山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 舌癌
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舌根腫瘤：開(kāi)放手術(shù)or機(jī)器人手術(shù)？舌癌，一般屬于口腔癌。但發(fā)生于舌根部的舌癌，又可歸為口咽癌。嚴(yán)格意義上講，由于口咽部溝回較多，更加容易藏匿病毒，感染HPV。所以，其發(fā)生惡性腫瘤的分類、預(yù)后和治療方式，都是和口腔癌不同的。圖：齊白石的蝦，倆鉗是否像達(dá)芬奇的機(jī)械臂?由于舌根癌的特殊位置，對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)講，一直是個(gè)挑戰(zhàn)。根據(jù)腫瘤大小、范圍、性質(zhì)和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。有開(kāi)放式手術(shù)和經(jīng)口微創(chuàng)入路切除2種方式。而經(jīng)口微創(chuàng)入路，又分為直視下切除、經(jīng)口激光顯微鏡、和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)等方式。開(kāi)放性手術(shù)，要對(duì)下頜骨進(jìn)行暫時(shí)性離斷?，F(xiàn)多采用下頜骨正中離斷，可保護(hù)下頜神經(jīng)，避免離斷二腹肌、頦舌骨肌附著等。這個(gè)術(shù)式，符合外科手術(shù)的直視原則，但也會(huì)帶來(lái)不少問(wèn)題。最突出的問(wèn)題，是對(duì)于需要放料的患者，增加了下頜骨放射性骨壞死的幾率。開(kāi)放性手術(shù)，還有一種方式，是經(jīng)舌骨上咽側(cè)入路切除。這種方式既獲得了良好的暴露，又保護(hù)了鄰近結(jié)構(gòu)。瘢痕也較為隱蔽。但是，由于需要切開(kāi)口底皮膚、肌肉達(dá)到咽前，破壞了重要肌肉結(jié)構(gòu)，組織損傷較大。術(shù)野欠清晰，有時(shí)無(wú)法充分暴露腫瘤邊界。經(jīng)口入路或內(nèi)鏡下經(jīng)口入路，都存在操作不便，有術(shù)野盲區(qū)的情況。隨著外科機(jī)器人的發(fā)展，不少單位開(kāi)展了機(jī)器人手術(shù)的方式。但由于我國(guó)機(jī)器人使用多集中于耳鼻喉科，口腔頜面外科開(kāi)展較少。可供參考的資料較少。解放軍總醫(yī)院口腔科席慶教授總結(jié)機(jī)器人在舌根癌手術(shù)中的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：1、原發(fā)部位為舌根非血管性良性腫瘤和T1、T2期惡性腫瘤。2、經(jīng)口可以獲得較好暴露：頸圍（環(huán)狀軟骨水平）低于42.1cm患者。3、影像學(xué)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4、身體無(wú)基礎(chǔ)性疾病。禁忌證：1、腫瘤臨近舌動(dòng)脈，或與頸動(dòng)脈比鄰者。2、切除超過(guò)50%舌根肌肉、咽后壁、舌根或整個(gè)會(huì)厭。3、無(wú)法切除干凈者。4、其他圍手術(shù)期禁忌證，但包括一些特殊情況：牙關(guān)緊閉、頸部疾病等。當(dāng)下，外科手術(shù)越來(lái)越沿著不降低患者生存的情況下，保護(hù)結(jié)構(gòu)功能。內(nèi)科治療、尤其免疫治療的加入，可以為這種想法提供可能性。同時(shí)，手術(shù)機(jī)器人的推廣，也必定伴隨著和綜合治療一起探索，達(dá)到最佳的配伍。
口腔癌為什么要做頸淋巴清掃？????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細(xì)菌、病毒甚至癌細(xì)胞。當(dāng)人體組織有癌細(xì)胞時(shí)，淋巴細(xì)胞會(huì)聚集在癌細(xì)胞周圍，吞噬殺傷癌細(xì)胞。但是由于癌細(xì)胞的異質(zhì)性，有著頑強(qiáng)的生命力，即使被淋巴細(xì)胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細(xì)胞有時(shí)像血細(xì)胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來(lái)是殺傷癌細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，反而成了幫助癌細(xì)胞擴(kuò)散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見(jiàn)，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細(xì)胞癌是口腔癌中病理類型最多見(jiàn)的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進(jìn)行清掃也是無(wú)可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細(xì)胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細(xì)胞可能潛伏的哨點(diǎn)。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認(rèn)為是過(guò)度治療，而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除的同時(shí)進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除后對(duì)頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無(wú)病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會(huì)發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會(huì)使生存率降低50%。因此，對(duì)于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對(duì)于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進(jìn)行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國(guó)頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會(huì)認(rèn)為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對(duì)cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。