心臟大血管外科

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科徐鴻飛心臟大血管外科徐鴻飛主治醫(yī)師這個(gè)科普知識(shí)從一個(gè)患者的故事說(shuō)起，患者陸小姐是一位IT女職員，名牌大學(xué)畢業(yè)，在杭大企業(yè)工作，工作時(shí)間大部分都坐在辦公室電腦前，偶爾也出遠(yuǎn)門(mén)去旅游。最近5年，陸小姐發(fā)現(xiàn)自己經(jīng)常不明原因頭暈頭痛發(fā)作，也到很多醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科檢查，做了CT，磁共振，超聲，腦電圖等一大堆檢查，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原因，但是頭痛頭暈的問(wèn)題一直存在，嚴(yán)重的時(shí)候晚上無(wú)法入睡，白天無(wú)法集中精神工作，只能靠著止痛片才能緩解，嚴(yán)重影響了工作和生活。患者陸小姐后來(lái)通過(guò)網(wǎng)上咨詢(xún)找到了我們團(tuán)隊(duì)，李偉棟主任給她開(kāi)了右心超聲造影（發(fā)泡實(shí)驗(yàn)），發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題所在。原來(lái)陸小姐的心臟里有一個(gè)“小洞”，叫做卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO），這個(gè)洞其實(shí)是心臟里面的兩面柔軟的墻壁（房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔）之間的縫隙，出生后絕大部分人兩個(gè)墻壁融合在一起了，而25%的人墻壁之間的縫隙一直存在。所以當(dāng)墻壁右側(cè)的壓力變化的時(shí)候，這個(gè)縫隙就變大了，使得一部分有害物質(zhì)就可以通過(guò)這個(gè)縫隙跑到腦袋里去，因此引起反復(fù)頭暈頭痛。確診了PFO之后，我們團(tuán)隊(duì)為陸小姐做了經(jīng)股靜脈介入無(wú)疤痕卵圓孔未閉封堵治療。之后通過(guò)門(mén)診的復(fù)查了解到，封堵后的1年里，陸小姐生活質(zhì)量得到了極大提高，不僅丟棄了止痛片，還能經(jīng)常加班到凌晨，第二天照樣精神飽滿(mǎn)。圖1:紅色網(wǎng)格的兩個(gè)豎直的結(jié)構(gòu)就是左右心房之間的墻壁，中間有一個(gè)縫隙通道就是卵圓孔未閉。PFO為什么會(huì)引起反復(fù)頭暈頭痛？大部分人群的PFO為“良性 ”，沒(méi)有任何影響。但是，PFO可增加血凝塊(例如來(lái)自于下肢深靜脈或盆腔靜脈的栓子或消化道的物質(zhì))從右心系統(tǒng)進(jìn)入到左心系統(tǒng)，從而進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果這些微小的血凝塊或其他物質(zhì)進(jìn)入腦袋內(nèi)的血管就會(huì)引起頭暈頭痛。那么為什么不是時(shí)時(shí)刻刻頭暈頭痛而是每隔一陣子發(fā)作呢？那是因?yàn)檎Ｇ闆r下人體的左側(cè)心臟壓力大于右側(cè)（如下圖2所示），所以右側(cè)的靜脈血中的有害物質(zhì)無(wú)法通過(guò)PFO到達(dá)左側(cè)心臟，也就無(wú)法到達(dá)腦袋血管。其次有害物質(zhì)如微血栓和小氣泡并不是時(shí)時(shí)刻刻存在于人體的靜脈系統(tǒng)中。因此，發(fā)作頭痛頭暈常常需要滿(mǎn)足三個(gè)條件，第一個(gè)就是靜脈系統(tǒng)中需要存在有害物質(zhì)，那么經(jīng)常久坐，長(zhǎng)途旅行，潛水運(yùn)動(dòng)，容易形成血栓的體質(zhì)等人群就容易產(chǎn)生這些有害物質(zhì)。第二個(gè)條件就是要讓右側(cè)心房壓力大于左側(cè)心房，那么勞累，咳嗽，便秘，體力活動(dòng)后、洗浴或抬重物等就容易誘發(fā)右側(cè)心房壓力大于左側(cè)心房，從而使得PFO開(kāi)放。那么第三個(gè)條件就是通過(guò)PFO的有害物質(zhì)通過(guò)主動(dòng)脈和頸部血管到達(dá)顱內(nèi)血管，從而引起局部顱內(nèi)小血管堵塞，誘發(fā)頭暈頭痛。因?yàn)椴皇秋B內(nèi)大血管堵塞，隨著微血栓等有害物質(zhì)的自行吸收，頭痛頭暈一般持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)就可以自行緩解而很少引起嚴(yán)重的癱瘓等癥狀。圖2:左圖顯示正常情況下左房（LA）壓力大于右房（RA），PFO處于閉合狀態(tài)；右圖顯示當(dāng)右房（RA）壓力大于左房（LA），PFO通道開(kāi)放。那么PFO如何診斷呢？這個(gè)就要解釋下前面的發(fā)泡試驗(yàn)是什么了。發(fā)泡試驗(yàn)是通過(guò)靜脈注射帶微氣泡顆粒的生理鹽水，通過(guò)心臟超聲檢測(cè)有無(wú)氣泡到達(dá)左心房左心室的方法（圖3），是診斷PFO的重要方法，特別是經(jīng)食道超聲更是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。圖3:左心室內(nèi)可見(jiàn)大量的微泡確診PFO如何治療？治療分為兩個(gè)方面，第一個(gè)是藥物治療，對(duì)于初發(fā)臨床事件，無(wú)解剖學(xué)或臨床危險(xiǎn)因素的患者，推薦合適的藥物治療。可以使用阿司匹林或華法林來(lái)預(yù)防卵圓孔未閉腦栓塞事件復(fù)發(fā)。第二個(gè)也是目前最有效的治療方法是卵圓孔未閉封堵，根據(jù)“卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”， 卵圓孔未閉封堵的適應(yīng)證:(1)CS/TIA合并PFO，有1個(gè)或多個(gè)PFO的解剖學(xué)高危因素;(2)CS/TIA合并PFO， 有中~大量RLS，合并1個(gè)或多個(gè)臨床高危因素; (3)PFO相關(guān)腦梗死/TIA，有明確DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療者;(4)PFO相關(guān)腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā);(5)CS或外 周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓; (6)年齡>16歲(有明確反常栓塞證據(jù)者，年齡可適當(dāng)放寬)。 相對(duì)適應(yīng)證是(:1)CS/TIA合并PFO，有下肢靜 脈曲張/瓣膜功能不全;(2)PFO伴顱外動(dòng)脈栓塞;(3)正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中~大 量RLS，有懷孕計(jì)劃，既往發(fā)生過(guò)CS者。禁忌證是(:1)可以找到任何原因的腦栓塞(;2)抗 血小板或抗凝治療禁忌，如3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重出血情 況，明顯的視網(wǎng)膜病，有其它顱內(nèi)出血病史，明顯 的顱內(nèi)疾病;(3)下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致 完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓 形成(;4)合并肺動(dòng)脈高壓或PFO為特殊通道(;5)4周內(nèi)大面積腦梗死。封堵器長(zhǎng)什么樣子？永久留在體內(nèi)還是可以吸收？圖4:多種不同設(shè)計(jì)理念的封堵器PFO封堵器在全世界有多種款式和產(chǎn)品（圖4），國(guó)內(nèi)運(yùn)用最多的還是雙盤(pán)封堵器，基本都是不可吸收的產(chǎn)品?，F(xiàn)在已經(jīng)有可降解的封堵器在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，相信不久就會(huì)上市，為廣大患者帶來(lái)更多的選擇。卵圓孔未閉的術(shù)后管理術(shù)后用藥與隨訪:術(shù)后常規(guī)肝素抗凝48 h，口服阿司匹林3~5 mg/(kgd)，6個(gè)月及氯吡格雷75 mg/d，3個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)，若有侵入性操作或手術(shù)， 則預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療。結(jié)束語(yǔ)：卵圓孔未閉是一種常見(jiàn)的解剖異常，發(fā)病率很高，每4個(gè)人中就有一個(gè)卵圓孔未閉。對(duì)于存在右向左分流的患者，特別是反復(fù)頭痛頭暈找不出其他原因的，建議行卵圓孔未閉藥物或封堵治療。封堵治療可以在局麻下完成，無(wú)需氣管插管，痛苦小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，如無(wú)特殊情況封堵后第二天即可出院，不影響工作和生活。以上手術(shù)可以在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科完成。慶春院區(qū)門(mén)診時(shí)間：倪一鳴：周三上午；馬量：周二上午；李偉棟：周五上午；徐鴻飛：周五上午如有疑問(wèn)，或者文中有錯(cuò)誤之處，歡迎大家通過(guò)以下二維碼或者我的好大夫主頁(yè)和我聯(lián)系，我會(huì)在第一時(shí)間回復(fù)大家。謝謝。

生物瓣衰敗了怎么辦（目前免費(fèi)介入置換項(xiàng)目招募中）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科徐鴻飛主治醫(yī)師有不少患者因?yàn)槎嗄昵靶呐K瓣膜疾病無(wú)法修復(fù)，最后選擇了生物瓣置換。我們知道生物瓣膜有一個(gè)最大的缺點(diǎn)就是使用壽命有限，平均只有15-20年左右，而部分患者因?yàn)榇嬖谀蚨景Y、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)等疾病而導(dǎo)致生物瓣膜老化速度加快，最后只用了5年甚至更短的時(shí)間就壞了，出現(xiàn)了瓣膜中度狹窄或關(guān)閉不全。那么當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)情況怎么辦？ 其實(shí)出現(xiàn)生物瓣膜衰敗是每一個(gè)生物瓣置換手術(shù)后的患者需要面對(duì)的問(wèn)題，不管當(dāng)年手術(shù)時(shí)候患者年齡多大，因?yàn)殡S著醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的改善，國(guó)人的壽命越來(lái)越長(zhǎng)，用到瓣膜的最長(zhǎng)年限都是可能的。以前出現(xiàn)生物瓣膜衰敗，只能通過(guò)再次開(kāi)胸手術(shù)解決，后來(lái)有了微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)，可以通過(guò)經(jīng)過(guò)右側(cè)乳房下的切口完成新瓣膜植入手術(shù)，但是這兩種手術(shù)都有幾個(gè)共同的問(wèn)題，就是需要把原先壞的瓣膜切下來(lái)取出來(lái)，并且需要在心臟停止跳動(dòng)下完成。 而現(xiàn)在，有了介入瓣膜技術(shù)，也就是經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)（TAVI、TAVR），也可以說(shuō)是瓣中瓣技術(shù)，適合于主動(dòng)脈瓣生物瓣膜衰敗，也適用于二尖瓣生物瓣膜衰敗?？梢栽谠人〉陌昴ぶ虚g通過(guò)介入的辦法放進(jìn)去一個(gè)新的瓣膜，而不用正中開(kāi)胸把原先的瓣膜取出開(kāi)，并且心臟無(wú)需停止跳動(dòng)下就可以完成，極大的縮短了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然最大的問(wèn)題就是費(fèi)用相對(duì)昂貴一些。 我們科室完成了浙江省首例瓣中瓣植入手術(shù)，并且擁有衰敗生物瓣膜標(biāo)本庫(kù)，這也是外科醫(yī)師做介入瓣膜技術(shù)的巨大優(yōu)勢(shì)之一。手術(shù)后患者恢復(fù)效果良好，生活質(zhì)量得到了明顯提升。下面以圖片形式介紹手術(shù)過(guò)程，圖例中為介入二尖瓣置換，且目前介入二尖瓣的瓣膜免費(fèi)（臨床試驗(yàn)招募中，2022年1月25日更新此文，具體可好大夫在線咨詢(xún)），如果為主動(dòng)脈瓣介入瓣中瓣植入，過(guò)程類(lèi)似，則手術(shù)更簡(jiǎn)潔一些。 最后生物瓣膜衰敗到底能否做介入手術(shù)需要做心超，心臟CT等進(jìn)行評(píng)估后決定。如有疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤么蠓螂S時(shí)給我留言，我會(huì)盡快回復(fù)。