精神科

第十八屆北方精神醫(yī)學(xué)論壇于2016年8月12日至14日在吉林省長春市召開，大會(huì)報(bào)告中，北京大學(xué)第六醫(yī)院院長陸林教授對(duì)不久前新鮮出爐的《中國失眠障礙防治指南》進(jìn)行了精彩解讀。通常來說，人們認(rèn)為危害較大的精神疾病是精神分裂癥，但統(tǒng)計(jì)顯示，造成社會(huì)負(fù)擔(dān)最大的精神科疾病是抑郁癥，其次是焦慮癥，這兩者往往都與失眠有關(guān)。一、睡眠障礙概述2012年發(fā)表于柳葉刀雜志上的一篇評(píng)論指出，失眠-覺醒障礙的全球患病率為9%-16%，是涉及全人類的醫(yī)療衛(wèi)生公共問題。失眠是最常見的睡眠問題，約6%-10%的人符合失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在一般人群中的失眠發(fā)生率隨年齡而增加，女性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是男性的兩倍。約75%的一般人群對(duì)睡眠質(zhì)量不滿意。睡眠-覺醒障礙除了危害身體健康，還影響社會(huì)安全。2013年世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，每年全球因交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)5180億美元。高速公路是嚴(yán)重交通事故的多發(fā)地，發(fā)生在高速公路上的交通事故約有一半與睡眠問題有關(guān)。疲勞駕駛顯著增加致命或重傷事故發(fā)生的危險(xiǎn)，長期睡眠缺乏和本身存在睡眠-覺醒障礙是引起疲勞駕駛的主要因素。還有一些重大事故的發(fā)生與睡眠障礙有關(guān)：切爾諾貝利事故的發(fā)生與工作人員睡眠障礙有關(guān)；俄羅斯發(fā)生過由于工作人員睡眠障礙造成南極科考站設(shè)備損毀的案例。為推進(jìn)睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國國立衛(wèi)生研究院設(shè)立了美國國家睡眠障礙研究中心，并于1996年、2003年、2011年相繼發(fā)布了睡眠障礙研究計(jì)劃。失眠障礙是指各種原因引起的入睡困難、睡眠深度過淺、睡眠頻度過低、早醒及睡眠不足或質(zhì)量差等。包括：各國對(duì)于失眠障礙的指南都有相似之處。2016年美國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的成人慢性失眠障礙管理指南強(qiáng)烈推薦：所有成人患者均應(yīng)接受針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）作為慢性失眠的最初治療。認(rèn)知行為治療幾乎在各國的指南中都被推薦，但該療法受制于醫(yī)保收費(fèi)等原因，在我國的開展情況較差。中等證據(jù)顯示，CBT-I可以改善一般人群的總體及睡眠轉(zhuǎn)歸，包括提高治療應(yīng)答及緩解率、降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)/嚴(yán)重程度指數(shù)得分，以及縮短入睡潛伏期、縮短入睡后覺醒時(shí)間、改善睡眠效能/質(zhì)量。如果CBT-I治療無效，則應(yīng)考慮藥物治療。佐匹克隆、唑吡坦及多塞平均可改善睡眠轉(zhuǎn)歸，包括入睡潛伏期、總睡眠時(shí)間及入睡后覺醒時(shí)間。新近獲得FDA批準(zhǔn)上市的食欲素拮抗劑suvorexant可改善一般人群及老年人的治療應(yīng)答及睡眠轉(zhuǎn)歸，該藥物將于明年在我國接受審批。褪黑素使用證據(jù)仍不足，不能顯著延長睡眠時(shí)間，不建議通過該類藥物解決睡眠問題。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦內(nèi)科醫(yī)生、家庭醫(yī)生及其他醫(yī)生先使用心理治療再選用藥物治療。但我國社區(qū)醫(yī)生對(duì)失眠問題重視不足，部分社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為出現(xiàn)睡眠問題不需要接受治療，但實(shí)際上睡眠問題對(duì)病人造成的痛苦是巨大的。對(duì)于這樣的病人應(yīng)該加強(qiáng)溝通，積極進(jìn)行治療。CBT-I治療對(duì)于一般人群及老年人收益明顯，應(yīng)當(dāng)作為治療首選，同時(shí)心理治療副作明顯小于藥物治療。不過藥物存在副作用不等于不能吃藥，藥物副作用的危害通常情況下遠(yuǎn)小于疾病造成的危害。二、中國失眠障礙防治指南解讀（一）診治流程中國失眠障礙防治指南推薦的診斷與治療流程是：療程中有兩個(gè)重點(diǎn)，除了認(rèn)知行為治療是首選方案外，還要注意進(jìn)行評(píng)估。一般來說，一個(gè)月需要進(jìn)行一次療效評(píng)估。如果治療效果明顯，要逐漸減藥直至停藥；如果治療無效，考慮是否調(diào)整治療方案。我們所追求的最高目標(biāo)是在不用安定的情況下讓患者獲得高質(zhì)量的睡眠。這樣既有利于病人的康復(fù)，又可以通過解決別人不能解決的問題提高醫(yī)院的口碑。（二）用藥原則失眠障礙藥物治療的用藥原則有：①在病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥。②嚴(yán)格掌握用藥指征。③遵循按需、間斷、足量的給藥原則。④個(gè)體化，從小劑量開始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。⑤按需服藥、間歇療程。如上床前5-10分鐘服藥，上床后30分鐘不能入睡服藥，起床時(shí)間提前5小時(shí)以上且不能入睡服藥，第二天有重要工作服藥。⑥根據(jù)療程調(diào)整，短于4周的藥物干預(yù)選擇連續(xù)治療，超過4周需要重新評(píng)估，必要時(shí)變更治療方案。（三）藥物調(diào)整出現(xiàn)以下指征需要調(diào)整藥物：推薦的治療劑量無效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長期使用（＞6個(gè)月）；有藥物成癮史。如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，更換為另一種短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑或褪黑素受體激動(dòng)劑。逐漸減少苯二氮卓類藥物的劑量，同時(shí)開始給予非苯二氮卓類藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程。常用減量方法為逐步減少睡前藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療。（四）其他兒童和青少年失眠的最突出特點(diǎn)是入睡困難，一般不建議采用藥物治療，多以行為矯正為主。一般預(yù)后較好，可隨發(fā)育痊愈。對(duì)于女性患者首先要情感支持。建議不要午睡，妊娠期、哺乳期或更年期婦女可適當(dāng)午睡半小時(shí)。一般治療無效需根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物治療。老年患者首先應(yīng)克服對(duì)于失眠的恐懼情緒，可應(yīng)用放松治療和認(rèn)知行為治療等非藥物手段。癥狀無法緩解或無法依從非藥物治療時(shí)推薦使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，從最小有效劑量開始。如合并焦慮、抑郁，可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥或抗抑郁藥。伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥；共病精神障礙者應(yīng)酌情用藥；抑郁障礙患者可選擇CBT-I和具有催眠作用的抗抑郁藥；焦慮障礙患者以抗焦慮藥為主；精神分裂癥患者以抗精神病藥治療為主。草藥治療是失眠障礙最常用的一種補(bǔ)充和代替方法，但目前尚無明確證據(jù)證明草藥治療有效，且對(duì)安全性爭(zhēng)議較大。同時(shí)要注意社會(huì)上出現(xiàn)的一些打著草藥旗號(hào)行騙的行為。新英格蘭醫(yī)學(xué)上的一篇文章指出，對(duì)于由生活實(shí)踐引起急性失眠障礙的患者，推薦使用鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行短期治療。對(duì)于采取其他療法治療均無效的嚴(yán)重失眠障礙患者，可以考慮長期使用苯二氮卓受體激動(dòng)劑、低劑量的抗抑郁藥、褪黑素受體激動(dòng)劑或食欲素受體拮抗劑。