神經(jīng)外科

【病例分享】查出腦腫瘤了，怎么辦??？ 四川省人民醫(yī)院東院 今天 病例分享 病案講述 講述者 四川省人民醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 馮金周 副主任醫(yī)師 診接 今天，我要給大家分享的這個病例是關(guān)于腦腫瘤的，盡管腦腫瘤的發(fā)病率并不高，可一旦查出腦腫瘤，對于患者和家屬猶如晴天霹靂，不知道如何是好。隨著科學(xué)的發(fā)展，治療手段的更新，技術(shù)越來越先進(jìn)，通過正規(guī)的治療，是可以獲得好結(jié)果的。 事情得從三周前說起，病房收治了一個顱內(nèi)腫瘤的女士，57歲了。點(diǎn)名要找我。我一看才發(fā)現(xiàn)是我以前的一個老病人，三年前因右側(cè)腦出血并癱瘓入住我床上，行手術(shù)治療后恢復(fù)行走和正常生活，半年前還在我門診來復(fù)查頭部CT未發(fā)現(xiàn)異常，短短半年時間，居然顱內(nèi)還長這么大個腫瘤，難道是我們的CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤嗎？我趕緊調(diào)出半年前的CT片，確實(shí)未發(fā)現(xiàn)異常啊！什么腫瘤能在短時間長這么大呢？我腦子里想起我以前的幾個類似患者，手術(shù)后基本都是惡性腫瘤。關(guān)鍵是腫瘤位置深在，和重要的腦神經(jīng)相融合，目前已有左側(cè)肢體無力，行走困難。家屬聽到這個情況后心情異常沉重，說如果真的癱瘓了可怎么辦啊，家里也沒有人來照顧。病人也緊緊拉著我的手說：“醫(yī)生，我是你的老病人了，你一定不要讓我癱瘓?。　?。這句聽著普通的話語卻讓我瞬間壓力倍增，是啊，換位思考，誰愿意癱瘓??！要想避免手術(shù)不癱瘓，必須要使用目前的神經(jīng)束成像手段，也就是多模態(tài)融合技術(shù)，要了解腫瘤與重要神經(jīng)束的具體毗鄰關(guān)系，才可能在手術(shù)中加以保護(hù)。 頭部磁共振檢查示腦深部腫瘤，中間白色團(tuán)塊為腫瘤 手 術(shù) 計 劃 與 實(shí) 施 要想保護(hù)支配肢體活動的神經(jīng)束，就必須要了解腫瘤與此的關(guān)系，才談得上保護(hù)它。我們立即與放射科取得聯(lián)系，按神經(jīng)束成像和多模態(tài)技術(shù)的要求重做磁共振增強(qiáng)檢查，因處理神經(jīng)束成像技術(shù)的軟件太昂貴，大部分的醫(yī)院都沒有，所以我們借助高科技影像公司（中創(chuàng)五聯(lián)），將取得的數(shù)據(jù)融合處理，形成三維圖像，并將腦深部的腫瘤完美展現(xiàn)出來，腫瘤與神經(jīng)束走行等關(guān)系一覽無余。通過這種高技術(shù)處理后，腫瘤已在術(shù)前被我們完全清楚了，怎么入路？怎么去切除而不損傷神經(jīng)束？都不再是問題。 左圖：深紅和黃色纖維均為神經(jīng)束；右圖：藍(lán)綠色為腫瘤，紅色為血管，灰色為腦室 手術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后，如期進(jìn)行手術(shù)。我們從已無神經(jīng)束的右側(cè)額葉進(jìn)入，深入腦組織達(dá)5公分時就發(fā)現(xiàn)了腫瘤，與我們術(shù)前設(shè)想的一樣，一根血管已被腫瘤包裹，另一根顯示在眼前。分離出血管加以保護(hù)，開始切除腫瘤。待切除后份與黃色的重要神經(jīng)束相連區(qū)時，我們異常小心仔細(xì)切除了腫瘤而沒有傷及神經(jīng)。術(shù)中并取腫瘤做快速冰凍切片顯示為惡性腫瘤，隨后我們切除了無重要功能的額極組織，為后續(xù)治療留下足夠的空間。術(shù)中采用四維眼鏡與術(shù)前的腫瘤模型結(jié)合，與術(shù)中切除進(jìn)行實(shí)時對接，顯示腫瘤深度和范圍均已足夠了。手術(shù)歷時5小時順利結(jié)束。 腫瘤三維可視化動態(tài)圖 術(shù)中操作場景，高倍顯微鏡下，清楚顯示腫瘤與血管、神經(jīng)的關(guān)系，完美切除 術(shù) 后 效 果 術(shù)后患者很快清醒，復(fù)查顯示腫瘤近全切除，僅留下一小片與重要神經(jīng)束粘連的腫瘤，確保了肢體功能?；颊咝g(shù)后第二天即可活動四肢，且原左側(cè)肢體肌力得到了改善。術(shù)后 5天即開始扶著下床，第10天即可行走出院。術(shù)后病理報告為淋巴瘤，對放化療非常敏感，等恢復(fù)一周后再去行放化療治療，大部分此類患者通過手術(shù)、放化療等綜合處理后，效果是滿意的。我做過5例腦淋巴瘤的患者，只要正規(guī)治療后，近5年未見復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量好。 術(shù)前磁共振顯示白色的腫瘤 術(shù)后磁共振顯示腫瘤已切除 在本例患者的診治過程中，醫(yī)生在術(shù)前做了充分的準(zhǔn)備工作，尤其是采用了三維多模態(tài)融合技術(shù)，將腦深部的腫瘤與神經(jīng)血管關(guān)系了解得清清楚楚，術(shù)中結(jié)合了四維空間實(shí)時圖像重疊等先進(jìn)技術(shù)，將腫瘤切除而不損傷重要神經(jīng)。這才讓這位患者憂心而來，滿意而去，我們最為感動的是患者對我們無比的信任，讓我們無所顧忌的全身心投入，并大膽使用先進(jìn)技術(shù)，才獲得好的效果。其實(shí)醫(yī)生和患者是一家，醫(yī)生和家屬都是無比希望患者通過自己的治療能痊愈出院，但是醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的科學(xué)，也有很多未知和意外在其中，我們希望用自己的知識和技術(shù)為更多的患者服務(wù)解除病痛，患者和家屬的理解信任就是我們不斷前進(jìn)的動力。 相 關(guān) 知 識 腦腫瘤又稱“腦瘤”， 是神經(jīng)外科最常見的疾病。多數(shù)是起源于顱內(nèi)各組織的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤則來源于身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近組織腫瘤的侵入。發(fā)病率男性稍多于女性。任何年齡都可發(fā)病，但20~50歲最多。腦腫瘤種類較多，但總的說來，發(fā)病率不及其他疾病。腦腫瘤的表現(xiàn)多種多樣，但是在腫瘤體積不大時，幾乎是沒有癥狀，以往體檢沒有將腦部的CT或MR檢查納入，導(dǎo)致有些腦腫瘤沒有被及時發(fā)現(xiàn)，等發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經(jīng)很大了，錯過了最佳處理時機(jī)。隨著生活水平的提高，現(xiàn)在越來越多的人體檢時將頭部也一起檢查了，這樣就可以發(fā)現(xiàn)早期的腫瘤。 腦腫瘤早期癥狀 腦腫瘤常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙、頭暈、癲癇、復(fù)視、精神及意識障礙等癥狀，小兒的腦腫瘤還可出現(xiàn)頭顱異常增大。此外，某些特殊部位的腫瘤可以出現(xiàn)有特征性的表現(xiàn)，例如，位于前額部的腫瘤，患者常有精神癥狀，表現(xiàn)為思維、情感、智能、意識、人格和記憶力的改變，常有欣快感、淡漠、孤僻、定向力差、記憶力減退、不拘外表等表現(xiàn)。位于頂葉腫瘤，患者常出現(xiàn)一側(cè)肢體的感覺障礙或無力，或局限性感覺性癲癇。位于顳葉的腫瘤可引起對視野縮小、幻視、癲癇和精神癥狀。小腦腫瘤可產(chǎn)生強(qiáng)迫頭位、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和肌張力減低等。小腦橋腦角腫瘤常有聽力障礙和前庭功能障礙。 我常在門診時碰到退號的病人，理由是只是頭痛，掛什么神經(jīng)外科?。】墒窃谏窠?jīng)內(nèi)科檢查后又到我這兒來了，結(jié)果是腦內(nèi)有占位的病變了，還得由神經(jīng)外科來處理。因此頭痛、頭暈、手足不利索、感覺異常等癥狀時，均是可以到神經(jīng)外科來門診的。 隨著腦科學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)的引進(jìn)，大部分的腦腫瘤都能得到很好的治療。生存期明顯延長到原來的數(shù)倍。如我們最常見的腦膠質(zhì)瘤，以往發(fā)現(xiàn)或治療后大多在半年左右復(fù)發(fā)或死亡，而現(xiàn)在由于采用了保護(hù)腦功能的擴(kuò)大切除，配合替莫唑胺化療和放療，五年生存期大大提高，甚至有10年以上未見復(fù)發(fā)的病例出現(xiàn)。當(dāng)然，對于腦腫瘤的最佳處理還是早發(fā)現(xiàn)早治療，有條件的還可以行癌基因篩查，對于高危基因的人群，甚至可實(shí)施靶向治療干預(yù)。 主刀醫(yī)生簡介 馮金周，男，神經(jīng)外科，副主任醫(yī)師，主要研究方向：顱底腫瘤、膠質(zhì)瘤、顱腦創(chuàng)傷代謝與營養(yǎng)。能熟練開展經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)、經(jīng)顱內(nèi)鏡相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療、全內(nèi)鏡下微血管減壓術(shù)；顱底腫瘤顯微手術(shù)治療。腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化治療。 門診時間 四川省人民醫(yī)院(東院)神經(jīng)外科 馮金周 副主任醫(yī)師 周一 全天 編輯：桑博

目前，我國有癲癇患者約1000萬，其中有200多萬經(jīng)各種藥物治療均難以取得滿意的效果，這時就應(yīng)該考慮到神經(jīng)外科看門診，讓神經(jīng)外科醫(yī)生評估一下有無通過手術(shù)來治愈或緩解的可能。患者一定要記?。捍蠖鄶?shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不會給你推薦到神經(jīng)外科醫(yī)生那里去看病，只有一小部分知識面寬的醫(yī)生才會推薦。 隨著近些年神經(jīng)影像學(xué)，這包括結(jié)構(gòu)影響及功能影像，及視頻腦電圖的廣泛使用，我們神經(jīng)外科醫(yī)生能更有效地尋找引起癲癇發(fā)作這一癥狀的潛在病因，從而獲得癲癲的徹底根治（即不吃藥也不發(fā)作），譬如腫瘤、皮質(zhì)發(fā)育不良、顳葉海馬硬化等原因所致癲癇。即使不能根治，我們也可以采用迷走神經(jīng)刺激術(shù)來緩解癲癇發(fā)作的強(qiáng)度和次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。 迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）在歐美國家已經(jīng)廣泛應(yīng)用于藥物難治性癲癇，國內(nèi)由于費(fèi)用相對較貴（約13萬多）及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)識的相對不足，使用得較少。VNS是通過刺激左側(cè)頸部迷走神經(jīng)來抑制腦部癲癇樣放電來達(dá)到治療作用，一般來說，當(dāng)我們服用兩種抗癲癇藥效果不理想，又不適合開顱手術(shù)時，就可以考慮行VNS治療了。眾所周知，當(dāng)兩種抗癲癇藥效果不好時，再添加其他抗癲癇藥，也不會有好的治療效果，反而增加藥物副作用，降低患者的智力水平，而VNS不但沒有藥物的副作用，反而能改善患者的情緒，減輕患者的焦慮、恐懼、抑郁等，提高患者的社會參與度，這對尚在發(fā)育中的兒童尤為重要。VNS的手術(shù)對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說很簡單，手術(shù)風(fēng)險很小，創(chuàng)傷也很小，對于一個熟練的神經(jīng)外科醫(yī)生，只需要一個小時就能完成，這也是它在歐美國家流行的原因。VNS術(shù)后效果：10%的患者在原有服藥的基礎(chǔ)上能完全控制癲癇的發(fā)作，10%的患者無效，70%的患者能讓發(fā)作減少50%以上，最重要的是大多數(shù)患者的精神狀態(tài)都會獲得很大的改善，因VNS也可以用于治療抑郁癥。 在臨床上經(jīng)?？匆姾芏嘈『⒎芏喾N抗癲癇藥，智力已經(jīng)嚴(yán)重減退，還在神經(jīng)內(nèi)科不停地調(diào)換各種癲癇藥，癲癇仍然不停地發(fā)作，很可惜，這時患兒家屬應(yīng)該堅(jiān)決地到專門看癲癇的神經(jīng)外科醫(yī)生那里去尋求幫助。

發(fā)布時間：2016-01-05 14:28:08本文出處： 神經(jīng)外科分享到： 立體定向放射外科 立體定向放射神經(jīng)外科 (StereotacticRadioneurosurgery, 簡稱放射外科，SRS)，是根據(jù)立體定向原理，對體內(nèi)病變或組織選擇性地確定靶點(diǎn)(稱為治療靶點(diǎn))，使用一次大劑量窄束電離射線精確地聚焦于靶點(diǎn)，使之產(chǎn)生局灶性破壞而達(dá)到治療疾病的目的的一種技術(shù)或?qū)W科。放射線劑量在靶區(qū)周邊呈劑量陡降的分布特征，其治療照射范圍與正常組織界限非常明顯，尤如優(yōu)秀外科醫(yī)生開刀手術(shù)切除一樣──邊緣如同刀割，人們形象的稱之為“…刀”。根據(jù)使用射線的類型，而分別稱為伽瑪?shù)?、X刀、質(zhì)子治療（俗稱質(zhì)子刀）、中子治療（中子刀）。 近年來，隨著計算機(jī)、醫(yī)學(xué)影像和圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展與交融，促進(jìn)了放射治療設(shè)備的發(fā)展，使腫瘤放射治療跨入了精確放射治療的新時代。常規(guī)放射治療正逐步為適形放射治療（ConformalRadiation Therapy: CRT）和三維適形放療（3 DimensionalConformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/調(diào)強(qiáng)適形放療（IntensityModulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。 SRS的伽瑪?shù)?、X刀正向著影像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)適形放射外科/放射治療（Image Guided Intensity Modulated Radiosurgery／Radiation Therapy: IGIMRS／IGIMRT）——諾力刀（Novalis）、賽博刀（Cyberknife）——發(fā)展。而昂貴的質(zhì)子治療，隨著經(jīng)濟(jì)狀況的不斷改善，人們健康需求的提高與設(shè)備數(shù)量的增加導(dǎo)致的成本下降，也將逐漸服役于發(fā)展中國家。 頭部伽瑪?shù)度允悄壳笆澜缟鲜褂米顝V泛的放射外科治療工具，累計治療病人在120萬例次以上，取得了良好的治療效果，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與配套研究的深入，已日趨成熟，成為現(xiàn)代神經(jīng)外科的重要治療手段，正在有條件地區(qū)與單位廣泛推廣應(yīng)用。A.瑪西普SRRS Ⅱ型頭部伽瑪?shù)?；B. Leksell Perfexion頭部伽瑪?shù)?；C.Novalis（諾力刀）；D.Cyberknife（射波刀）伽瑪?shù)? 采用立體定向技術(shù)聚焦60Co (鈷60)伽瑪射線，照射顱內(nèi)病變治療疾病的一類技術(shù)的總稱。其應(yīng)用范圍由功能性疾病覆蓋到顱內(nèi)腫瘤和腦血管病等深部腦中線、功能區(qū)小體積病變。 1967年，瑞典E1ekta公司研制出世界第一臺伽瑪?shù)叮捎渺o態(tài)幾何聚焦的方法，將179顆60Co源呈輻射狀排在一個半球面上，通過準(zhǔn)直器將60Co源發(fā)出的射線聚焦在預(yù)先設(shè)置的靶點(diǎn)上，使靶灶組織產(chǎn)生高劑量毀損灶，達(dá)到治療目的。1974年改進(jìn)后的伽瑪?shù)?，其放射源增加?01個，在腦內(nèi)形成近似球形的放射損毀灶，并備有四種型號（4、8、14、18mm）的準(zhǔn)直器類球形頭盔，4C型為該類型的最新機(jī)型，為國際上較廣泛使用的機(jī)型。2006年LeksellPerfection機(jī)型的面世，將伽瑪?shù)稊U(kuò)大到頸部，并引入分次治療的理念，更拓寬了伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證與靈活性。 我國1996年國產(chǎn)伽瑪?shù)东@批使用，結(jié)合X刀旋轉(zhuǎn)多野治療的原理，國產(chǎn)機(jī)型將傳統(tǒng)的靜態(tài)伽瑪?shù)对O(shè)計成旋轉(zhuǎn)伽瑪?shù)叮謩e采用25、30個鈷源，并使用類球狀、桶狀頭盔，以及非標(biāo)準(zhǔn)的（4、8、14、18）22mm，5、10、15、20mm限光筒。但在原裝機(jī)器和換源方面均具有明顯的價格優(yōu)勢，和較高的治療精度，已在國內(nèi)以及東南亞地區(qū)取得較廣泛的應(yīng)用，取得了進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)?，斘髌展镜腎nfini機(jī)型已獲得歐美銷售許可證，并進(jìn)駐美國市場。 據(jù)不完全統(tǒng)計，迄今，全球放射外科治療患者在120萬例次以上，積累了較豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，良好的治療效果與微創(chuàng)性，更進(jìn)一步肯定了放射外科治療的專業(yè)與學(xué)術(shù)地位。放射神經(jīng)外科已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科的重要組成部分，是神經(jīng)外科不可或缺的重要治療手段。設(shè)備構(gòu)成 伽瑪?shù)断到y(tǒng)主要由放射外科系統(tǒng)、立體定位系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)和治療計劃四個子系統(tǒng)構(gòu)成。放射外科系統(tǒng)由射線源裝置、驅(qū)動裝置和屏蔽裝置組成。立體定向系統(tǒng)由立體定位框架、MRI/CT/DSA圖框及適配器、定位支架和治療床組成。用以確定靶點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，并將靶點(diǎn)準(zhǔn)確地定位在射線焦點(diǎn)上。治療計劃系統(tǒng)是一套計算機(jī)圖像處理、劑量規(guī)劃裝置。硬件配置包括MRI/CT/DSA圖像輸入裝置、三維圖像處理工作站和治療文件的輸出裝置。控制系統(tǒng)由智能控制系統(tǒng)、聲像監(jiān)視系統(tǒng)、配電系統(tǒng)組成。工作原理 伽瑪?shù)妒抢?0Co源發(fā)射的γ射線，運(yùn)用幾何及旋轉(zhuǎn)聚焦的原理，將眾多能量較低的射線通過引導(dǎo)、準(zhǔn)直、線束、聚焦形成具有足夠強(qiáng)的劑量場，通過立體定位系統(tǒng)將病變組織置于該焦點(diǎn)處，從而達(dá)到毀損病灶的目的，而焦點(diǎn)以外的正常組織不受破壞。也就是說，伽瑪?shù)吨饕峭ㄟ^病變組織與正常組織所受到的射線劑量的差異以達(dá)到治療目的，這比通過兩者對放射敏感性差異實(shí)現(xiàn)治療目的的常規(guī)放療有很大的放射物理優(yōu)勢。如圖示：能量吸收高峰各異的射線，通過幾何及旋轉(zhuǎn)輻輳聚焦的原理，達(dá)到劑量的重分布，顯著提高靶區(qū)組織治療劑量，規(guī)避周圍正常組織的照射，達(dá)到手術(shù)切除病變相似的治療效果。適應(yīng)證 一般來講，伽瑪?shù)吨委熀笮枰欢〞r間腫瘤病變才能逐漸變性壞死吸收，血管畸形才能逐漸閉塞，頭部伽瑪?shù)兑话汶y以很快緩解顱內(nèi)高壓，因此，頭部伽瑪?shù)吨委煵贿m于治療大體積病變。原則上治療病變常需要滿足以下條件：①病變邊界較清楚，影像學(xué)能明確顯示；②病變直徑：單次治療：腦內(nèi)病變最大直徑<3.5cm，平均直徑<3.0cm；顱底溝通、五官病變、聯(lián)合適形、手術(shù)及老年、不能耐受手術(shù)者可適當(dāng)放寬；隨著伽瑪?shù)斗执晤^架的出現(xiàn)，伽瑪?shù)斗执沃委熞褳槎嗉已芯恐行膰L試成功；分次治療可以放寬直徑1.0cm左右。③無明顯的顱內(nèi)壓增高；④能配合治療，預(yù)計生存期>3月。尤其適合：①深部中線、腦功能區(qū)病變；②器官系統(tǒng)疾病或年老體弱不能耐受手術(shù)者。當(dāng)然，病人與家屬的治療選擇意愿與晚期姑息性治療也是治療選擇的重要參考因素。1．顱內(nèi)腫瘤：⑴ 顱內(nèi)良性腫瘤：垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、頸靜脈球瘤、脊索瘤及其它各種原發(fā)顱內(nèi)腫瘤；⑵ 惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦干腫瘤、部分膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脈絡(luò)膜乳頭狀瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤；⑶ 顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤；⑷ 手術(shù)、放療、化療后殘留與復(fù)發(fā)腫瘤。2．五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽及向顱底侵犯的腫瘤；3. 上頸段腫瘤：頸4水平以上的上頸段腫瘤與血管畸形；4．腦血管畸形：⑴ 腦動靜脈畸形和海綿狀血管瘤等⑵ 顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、上頸段VM⑶ 栓塞、手術(shù)后殘留、再通血管畸形。5．功能神經(jīng)外科疾?。喝嫔窠?jīng)痛、頑固性癌痛、難治性癲癇、帕金森病等。禁忌證 ①大體積病變（一般單次治療病變直徑>3.5cm，體積大于22.5mm3）；②有明顯顱內(nèi)高壓癥狀與體征；③預(yù)計生存期太短（<3月）；④合并嚴(yán)重多器官功能衰竭或者血象抑制藥物難以糾正，不適于放射治療者。<>個體化綜合治療1. 侵襲性強(qiáng)的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等需結(jié)合常規(guī)放療、化療、分子靶向治療和必要的綜合治療；2. 垂體腫瘤：視路無壓迫者可單次治療，結(jié)合手術(shù)或分次治療方可適當(dāng)放寬指征；3. 后顱窩病變：單次治療體積應(yīng)略小于幕上病變，分次治療亦應(yīng)注意。4. 轉(zhuǎn)移瘤：①應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)原發(fā)病、其它轉(zhuǎn)移病灶的處理與全身綜合治療；②手術(shù)、化療耐受困難或放療后復(fù)發(fā)者可適當(dāng)放寬治療指征；③無法耐受手術(shù)與體質(zhì)好、有條件的多發(fā)病變可適當(dāng)放寬指征，對于體積偏大的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤也可以嘗試低劑量或低分次治療，盡快縮小病變體積、緩解顱內(nèi)高壓，為放化療提供條件；④一般情況良好的腦轉(zhuǎn)移瘤，近年多主張先伽瑪?shù)吨委煟瑖?yán)密監(jiān)測隨訪，發(fā)現(xiàn)新病變再及時第二次伽瑪?shù)吨委?；新近大宗雙盲對照研究新診斷腦轉(zhuǎn)移瘤綜合治療顯示：單純伽瑪?shù)吨委?～10個新診斷轉(zhuǎn)移瘤/例的療效與2～4個病變/例者相當(dāng)，均優(yōu)于全腦放射治療，且并不增加治療相關(guān)并發(fā)癥；當(dāng)然多發(fā)新病變，有條件者需考慮結(jié)合放化療、生物治療。5. 血管畸形：提倡單次治療，治療體積應(yīng)略小于腫瘤，大體積病變需要聯(lián)合血管內(nèi)栓塞、手術(shù)治療或體積分割（分次）治療。6. 明顯腦積水、嚴(yán)重腦水腫者：如松果體區(qū)腫瘤、腦室腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等，可能需要相關(guān)處理，病情穩(wěn)定后再行伽瑪?shù)吨委煛?．囊實(shí)性占位病變：可嘗試立體定向穿刺抽吸∕化療泵植入，爾后行伽瑪?shù)吨委煛?．高齡、腦萎縮明顯患者：可適當(dāng)放寬治療指征和/或嘗試分次治療。9．定位時發(fā)現(xiàn)病變明顯生長者：可嘗試體積分割（體積分次）或劑量分割（低劑量分次）治療，密切隨訪觀察；出現(xiàn)明顯占位者，仍需改行手術(shù)治療，術(shù)后必要時再安排伽瑪?shù)吨委?。動態(tài)隨訪 伽瑪?shù)兜纳锆熜c病變性質(zhì)、體積、受照劑量等因素相關(guān)，是逐漸發(fā)生的緩慢過程，治療后需要定期隨訪復(fù)查，了解病變的影像轉(zhuǎn)歸及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，有利于醫(yī)生進(jìn)一步綜合治療與疾病的康復(fù)。一般良性病變治療后每半年復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，血管畸形無強(qiáng)化后，復(fù)查血管成像，或每年復(fù)查血管成像至畸形巢消失；病變消失∕穩(wěn)定后每1～2年、第5、10年復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI。惡性腫瘤治療后每1～3月復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI；病變消失或穩(wěn)定后每0.5～1年和第5、10年復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI。任何時候病情變化或證實(shí)復(fù)發(fā)，需及時安排檢查、治療。治療效果 伽瑪?shù)吨委煹姆派渖飳W(xué)效應(yīng)是逐漸發(fā)生的，客觀的療效評價包括：①影像學(xué)顯示的病變本身的作用和變化——腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和可能伴隨的腦水腫等遲發(fā)性反應(yīng)；②病員生存質(zhì)量與穩(wěn)定好轉(zhuǎn)率。影像有效標(biāo)志：腫瘤消失、壞死縮小、無生長、生長控制（5年體積增加<25%）；畸形血管巢部分、完全閉塞。歷史文獻(xiàn)報道腫瘤局部控制率：良性 88%～96%，惡性 46%～82%，轉(zhuǎn)移瘤 89%～98%，總體上講，與手術(shù)加放射治療的效果相當(dāng)。血管畸形閉塞率：2年閉塞率＞80%，3年閉塞率＞90%。副反應(yīng)及對策 ①急性放射性反應(yīng)；②遲發(fā)性放射反應(yīng)；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④假性復(fù)發(fā)；⑤腦積水等。嚴(yán)格掌握治療指征與劑量是預(yù)防主要措施，定期與及時隨訪復(fù)查是早期發(fā)現(xiàn)和及時治療的重要手段，大部分藥物（尼莫地平、邁之靈、維生素B1、B12、E、必要的激素與脫水劑）、高壓氧治療反應(yīng)良好；文獻(xiàn)報道伽瑪?shù)吨委熀笥谰眯圆l(fā)癥低于3%～5%。伽瑪?shù)杜c放射治療的關(guān)系 傳統(tǒng)放射治療主要是利用放射生物學(xué)特點(diǎn)與腫瘤敏感性優(yōu)勢，更適于惡性腫瘤的綜合治療，常需要同步放化療或先期化療+聯(lián)合放射治療。伽瑪?shù)吨饕抢闷浞派湮锢韮?yōu)勢，而治療中小體積良性病變（腫瘤、血管畸形）、邊界十分清楚的中小體積病變（如轉(zhuǎn)移瘤、顱底腫瘤）或者放射治療后（中小體積）殘留/復(fù)發(fā)病變（良性腫瘤與腦膠質(zhì)瘤）以及敏感結(jié)構(gòu)區(qū)病變（腫瘤、血管畸形）。臨床上惡性腫瘤的綜合治療、大體積敏感結(jié)構(gòu)區(qū)病變或者身體不能耐受手術(shù)患者均可能需要常規(guī)/適形放射治療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熝a(bǔ)量，才能提高腫瘤病變的治療劑量和降低周圍正常組織的受照劑量，以提高腫瘤控制率、降低周圍組織副反應(yīng)。伽瑪?shù)杜c手術(shù)治療的關(guān)系 伽瑪?shù)毒哂形⑶忠u性，通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖性壞死、缺血變性壞死，為膠質(zhì)瘢痕組織所代替；部分或全部吸收；穩(wěn)定或控制生長；AVM部分或全部閉塞。伽瑪?shù)稙榍忠u性治療手段，可以治療功能區(qū)、生命中樞等手術(shù)禁區(qū)病變，挑戰(zhàn)腦腫瘤和腦血管畸形必須開顱切除的傳統(tǒng)觀念；為醫(yī)生、患者及家屬提供更多選擇機(jī)會。 然而，只有手術(shù)切除病變才能迅速緩解顱內(nèi)高壓與神經(jīng)壓迫癥狀，因此，大體積病變、壓迫重要敏感結(jié)構(gòu)病變需要首選手術(shù)治療或者手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委?；同時，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)也需要伽瑪?shù)吨委?。伽瑪?shù)堵?lián)合治療1.手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煝攀中g(shù)后殘留（含惡性腫瘤瘤床）與復(fù)發(fā)，行伽瑪?shù)吨委煟虎拼篌w積病變先手術(shù)治療，明確診斷，降低顱內(nèi)壓、解除神經(jīng)壓迫，爭取手術(shù)全切，縮小病變體積，根據(jù)性質(zhì)與殘留情況，選擇伽瑪?shù)吨委?、放化療綜合治療；(3)耐受能力差、血供豐富、大體積病變，可嘗試單次、分次伽瑪?shù)吨委熁蚱渌_放療，影像隨訪監(jiān)測，必要時行手術(shù)內(nèi)減壓，初步觀察療效確切。特殊病人可能嘗試伽瑪?shù)吨委?外放射治療的治療方式，以期盡快控制病變生長與腦水腫。2.放射治療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熋鞔_診斷的手術(shù)后殘留的惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤或體積偏大的良性腫瘤，而放療需要聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煟ㄟm形/普通放射治療+伽瑪?shù)吨委熝a(bǔ)量），提高腫瘤治療劑量與控制率，并降低敏感結(jié)構(gòu)受量、減輕副反應(yīng)。松果體區(qū)腫瘤可以采用低劑量外放射治療，復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，明確生殖細(xì)胞瘤后采用中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射治療+伽瑪?shù)毒植垦a(bǔ)量治療；否則采用手術(shù)+伽瑪?shù)痘蛘哔が數(shù)吨委煛O個別顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能采用先低劑量伽瑪?shù)吨委?全腦放射治療的方式。3.化療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X原發(fā)高度惡性腫瘤、顱底惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)后應(yīng)安排同步放化療綜合治療，治療體積縮小后，應(yīng)采用伽瑪?shù)吨委熝a(bǔ)量，提高腫瘤控制率，并縮小周圍組織受量減輕副反應(yīng)。中小體積惡性病變單純伽瑪?shù)吨委?，可以進(jìn)行同步化療，以降低腫瘤周邊與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。4. 神經(jīng)介入聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煂τ隗w積偏大或高灌注腦動靜脈畸形（AVM），推薦先期神經(jīng)介入治療，待畸形血管巢體積縮小、血流量降低后，再行伽瑪?shù)吨委?，可提高治療安全性與畸形血管閉塞率。