要時(shí)實(shí)施筋膜切開術(shù)[13,15]。患者常需住院治療，以控制疼痛并密切觀察骨筋膜室綜合征。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)盡管獲得跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更詳細(xì)特征的影像學(xué)檢查有所進(jìn)步，但針對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療仍存在很大爭(zhēng)議，目前幾乎沒有對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療決策[23-26]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)未能明確哪種治療方式最好[23,24,27]。盡管外科手術(shù)能獲得更好的解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)且恢復(fù)至傷前水平的可能性更高，但疼痛的改善并不比非手術(shù)治療更好，且手術(shù)治療的任何獲益將以更高的并發(fā)癥發(fā)生率作為代價(jià)[28,29]。應(yīng)力性骨折損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)—反復(fù)負(fù)荷過重可導(dǎo)致跟骨應(yīng)力性骨折。通常在活動(dòng)水平大幅增加或者轉(zhuǎn)移到更堅(jiān)硬的地面上跑步或鍛煉后出現(xiàn)癥狀[30]。一份病例報(bào)道顯示，一名有經(jīng)驗(yàn)的跑步者在換上極簡(jiǎn)跑鞋后不久便發(fā)生了應(yīng)力性骨折[31]。應(yīng)力性骨折和跑步損傷詳見其他專題。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”和“跑步相關(guān)下肢損傷的概述”)跟骨應(yīng)力性骨折患者會(huì)因足跟痛而就診，這種疼痛常在早晨或靜坐一段時(shí)間后邁出前幾步時(shí)最重[32]。因此，很容易與足底筋膜炎或跟腱病相混淆。若不減少活動(dòng)，最終疼痛會(huì)持續(xù)整日?？赡軙?huì)出現(xiàn)腫脹，但經(jīng)常不出現(xiàn)[1]。跟骨應(yīng)力性骨折患者通常在跟骨后部?jī)?nèi)、外側(cè)壁有壓痛，而足底筋膜炎患者和跟腱病患者通常沒有壓痛。因此，用手指擠壓跟骨后部?jī)蓚?cè)產(chǎn)生疼痛通常可區(qū)分應(yīng)力性骨折與足跟疼痛的其他常見病因。(參見“足底筋膜炎”和“跟腱病和跟腱斷裂”)影像學(xué)檢查—早期應(yīng)力性骨折的X線平片結(jié)果往往是正常的[33]。X線平片上看到的早期應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為輕微的硬化帶(影像 23)。MRI對(duì)跟骨應(yīng)力性骨折更敏感，特別是在病程早期(影像 24)[33]。隨著損傷的愈合，硬化變得更為明顯，也就更容易在X線平片上看到(影像 25)。初步研究表明，超聲或可用于跟骨應(yīng)力性骨折的早期診斷，但還需進(jìn)一步證實(shí)[34]。大多數(shù)應(yīng)力性骨折發(fā)生在跟骨后緣，但也可以發(fā)生在跟骨中部和前部[33]。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—跟骨應(yīng)力性骨折一般愈合良好，通常不需要轉(zhuǎn)診。診斷不確定、雖然給予適當(dāng)治療但癥狀仍持續(xù)存在以及進(jìn)展為明確的骨折是外科轉(zhuǎn)診的指征。治療—應(yīng)力性骨折的治療存在差異，這取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度、活動(dòng)水平和共病。對(duì)于癥狀輕微的患者，限制活動(dòng)并配合足跟墊可能就足夠。對(duì)于癥狀嚴(yán)重(如只要行走均疼痛)的患者，推薦使用拄拐且不負(fù)重，直至癥狀消退[1]。一般來說，短療程的對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能起到足夠的鎮(zhèn)痛作用。NSAIDs對(duì)骨折愈合的影響詳見其他專題。(參見“非選擇性非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)概述”，關(guān)于‘對(duì)骨折愈合的可能影響’一節(jié))對(duì)于在骨折愈合過程中想保持心肺適能的患者，我們建議進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如游泳和池中跑步。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟Y狀往往會(huì)在1-2周消退。當(dāng)疼痛和壓痛消失，患者可逐漸恢復(fù)活動(dòng)，目標(biāo)是在4-6周內(nèi)恢復(fù)至傷前的水平。若適當(dāng)活動(dòng)限制后仍有持續(xù)性癥狀，那可能就需要加大治療力度或轉(zhuǎn)診[32]。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘治療概念’一節(jié)和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘恢復(fù)活動(dòng)’一節(jié))學(xué)會(huì)指南鏈接—部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)總結(jié)與推薦●跟骨骨折相對(duì)較少見，但因其急性和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以比較重要。大多數(shù)跟骨骨折由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致，通常是從高處跳下或墜落后足部的軸向受力所致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負(fù)重。腫脹和壓痛通常較明顯，足跟畸形也可能較明顯。然而，前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的表現(xiàn)可能較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶止點(diǎn)稍遠(yuǎn)處的中度疼痛和壓痛。這兩種骨折類型的損傷機(jī)制常與踝外側(cè)扭傷相同。(參見上文‘流行病學(xué)’和‘損傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)’)●嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的跟骨骨折常有嚴(yán)重合并傷，特別是累及下肢和胸腰椎的骨折。因此，對(duì)這類患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷評(píng)估很重要。檢查疑似跟骨骨折時(shí)，需仔細(xì)尋找有無擦傷、撕裂傷和快速牽拉皮膚所致水皰、皮膚隆起以及骨變形，并觸診跟骨粗隆、跟骨體和跟骨前部。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”和‘檢查’)●跟骨骨折由影像學(xué)檢查確診。放射影像學(xué)評(píng)估應(yīng)從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位。若醫(yī)生需要更詳細(xì)地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。(參見上文‘診斷性影像學(xué)檢查’和‘診斷’)●放射影像學(xué)評(píng)估包括以下內(nèi)容：如果存在或懷疑骨折，應(yīng)測(cè)量Bohler角以檢測(cè)移位。應(yīng)仔細(xì)檢查X線片，以確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行CT以評(píng)估有無關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。為了充分鑒定骨折，推薦對(duì)所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行CT。●需緊急(即立即)進(jìn)行外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療，且需盡早轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折需盡早轉(zhuǎn)診。一般最好在診斷時(shí)就聯(lián)系外科醫(yī)生。(參見上文‘外科轉(zhuǎn)診的指征’)●初步治療包括：將患足抬高至心臟水平以上，并進(jìn)行冰敷。給予充分鎮(zhèn)痛。評(píng)估皮膚和腫脹情況。評(píng)估足部、踝部、腿部和胸腰椎有無其他合并傷?；颊呖赡苄枰朐哼M(jìn)行觀察并控制疼痛，這取決于骨折的嚴(yán)重程度、導(dǎo)致重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(如骨筋膜室綜合征)以及是否存在合并傷?！駥?duì)跟骨骨折進(jìn)行分類時(shí)，最重要的一步是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外骨折一般預(yù)后較好，如無移位可能無需轉(zhuǎn)診。關(guān)節(jié)外骨折的主要類型已在正文中總結(jié)。(參見上文‘分類及預(yù)后’和‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)●關(guān)節(jié)內(nèi)骨折幾乎都需轉(zhuǎn)診。治療尚存爭(zhēng)議，可能需要手術(shù)。(參見上文‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)●跟骨骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或涉及向后移位的骨折，容易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。重要的早期并發(fā)癥包括急性骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、胸腰椎合并傷及劇烈疼痛。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)參考文獻(xiàn)Eiff 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