風(fēng)濕免疫科

以下內(nèi)容僅基于作者的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)1. 基本認(rèn)識(shí)腺樣體肥大是兒童早期免疫成熟過(guò)程中的伴隨現(xiàn)象。伴隨年齡增長(zhǎng)，腺樣體逐漸萎縮，到少年期就很難見(jiàn)腺樣體肥大了。2. 腺樣體肥大的主要原因1)幼兒期尚未完全成熟的免疫系統(tǒng)致易患性2)病毒感染或細(xì)菌感染后的黏膜下免疫細(xì)胞反應(yīng)性增生和活躍3)抗生素導(dǎo)致的局部菌群失調(diào)4)嬰幼兒期易過(guò)敏傾向（并非通常民間描述的過(guò)敏體質(zhì)）3. 易患腺樣體肥大的主要人群幼兒和學(xué)齡前期兒童為主，好發(fā)年齡在2-6歲，平均年齡4歲前后。4. 什么情況下易發(fā)生缺氧性腦功能障礙和腺樣體面容？1)長(zhǎng)時(shí)間得不到有效緩解的患者2)嚴(yán)重影響呼吸功能的,尤其睡眠中頻繁發(fā)生呼吸暫停和持續(xù)低氧血癥，又得不到有效治療后3)對(duì)合理的藥物治療無(wú)反應(yīng)的。目前國(guó)內(nèi)缺少統(tǒng)一的非手術(shù)治療方案。多數(shù)醫(yī)生謹(jǐn)據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)施治和評(píng)估療效。4)同時(shí)存在鼻前庭至鼻竇和其他氣道的慢性感染與非感染性病變的5)不能接受藥物治療的5. 什么時(shí)候開(kāi)始非手術(shù)免疫治療？經(jīng)耳鼻喉科專(zhuān)科檢查明確診斷后即可開(kāi)始非手術(shù)的藥物治療6. 治療前還需要哪些檢查或檢驗(yàn)？1)多數(shù)情況下需要檢測(cè)血清免疫球蛋白水平和過(guò)敏原特異性抗體2)須除外呼吸系統(tǒng)及其他疾病的查體和系統(tǒng)檢查7. 免疫治療基本原則1)綜合抗炎（不是抗生素）和抗過(guò)敏治療2)科學(xué)回避過(guò)敏原3)做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和飲食離子濃度控制4)嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)指征8. 是否需要提高免疫功能的藥物？通常不需要

居室內(nèi)環(huán)境和飲食離子濃度控制的要求伴隨抗菌素的普遍甚至有些濫用而產(chǎn)生過(guò)敏患者的增多，可以追溯到近半個(gè)世紀(jì)人類(lèi)抗菌素普遍使用的歷程。影響的不只是一代人，還有他們的子女。嬰幼兒期，尤其是嬰兒期，黏膜免疫系統(tǒng)受先天因素（包括胚胎期母體內(nèi)環(huán)境）和后天被動(dòng)使用抗菌素的影響，脆弱的腸微生態(tài)系統(tǒng)很容易受到破壞，帶來(lái)黏膜免疫失調(diào)后的各種病癥，主要是反復(fù)呼吸道癥候群和食物過(guò)敏，因以“反復(fù)呼吸道感染”為由而普遍使用多種抗菌素。這種情況發(fā)生的免疫解剖學(xué)基礎(chǔ)是黏膜免疫系統(tǒng)，一旦異常，恢復(fù)時(shí)間至少需要3至6個(gè)月。遺憾的是，這樣的病例中，很多的孩子被診斷為各種“呼吸道炎癥”而不斷使用抗菌素；很多的過(guò)敏是由家長(zhǎng)想到的；很多的孩子家長(zhǎng)在呼吸科、內(nèi)科、耳鼻喉科，甚至皮膚科和兒童保健科之間長(zhǎng)期“跑路”。有的在頻繁的治療中濫用各種“免疫調(diào)節(jié)”藥物去“增加免疫力”。在處理這類(lèi)病例時(shí)，患者往往想到的是用什么藥和給藥方式。比如激素類(lèi)噴吸劑；還有因某個(gè)抗菌素似乎具有“免疫調(diào)節(jié)和抗炎”作用而給孩子較長(zhǎng)時(shí)間使用，卻忽略了這個(gè)藥首先是抗菌素的屬性，使用前必須權(quán)衡利弊，不應(yīng)忽視黏膜免疫系統(tǒng)非常重要的正常菌群（人類(lèi)呼吸系統(tǒng)和消化道的共生菌組）對(duì)維系呼吸道屏障和正常免疫應(yīng)答平衡的作用。一個(gè)非常重要的條件不能忽視——居室內(nèi)環(huán)境潛在的過(guò)敏原和致病體通常，人們更關(guān)心室外空氣質(zhì)量，居室內(nèi)環(huán)境多被忽視。當(dāng)家長(zhǎng)按要求做過(guò)并保持居室內(nèi)環(huán)境狀態(tài)后發(fā)現(xiàn)，孩子的患病頻度和程度都可以得到部分改善。這些家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，在家具的頂部，背部和底部，以及窗簾上的“灰塵”非常明顯。還有長(zhǎng)期不晾曬的墩布（擦地的拖把）也是播散致病體的媒體。這些都可通過(guò)清水擦拭或清洗晾曬得到改變。床上用品的清理更重要，尤其是對(duì)戶(hù)塵螨過(guò)敏的孩子，每天更換床單（含床單）以上的物品（枕套，被套和床單等均應(yīng)拿到戶(hù)外至少1小時(shí)后再清洗）其實(shí)并不為過(guò)。一個(gè)非常重要的生活習(xí)慣和飲食條件也不能忽視——清水刷牙/漱口和清淡飲食首先，刷牙和漱口真正的作用不是消除口腔內(nèi)的細(xì)菌，而是清除食物殘?jiān)?。后者可?dǎo)致縫隙和隱窩內(nèi)不健康的化學(xué)和生物效應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)的化學(xué)刺激和增菌作用。其次，清淡飲食對(duì)黏膜免疫相關(guān)呼吸癥候群的孩子非常重要。然而，飲食習(xí)慣中涉及的離子濃度控制被忽視了。比如，食鹽（氯化鈉），甜品（滲透性），酸食（氫離子濃度）等，都會(huì)對(duì)黏膜產(chǎn)生刺激（特別是喉黏膜共有區(qū)），導(dǎo)致黏膜直接損傷或黏膜下淋巴樣細(xì)胞增生（黏膜相關(guān)淋巴組織），黏膜細(xì)胞分泌增多，產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的癥狀和異常的免疫應(yīng)答效應(yīng)。這種局部效應(yīng)在腺體肥大患者（腭扁桃體和腺樣體肥大）非常明顯，異常的免疫應(yīng)答效應(yīng)還會(huì)引發(fā)氣道反應(yīng)的增強(qiáng)。家長(zhǎng)們，關(guān)注這些會(huì)使您的孩子在綜合治療的過(guò)程中獲得更好的效果。由于黏膜免疫恢復(fù)穩(wěn)態(tài)至少需要8至12周（甚至半年），因此，請(qǐng)您堅(jiān)持。不要僅依賴(lài)控制性藥物，要慎重使用鹽水類(lèi)清潔鼻咽腔，減少體溫不發(fā)熱情況下的抗菌素使用頻率，即使是那些似乎有免疫調(diào)節(jié)作用的抗菌素，也要謹(jǐn)慎。避免多重菌群失調(diào)導(dǎo)致黏膜免疫屏障損傷形成的惡性循環(huán)。2015年01月22日

在接診中發(fā)現(xiàn)，或許是醫(yī)生理解的差異產(chǎn)生的，導(dǎo)致抗過(guò)敏治療主要措施——回避食物過(guò)敏原的方式選擇不當(dāng)，療效總是不盡如人意。以牛奶蛋白過(guò)敏為例(不包括水解成分的差異)。依據(jù)過(guò)敏程度分級(jí)（輕度、中度和重度），通常將部分水解奶粉用于輕度過(guò)敏，深度水解奶粉用于中度過(guò)敏，完全水解奶粉用于重度過(guò)敏，一段時(shí)間后再逐級(jí)恢復(fù)，即由高水解度向低水解度過(guò)渡，至常規(guī)奶粉。其實(shí)，這種做法是不合乎邏輯的，因?yàn)榛颊呋蚴冀K沒(méi)有脫離一定強(qiáng)度（遠(yuǎn)超脫敏劑量級(jí)的）抗原刺激，即有害性刺激持續(xù)存在。根據(jù)黏膜免疫的核心——口服免疫耐受機(jī)制與過(guò)敏的關(guān)系，黏膜免疫功能的恢復(fù)是消除過(guò)敏最重要的生理基礎(chǔ)。過(guò)敏一旦發(fā)生即表明黏膜免疫結(jié)構(gòu)和功能損傷形成（無(wú)論是輕度還是重度過(guò)敏），若使其恢復(fù)到正常，理論上至少需要脫離抗原刺激12周到24周（3至6個(gè)月）。根據(jù)“脫敏”原理（類(lèi)似“順勢(shì)療法”），正確使用水解奶粉的原則是：無(wú)論過(guò)敏程度分級(jí)怎樣，最好以無(wú)抗原性的完全水解奶粉（氨基酸奶粉）開(kāi)始，至少3至6個(gè)月，直到食物特異性抗體（俗稱(chēng)過(guò)敏原）IgE和IgG均消失（陰性），再逐漸由高水解度向低水解度過(guò)渡，至常規(guī)奶粉。在此提醒，不能忽視食物特異性抗體IgG的存在（不是簡(jiǎn)單的過(guò)敏原含義），它是黏膜免疫基礎(chǔ)異常的重要參數(shù)之一。其他食物，有時(shí)很難完全避免。如雞蛋常隱含在其他食品（如兒童腸）或加工過(guò)程中（廚房幾乎無(wú)法避免雞蛋，包括用過(guò)的油和廚具；共用生產(chǎn)線(xiàn)，可參考奧利奧餅干說(shuō)明書(shū)），甚至是空氣中（煎炒雞蛋等烹飪煙霧）和雞肉制品（肉雞在屠宰過(guò)程中受破潰生蛋液沾染），等等。因此，在最大限度回避食物的過(guò)程中（事實(shí)上仍很難百分之百避免）患者即已處于“脫敏”措施的狀態(tài)了。須牢記，無(wú)論對(duì)何種物質(zhì)過(guò)敏，理論上的完全回避時(shí)間就是黏膜免疫功能修復(fù)所需要的時(shí)間。