山東大學齊魯醫(yī)院

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疾?。? 格林巴利綜合征
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預后不良的吉蘭-巴雷綜合征患者行艾加莫德治療1例關(guān)鍵詞:吉蘭-巴雷;抗體清除;艾加莫德1、患者為重癥吉蘭巴雷綜合征,行機械輔助通氣,GD3IgG、GT1aIgG抗體陽性;2、患者接受靜脈注射免疫球蛋白(IntravenousImmuneGlobulin,IVIG)治療后仍需機械輔助通氣,GBSDS5分、mEGOS11分,預后不良。3、患者行艾加莫德治療第3天停機械輔助通氣,第16天肢體抬離床面,30天可獨立行走?!緦<尹c評】本文報道1例接受標準劑量IVIG治療仍需機械輔助通氣的重癥GBS患者。這類患者對IVIG效果欠佳、預后不良,如何調(diào)整治療方案改善患者的預后具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)學界公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義;指南[1]亦不推薦第二輪IVIG治療;考慮到艾加莫德能促進致病性IgG清除改善癥狀,遂啟用艾加莫德治療?;颊咝邪幽轮委煼磻己?,未觀察到不良反應;表明艾加莫德對IVIG治療效果欠佳的患者可能存在額外獲益;艾加莫德可能成為預后不良的GBS患者的補充或添加治療?!緦<液喗椤??古媚??深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,副主任醫(yī)師??學術(shù)方向:周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與免疫??學術(shù)任職:深圳市醫(yī)師協(xié)會中樞神經(jīng)感染與免疫學組成員??深圳市醫(yī)學會專業(yè)委員神經(jīng)免疫與神經(jīng)肌病專業(yè)學組委員??廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)肌肉病與神經(jīng)電生理專業(yè)委員會委員??學術(shù)研究:SCI論文2篇、參編著作1本,參與課題1項?【病例簡介】現(xiàn)病史患者男,71歲,因“四肢乏力伴呼吸困難7天”收入深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室NICU住院?;颊?024年3月6日早上出現(xiàn)四肢乏力,13:00出現(xiàn)站立困難,17:00出現(xiàn)心悸、呼吸困難,在外院診斷為GBS(AMAN型);3月7日前行IVIG(0.4g/(kg·d?ivgtt6d)治療;3月8日前行機械輔助通氣;3月13日收入住院?;颊甙l(fā)病前1天咳嗽,無發(fā)熱,無腹瀉腹痛。既往史?高脂血癥。體格檢查?機械輔助通氣,左側(cè)大腿外側(cè)可見斑丘疹。四肢肌力0級,四肢腱反射消失,雙側(cè)病理征(-),感覺對稱,共濟運動檢查不配合;余神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。GBSDS5分,mEGOS評分11分。輔助檢查??降鈣素原0.079↑ng/ml,白介素649.41↑pg/ml,C-反應蛋白定量41.60↑mg/L,血糖、肝功:葡萄糖6.81↑mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.3↑U/L,血清白蛋白33.8↓g/L,球蛋白47.60↑g/L,。凝血四項+栓溶二聚體:纖維蛋白原測定7.14↑g/L,栓溶二聚體測定10.74↑μg/ml(FEU),。??甲狀腺、結(jié)締組織病抗體:抗甲狀腺過氧化物酶抗體94.90↑IU/ml,甲狀腺球蛋白抗體204.00↑IU/ml,抗β2糖蛋白-1抗體119↑AU/ml,中性粒細胞胞漿抗體核周型、抗核糖體P蛋白抗體陽性。??神經(jīng)節(jié)苷脂抗體:GD3?IgG、GT1a?IgG陽性?。郎飛式結(jié)自身抗體:陰性。??腰椎穿刺測顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)生化未見明顯異常。??電生理檢查示四肢周圍神經(jīng)損害。??床邊胸片示雙下肺少許炎癥。主動脈硬化。診斷?符合2023年GBS[1]的診斷標準。治療經(jīng)過??行激素減輕炎癥反應、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、預防抗凝等治療。??3月18日(IVIG后第6天)仍需機械輔助通氣、雙上肢近端肌力1+級,遠端肌力0級;雙下肢近端肌力1級,運動肌力0級,腱反射消失;雙側(cè)病理征陰性(GBSDS5分,mEGOS評分11分。)加用艾加莫德除致病性IgG抗體治療(1200mg每5天靜滴1次,一共4次)。?治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸(做成時間軸)??3月19日,氣管插管接呼吸機輔助通氣;雙上肢肌力近端肌力1+級,遠端肌力0級,雙下肢近端肌力Ⅰ級,遠端肌力0級,四肢腱反射消失,雙側(cè)病理征(-),感覺對稱,共濟運動檢查不配合。(視頻1:剪輯時間:00:36-02:26。對應提示文字:“看下手能不能動一點”-“腳也能這么挪了是吧”「患者面部均需打碼」)??3月20日(加用艾加莫德的第3天)四肢活動較前靈活,右側(cè)肩部可抬離床面約4cm,肘關(guān)節(jié)可抬離床面約4cm,雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm,雙下肢可見足背屈伸;停用呼吸機改為高流量濕化儀輔助通氣。查體:氣管插管連接高流量濕化儀輔助通氣,雙上肢近端肌力2+級,遠端肌力0級,雙下肢肌力近端肌力1+級,遠端肌力2-級。??3月21日,患者四肢活動較前靈活,雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可輕微屈曲,順利拔除氣管插管。查體示雙上肢近端肌力2+級,遠端肌力2-級,雙下肢肌力近端肌力1+級,遠端肌力2+級。后患者四肢無力進一步好轉(zhuǎn),于3月22日轉(zhuǎn)出神經(jīng)重癥監(jiān)護室。??3月22日,患者吐字較前有力,四肢活動較前靈活,右側(cè)肩部可抬離床面約4cm,雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可抬離床面1cm,雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm;自訴夜間入睡困難。雙上肢近端肌力2+級,遠端肌力2-級,雙下肢肌力近端肌力2-級,遠端肌力2+級,四肢腱反射消失。(視頻2:00:02-00:22,對應提示文字:“來手抬一下看一下”-“對呀,可以的”?「患者面部均需打碼」)??4月2日,患者四肢可抬離床面;查體示雙上肢近端肌力III級,遠端肌力III-級;雙下肢近端肌力IV-級,遠端肌力IV-級。(視頻3?:剪輯時間:00:02-00:38,對應提示文字:“看下你現(xiàn)在情況怎么樣”-“很好,這只腳呢”?「患者面部均需打碼」)??4月14日,患者可在他人扶持下緩慢行走;4月17日可獨立行走。?4月10日復查:抗β2糖蛋白-1抗體、中性粒細胞胞漿抗體核周型正常。電生理檢查示周圍神經(jīng)源性損害;右正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低、潛伏期延長、傳導速度減慢;雙脛神經(jīng)F波未引出、H反射潛伏期延長;雙下肢皮膚交感反應檢查波幅減低,雙上肢皮膚交感反應檢查正常。討論GBS臨床表現(xiàn)和預后有高度異質(zhì)性,部分患者對治療反應欠佳,即使接受標準IVIG(0.4mg/kg5d)或血漿置換治療,仍有20%的GBS患者在起病6個月后仍需有創(chuàng)機械輔助通氣,3-7%的患者因呼吸衰竭或自在神經(jīng)功能障礙去世[2-4]。目前認為住院治療第1天、第7天GBS殘疾量表(Gulllaln-Barrésyndromedisabilityscale,GBSDS)≥3分,改良的Erasmus吉蘭-巴雷綜合征結(jié)局量表(Modified?Erasmus?Guillain–Barré?Syndrome?Out-comeScore,mEGOS)≥6分提示預后不良[2,5];其中mEGOS11提示提示1個月后不能獨立行走概率達90%以上,6個月后不能獨立行走的概率達56%。本患者首次住院治療第7天(即轉(zhuǎn)我院的首日,接受初次IVIG治療后第1天,標準IVIG治療后第2天)、我院住院第6天(接受初次IVIG治療后第6天,標準IVIG治療后第7天)GBSDS評分5分、mEGOS評分11分[5],提示預后不良。當前醫(yī)學界改善GBS患者預后的策略公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義;亦不建議先血漿置換后IVIG,因為這種方案不比單獨使用IVIG或血漿置換療效更好;還出現(xiàn)更多的不良事件[6]。有些小型橫斷面研究和病例報告建議對初始IVIG治療預后欠佳的患者給予第二輪IVIG(secondintravenousimmunoglobulindose,SID)后病情好轉(zhuǎn)[7-9]。2019年,Alboudi進行了一項橫斷面研究以評估SID治療對初始IVIG預后欠佳患者的補救性治療效果。他比較了7名在初始IVIG后5~7天接受SID治療的患者和19例僅給予初始IVIG治療的患者發(fā)病4周時的GBSDS,結(jié)果顯示SID組中GBSDS中位數(shù)低于給予1個IVIG周期的組(3比5,p=0.033);由此提出SID可能對部分預后不良的患者有額外臨床獲益[10]。?然而,隨著最近的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)SID無明確獲益;相反增加血栓栓塞和死亡的風險,現(xiàn)醫(yī)學界對于SID治療策略有爭議[4,11,12]。2021年WalgaardC等進行的一項隨機,雙盲,安慰劑對照試驗(SID-GBS)中,納入荷蘭59家醫(yī)院就診的吉蘭-巴雷綜合征的93例預后不良(mEGOS≥6分)的患者(≥12歲);隨機分配至SID組(總量2g/kg,持續(xù)5天給藥)或安慰劑組;其中49例(53%)接受標準IVIG給藥開始后7-9天行SID治療;44例(47%)接受安慰劑;4周時GBSDS改善的調(diào)整后共同優(yōu)勢比為1.4(95%CI0.6-3.3;p=0.45)。與安慰劑組相比,SID組患者有更嚴重的不良事件(前30天,35%vs16%),包括血栓栓塞事件。干預組中有4例患者死亡(隨機分組后13-24周)[11]。據(jù)此對于初次IVIG治療預后欠佳的患者不應該考慮SID治療,可以考慮與靜脈注射免疫球蛋白治療機制不同的藥物,包括補體抑制劑(NCT04035135)和IgG降解酶(NCT03943589)。與IgG降解酶同樣作用于降解致病性IgG的藥物艾加莫德已在動物實驗中被能顯著降低了小鼠體內(nèi)的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平,減輕了神經(jīng)損傷和臨床癥狀治療GBS[13,14]。本患者接受初次IVIG治療仍存在預后不良(GBSDS≥3分,mEGOS≥6分),于IVIG給藥后6天(標準IVIG治療7天)接受艾加莫德治療反應良好;無不良反應。這個病例提示艾加莫德可能對初次IVIG治療仍預后不良GBS患者有額外的臨床獲益;艾加莫德可能成為初次IVIG治療反應欠佳、成為預后不良的GBS患者的補充或添加治療;但尚需更大規(guī)模的臨床研究證實。參考文獻?[1]vanDoornPA,VandenBerghPYK,HaddenRDM,etal.EuropeanAcademyofNeurology/PeripheralNerveSocietyGuidelineondiagnosisandtreatmentofGuillain–Barré?????????????syndrome[J].EuropeanJournalofNeurology,2023,30(12):3646-3674.?[2]BuslKM,FriedH,MuehlschlegelS,etal.GuidelinesforNeuroprognosticationinAdultswithGuillain-BarréSyndrome.[Z].2023:38,564-583.?[3]賈飛鴻,范學慧,鐘鏑,等.吉蘭-巴雷綜合征預后相關(guān)因素的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)科學,2022,30(01):106-111.?[4]PradoMB,AdiaoK,TuraldeC,etal.Efficacyandsafetyofintravenousimmun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柴胡桂枝干姜湯臨床運用的關(guān)鍵點一、抓住核心病機,可治多種疾病我們?nèi)绾稳メ槍Σ窈鹬Ω山獪@個方真正的內(nèi)在病機來抓住它的臨床要點,這個非常關(guān)鍵。我們拿這個方可以治療很多疾病,每一種疾病它表現(xiàn)的癥狀是千變?nèi)f化,如果只根據(jù)條文里說的那幾個癥狀來套臨床上出現(xiàn)的這些癥狀,你會發(fā)現(xiàn)這個方用的機會就不多了。那么,很多不同的癥狀,它如果反映內(nèi)在的病機核心是一致的話,我們就有機會用這個方,這就是我們常說的異病同治。剛才說了,抓這個方的核心要點就要考慮到這個方是一種慢性的遷延的疾病。即使是外感病也絕對不可能是突然發(fā)病的第一、二天有用這個方的機會,要到了后期遷延的時候它才有機會用。慢性病也是一種慢性遷延的過程中出現(xiàn)一定程度的衰弱狀態(tài),所以湯本求真才說:“一般衰弱慢性病者,患本方證甚多。”他說到點子上面去了。其次,剛才說了它口咽干、汗出、微結(jié)、心煩,微結(jié)、心煩一定要活看,它不是一個單一的癥狀,是一大群類似的癥狀,反映內(nèi)在的機理都一樣的,我們都可以用。二、柴胡證體質(zhì)特點我們在《傷寒論》里面學過很多的柴胡證,其實柴胡證都有一個相同的或者是相類似的一些癥候,有很多相同點,特別是我們把它拿來治療內(nèi)傷雜病的時候,它們這些相同、相類似的點是比較明顯的,是什么?它們都有這種肝膽樞機不利的狀態(tài),氣機不通,不夠順暢的一個機理存在,表現(xiàn)在人往往偏于緊張感,由于偏于緊張感的話,脈都偏弦,弦就是端直以長,如按琴弦,繃得很緊的感覺。肌肉一般來說都是收得很緊的,很少看見一個柴胡證的病人,肌肉是松松垮垮的,這個幾乎沒有。一個肌肉皮膚松松垮垮的人你說是要給他用柴胡證治療,是某某柴胡證治療,我是不相信的,即使說治療有效我也覺得他真的是碰運氣的,也可能是其他原因治愈的。因為每一個方有每一個方的特點,他為什么不會皮膚松松垮垮?他經(jīng)常處于一種緊張狀態(tài),肌肉收得很緊,不會是這種松松垮垮的肌肉,從這可以推測出來的。但是從體質(zhì)來看的話,他們體質(zhì)有強弱的區(qū)別,體質(zhì)由實到虛,由強到弱我們可以給它排一個隊,最強的是大柴胡,其次是柴胡加龍牡湯,因為里面有大黃,其次是四逆散,其次是小柴胡加芒硝湯、小柴胡湯,然后就是柴胡桂枝湯,最后才是柴胡桂枝干姜湯,從這里我們可以看出,柴胡桂枝干姜湯是整個柴胡證里面體質(zhì)最弱的。三、柴胡桂枝干姜湯常見合方在臨床上單用小柴胡湯的機會、柴胡桂枝干姜湯的機會不少,合用的機會更多。這些合方的機會是我在臨床上都使用過的。柴胡桂枝干姜湯合真武湯,往往適合那些既有柴胡桂枝干姜證同時又明顯的虛衰到了一定程度,由陽虛引起的這種虛衰狀態(tài),同時水飲也非常明顯的時候,這個在臨床上是非常多見的。柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散,這也是臨床上比較多見的,很多女孩子,我們后面有具體的案例可以看到她們得痤瘡就有這種狀態(tài)出現(xiàn)。當歸芍藥散我們剛才說過了,很多女孩子有這種狀態(tài),當她又出現(xiàn)這種緊張狀態(tài),有上熱表現(xiàn)的時候,柴胡桂枝干姜湯有機會用。柴胡桂枝干姜湯合瀉心湯,包括這個半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等等。柴胡桂枝干姜湯它本身就有一些脾胃虛寒,但是也有一些脾胃虛寒證的又夾有中焦?jié)駸岬臅r候可以用瀉心湯,表現(xiàn)為患者脾胃癥狀非常突出,瀉下、便臭這種情況。柴胡桂枝干姜湯合當歸赤小豆散,這個用在男科的機會比較多,男科慢性前列腺炎,還有男科的下陰的疾病,機會比較多,比如長瘡或者其他的炎癥,用的機會比較多。因為當歸是活血,赤小豆清熱解毒、排膿利水,對于下焦的一些濕熱、熱毒有比較好的效果。柴胡桂枝干姜湯合二加牡蠣湯,這個合方適合體質(zhì)非常虛弱,但是虛弱久了以后一種虛熱非常突出的狀態(tài),二加龍骨牡蠣湯治療什么呢?“虛弱浮熱汗出者”,二加龍骨牡蠣湯主之?!疤撊醺岷钩觥?,大家想想看,是陽虛久了以后出現(xiàn)虛陽浮在上面引起的虛汗外出,我經(jīng)常用二加龍骨牡蠣湯治療很多盜汗的患者,效果相當好。你說晚上盜汗是陰虛盜汗但他又有陽虛的表現(xiàn),平時很疲倦很怕冷怕風,又有自汗又有盜汗,我們往往局限于自汗是氣虛盜汗,是陰虛。他沒想到既有氣虛又有陰虛的情況怎么辦?而且二加龍骨牡蠣湯里面有附子,是氣虛到了一定程度,到了陽虛的地步。但它合用柴胡桂枝干姜湯的時候,適合一些男科患者,有些年輕人,經(jīng)常有些不良的習慣,就是自慰,長期自慰以后,精神狀態(tài)體力很差,過度了就傷身體了,然后人又變成非常神經(jīng)質(zhì),總是覺得自己這里不舒服那里不舒服,非常的緊張,然后又出現(xiàn)一些男性功能障礙的疾病,陽痿早泄或者是晚上的夢遺,嚴重的滑精,這個時候,往往很多時候?qū)儆诓窈C,而且體質(zhì)比較虛弱,用柴胡桂枝干姜湯合二加牡蠣湯治療比較好。柴胡桂枝干姜湯合生脈散,怎么這個也合得上呢?你說這個可能嗎?是,可以合的。因為柴胡桂枝干姜湯,本身就具有傷津液的情況,生脈散就是益氣生津液的藥。在一些怎么樣的病人你們可以看到呀?紅斑狼瘡的后期陰虛的,更年期綜合征陰虛的,糖尿病陰虛的,這些病人可以看到。柴胡桂枝干姜湯合交泰丸,交泰丸我們都知道是治療心腎不交的,黃連清心火,肉桂溫下元,引火下行。適合符合柴胡桂枝干姜湯的虛熱狀態(tài)又有晚上睡不著覺,睡不著人很煩躁的情況。柴胡桂枝干姜湯合補陽還五湯,適合中風后遺癥、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征后期體質(zhì)虛弱的,又有情緒緊張,偏抑郁悲觀的一種狀態(tài),可以用它來治療,這些是我在臨床上常用的一些合方使用。前面談完了柴胡桂枝干姜湯的常見合方,后面將繼續(xù)分享本方適用的常見疾病及具體案例。欲知后續(xù)精彩,敬請期待下回分享!