婦產(chǎn)科

今天我們來說說上環(huán)那些事 宮內(nèi)節(jié)育器，是一種安全有效可逆的避孕方法。因?yàn)樵缙诙嗍黔h(huán)狀而俗稱“避孕環(huán)”，現(xiàn)在的“避孕環(huán)”則有各種各樣的形狀，多是根據(jù)子宮腔形狀設(shè)計(jì)成倒三角型，無支架的吉妮致美則是的線狀。 一、避孕環(huán)為什么能避孕呢？ 醫(yī)生把避孕環(huán)放入子宮腔后，避孕環(huán)上有少量的銅，在宮腔液的溶蝕下，釋放出的銅離子能夠減弱精子的受精能力，并能干擾受精和著床。 二、放環(huán)避孕有哪些好處？ 1.避孕效果好：每一百婦女使用一年僅有2%的避孕失敗率。 2.簡便長效：一次放置后可以保障5~10有效，這期間可以不再為避孕操心。 3.可逆性好：取環(huán)后立即沒有避孕作用，生育能力很快恢復(fù)。 4.價(jià)格便宜：國家為落實(shí)計(jì)劃生育政策，免費(fèi)提供幾種避孕環(huán)，放置只要付極少手術(shù)費(fèi)就可以了。即便需要使用副反應(yīng)更少的自費(fèi)環(huán)，平均下來與其他避孕方法比較也便宜了許多。 5.安全可靠：不含激素，長期使用對(duì)身體沒有不良影響。 三、哪些女性可以放環(huán)避孕？ 有一年以上時(shí)間沒有生育需求的女性，包括已婚、未婚、已生育和未生育者，都可以放環(huán)避孕。當(dāng)然，一定要沒有放環(huán)的禁忌癥。 四、放環(huán)有哪些禁忌癥？ 1.已經(jīng)懷孕或可疑懷孕者； 2.有陰道炎癥沒有治療者； 3.近三個(gè)月內(nèi)有月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多者； 4.有子宮畸形者； 5.有各種較嚴(yán)重全身急慢性疾病患者； 6.對(duì)銅過敏者。 五、想放環(huán)避孕，什么時(shí)間來醫(yī)院合適？ 1.月經(jīng)干凈3~7天為最佳時(shí)間。 2.因意外懷孕到醫(yī)院做人工流產(chǎn)的女性，可以在人流同時(shí)放置吉妮致美環(huán)，流產(chǎn)同時(shí)立即得到避孕保護(hù)。 3.正常分娩42天復(fù)查時(shí)，可以預(yù)約放環(huán)。剖宮產(chǎn)需要半年后來診放環(huán)。 4.無保護(hù)性生活5天內(nèi)放環(huán)，能起到緊急避孕作用。 六、人工流產(chǎn)后立即放環(huán)有哪些好處？ 人流術(shù)后如果不避孕，有可能短時(shí)間內(nèi)再次意外懷孕，反復(fù)人流對(duì)子宮是嚴(yán)重的傷害。人流后立即放置避孕環(huán)，可以在人流同時(shí)得到避孕保護(hù)；兩個(gè)手術(shù)一次完成，省時(shí)省事，省去了再次返診、掛號(hào)、化驗(yàn)等麻煩事。 此次人流術(shù)后一年內(nèi)沒有生育需求的女性，可以考慮人流術(shù)后立即放置吉妮致美避孕。 七、放環(huán)后有哪些注意事項(xiàng)？ 1.月經(jīng)異常：放環(huán)后適應(yīng)期間，有可能出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或持續(xù)點(diǎn)滴陰道出血。不是所有人都會(huì)這樣，癥狀也會(huì)隨使用時(shí)間延長而改善，通常需要3~6個(gè)月時(shí)間。 2.腹痛：很少一部分人，可能對(duì)放置的避孕環(huán)不適應(yīng)，而出現(xiàn)下腹墜痛、腰酸或者性交痛。選擇無支架柔軟的避孕環(huán)，能夠避免這種情況發(fā)生。 3.帶環(huán)懷孕：前面說過，放環(huán)有大約2%的避孕失敗率，放環(huán)后如果停經(jīng)，應(yīng)該注意檢查尿妊娠試驗(yàn)。 4.環(huán)脫落或下移：如果放置了與子宮腔大小不適宜的避孕環(huán)，有可能環(huán)會(huì)脫落下移。放置固定式的避孕環(huán)可以避免這種情況發(fā)生。 八、放環(huán)會(huì)很疼嗎？ 擔(dān)心這個(gè)問題的人很多，其實(shí)不必為此擔(dān)心。 放環(huán)手術(shù)是醫(yī)生用特制的放置器通過陰道把環(huán)放到子宮腔里，子宮是中間有空腔的器官，放環(huán)時(shí)如果沒有遇到阻力，疼痛的感覺比打針要輕。放環(huán)通常最多需要5分鐘時(shí)間，出血也很少，大約5~10毫升。如果無痛人流同時(shí)放環(huán)，就更不必?fù)?dān)心疼痛問題了。 九、放環(huán)后長時(shí)間不取出來會(huì)長在肉里嗎？ 避孕環(huán)通常不會(huì)長到肌肉里，偶爾當(dāng)子宮腔和避孕環(huán)不相適應(yīng)時(shí)，才有這種可能發(fā)生，醫(yī)學(xué)上叫做“節(jié)育器嵌頓”。 節(jié)育器嵌頓多發(fā)生在絕經(jīng)后沒有把環(huán)取出來女性的身上。因?yàn)榻^經(jīng)后，體內(nèi)雌孕激素水平下降，進(jìn)而子宮萎縮變小。但是，子宮里面的避孕環(huán)是不會(huì)變小，就有可能嵌進(jìn)宮壁。放置了無支架柔軟的避孕環(huán)可以避免這種情況。 但是，無論如何，女性在絕經(jīng)前月經(jīng)開始不規(guī)律時(shí)，以及絕經(jīng)后一年內(nèi)應(yīng)該取出避孕環(huán)，避免以后因?yàn)榛疾⌒枰舜艡z查和特殊治療時(shí)，子宮萎縮而不好取出。 另外要說一下，不同的避孕環(huán)根據(jù)所用材料和含銅量不同，“服役”時(shí)間是不同的，有5年、10年、29年等等。超期服役有可能影響避孕效果，應(yīng)該考慮更換。 十、放環(huán)后需要怎樣復(fù)查？ 放環(huán)后應(yīng)該在第一次來月經(jīng)過后復(fù)查，以后3個(gè)月、6個(gè)月再次復(fù)查，之后每年查一次。復(fù)查以B超檢查最為準(zhǔn)確。復(fù)查的目的是看看避孕環(huán)位置是不是正常？因?yàn)楸茉协h(huán)如果脫落或者下移了，會(huì)影響避孕效果。

宮頸癌前病變真的有那么可怕嗎？ 昨天有位患者跑來我的診間哭訴：“醫(yī)生，我得癌了，活不了了，我的孩子還在上小學(xué)，我該怎么辦??？” 我一看她的報(bào)告單，寫的是HSIL/CIN2。我說：“你這個(gè)不是癌，只是癌前病變。只要做個(gè)小手術(shù)，絕大多數(shù)人就能治愈。” 宮頸癌前病變一定會(huì)發(fā)展為宮頸癌嗎？ 01 什么是宮頸癌前病變？ 宮頸癌雖然是惡性腫瘤，但其歷程漫長，從癌前病變發(fā)展到惡性的浸潤性宮頸癌，需要5-10年的時(shí)間。 宮頸癌前病變學(xué)名叫宮頸上皮內(nèi)瘤變，是指宮頸上皮細(xì)胞的異型變化，但是這種變化并沒有達(dá)到癌的程度，通常分為三級(jí)，輕度（CIN1）、中度(CIN2)、重度(CIN3)，它是一個(gè)連續(xù)發(fā)生發(fā)展的過程。大部分CIN1最終可以自行消退，而少部分進(jìn)展為高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)瘤變，逐漸具有越來越強(qiáng)的癌變潛能，臨床就稱之為宮頸癌前病變。 02 宮頸癌前病變了該咋辦？ 醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡、生育需求、病變程度及范圍、隨診的條件來選擇治療方法。 CIN1：CIN1因?yàn)樽杂屎芨?，所以多?shù)選擇觀察、藥物治療和物理治療。如果檢查結(jié)果顯示CIN1，小姐姐們無需整天提心吊膽。CIN1發(fā)展為子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)很低，不妨放松心情，保持良好生活習(xí)慣，定期隨訪觀察即可，要知道，60%的CIN1會(huì)自然消退。但是，如果觀察中病變進(jìn)展或病變持續(xù)存在兩年以上，就應(yīng)采取相應(yīng)治療。 CIN2、CIN3：CIN2、CIN3因進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，優(yōu)先選擇LEEP術(shù)、冷刀錐切術(shù)治療，少部分患者需要行子宮切除術(shù)。行宮頸相關(guān)檢查或手術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量，進(jìn)行輕體力活動(dòng)；并注意觀察陰道出血情況，若陰道出血增多，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 03 宮頸癌前病變一定會(huì)發(fā)展為宮頸癌嗎？ 宮頸癌前病變只是具有癌變的可能，并不是所有的都會(huì)變成癌。研究表明，CIN1的癌變率僅為0.3%，CIN2的癌變率為1.5%，CIN3癌變率有14%，雖然CIN3進(jìn)展為宮頸癌的幾率挺高，但需要時(shí)間，而且還很長，理論上需要5-8年。只要在這期間進(jìn)行正規(guī)的宮頸癌篩查，就能有效的發(fā)現(xiàn)癌前病變，阻斷發(fā)生宮頸癌的可能。 04 宮頸癌前病變能預(yù)防嗎？ 宮頸癌前病變及宮頸癌病因明確，幾乎都是由于人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起，因此預(yù)防HPV感染就能預(yù)防癌前病變。注射HPV疫苗、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、有固定健康的性伴侶、保持良好的心理狀態(tài)、減輕思想壓力、參加體育運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力能有效預(yù)防HPV感染，也就能達(dá)到預(yù)防宮頸癌前病變的目的了。 最重要一點(diǎn)：定期進(jìn)行宮頸癌篩查！ 癌前病變不是癌，可以治愈。癌前病變也不一定會(huì)進(jìn)展成宮頸癌，我們提倡健康生活，增強(qiáng)體質(zhì)，避免高危性行為，定期進(jìn)行宮頸病變篩查，能有效預(yù)防和發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。所以有癌前病變不可怕，只要醫(yī)生積極處理，90%以上的宮頸癌可被預(yù)防，扼殺在“癌前病變”的萌芽狀態(tài)。

原創(chuàng)： 陳建明 陳建明精準(zhǔn)保胎 2月23日 不孕癥診治流程（2019版） 作者：陳建明 編輯：高娟 審核：王桂芹 陳建明 不孕癥：指育齡夫婦同居，性生活正常未避孕，1年內(nèi)未妊娠者。 不孕癥是世界性的生殖健康問題；不孕癥研究正在逐漸成為一個(gè)緊迫和日益引起人們關(guān)注的課題，因此，做好不孕癥的防治工作是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)。 任何一個(gè)環(huán)節(jié)或多個(gè)環(huán)節(jié)異常都可影響生育過程，全面檢查分析夫婦雙方不育的原因，根據(jù)檢查結(jié)果制定切實(shí)可行的治療方案。 一、病史采集 1、現(xiàn)病史：未避孕年限？性生活是否1-2次/周？夫妻分居兩地，要了解每月或每年同居的時(shí)間；既往有無妊娠？妊娠的詳細(xì)情況，有無流產(chǎn)史、主動(dòng)人流或胚胎停育人工流產(chǎn)？順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)？產(chǎn)后有無出血或感染史？流產(chǎn)后或產(chǎn)后有無經(jīng)量減少？ 2、月經(jīng)史：初潮年齡？周期天數(shù)？經(jīng)量多少？是否痛經(jīng)？月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者，要了解月經(jīng)改變的時(shí)間；有無異常出血？貧血類型？是否用人工周期或達(dá)英35？最后一次用藥時(shí)間？ 3、既往史：有無子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥？有無結(jié)核或盆腔手術(shù)史？ 4、不孕檢查治療史：是否做過性激素和抗苗勒管激素檢查？有無促排卵治療？是否做過輸卵管通暢度檢查，檢查方式？有無做過宮腔鏡或腹腔鏡檢查？丈夫有無做過精液檢查？ 5、體格檢查：身高體重，是否有體重過輕或肥胖癥；了解第二性征發(fā)育，若乳房發(fā)育差，考慮遺傳因素或雌激素水平低；乳暈或臍下有多毛則考慮雄激素水平高或多囊卵巢綜合征的可能。擠壓雙側(cè)乳房若有泌乳，提示高泌乳素血癥、空泡蝶鞍、垂體泌乳素瘤的可能。 二、初診處理 婦檢、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、尿HCG，血常規(guī)、血型（ABO、Rh）、D-二聚體（DD）、肝腎功能、傳染病檢查、陰超，必要時(shí)宮頸癌篩查。 三、生殖內(nèi)分泌檢查 來月經(jīng)2-5天（D2-5）查基礎(chǔ)性激素6項(xiàng)，先做陰超和尿HCG檢查，雙側(cè)卵巢沒有＞10mm卵泡可以抽血。 閉經(jīng)2個(gè)月以上，尿HCG陰性，陰超檢查雙側(cè)卵巢沒有＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度小于5mm，按基礎(chǔ)性激素檢查。 雙側(cè)卵巢竇卵泡少于10個(gè)，或年齡＞35歲，常規(guī)檢查抗苗勒管激素，選擇性查抑制素B。 常規(guī)查促甲狀腺激素（TSH）、TSH異常者復(fù)查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；多囊卵巢、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)者檢查葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白。 月經(jīng)21天或排卵后6-8天復(fù)查P、E2；P大于5ng提示已排卵，P＞10ng黃體功能正常。 體重超重者檢查血脂、肝功、腎功，了解有無代謝綜合癥。 懷疑免疫功能異常者選擇性檢查抗磷脂抗體、ANA、風(fēng)濕因子等。 四、子宮輸卵管造影 月經(jīng)干凈后2-7天（不超過月經(jīng)12天）做子宮輸卵管造影。如果月經(jīng)周期較長，過了月經(jīng)12天，陰超檢查卵泡直徑＜12mm，子宮內(nèi)膜厚度小于8mm，可以做輸卵管造影。 造影前檢查：白帶常規(guī)、尿HCG、血常規(guī)、心電圖。 造影結(jié)果的處理：雙側(cè)或單側(cè)輸卵管通暢或通暢伴周圍粘連、輸卵管形態(tài)正常、柔軟、平行或下行，一般不需要治療輸卵管，下月開始促排卵。 輸卵管異常的處理原則 輸卵管宮角處或峽部近端阻塞，可以試行輸卵管通液治療，或?qū)m腔鏡下輸卵管插管通液，或?qū)m腔鏡下輸卵管導(dǎo)絲介入疏通輸卵管。 遠(yuǎn)端阻塞可以行腹腔鏡或?qū)m、腹腔鏡檢查，輸卵管造口加美藍(lán)通液。 輸卵管積水做造口術(shù)成功率很低，即便輸卵管通暢，因?yàn)檩斅压軆?nèi)膜皺襞已消失或/和失去功能，建議結(jié)扎輸卵管后做試管嬰兒。 總之，輸卵管阻塞絕大多數(shù)無治療希望，試管嬰兒是最佳選擇。 五、促排卵助孕 1、內(nèi)分泌異常者，根據(jù)病情服1-3月的達(dá)英35/優(yōu)思明或克齡蒙/芬嗎通或雌孕激素序貫療法，再擇機(jī)促排卵。擬促排周期D2-3天復(fù)查以往性激素異常項(xiàng)目，如高LH、高T或高PRL等，正?？纱倥怕?。 如PCOS，LH/FSH≥2-3，或胰島素抵抗、或葡萄糖耐量異常，口服達(dá)英35，二甲雙胍每天1500-2000mg，分3次。服3周期后D-5天2復(fù)查LH/FSH，比值小于2或LH＜10可以促排卵。 如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH＞2-3，D5開始口服克齡蒙或D1開始口服芬嗎通，維生素E、脫氫表雄酮、滋腎育胎丸/坤泰膠囊/麒麟丸等。下周期D2-3復(fù)查激素正常后或FSH＜10-15可促排卵。 每周期促排卵或每次查性激素時(shí)都要在D2-5天先做陰超檢查和尿HCG檢查（生化妊娠與月經(jīng)難以區(qū)分），卵泡直徑＜10mm測性激素或促排卵較妥。 2、促排卵處方如下： 克羅米芬50mg/d（或來曲唑2.5mg/d、或他莫西芬10mg/d），共5天，D3-5 開始（PCOS加二甲雙胍）；月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者只要排除了本周期排過卵，任何時(shí)間可以開始促排卵。 阿司匹林50-100mg/d，共15-20天； 葉酸0.4mg/d，孕前1-3月服用； 坤泰膠囊每天3次，每次2克，連續(xù)服20-24天； HMG 75IU/d，D10開始，酌情注射2-7天不等。 3、D12開始陰超測排卵；卵泡每天增長1.2-3mm，根據(jù)卵泡大小確定如何注射HMG，決定下次做陰超時(shí)間。 4、誘發(fā)排卵：卵泡直徑18-20mm成熟，當(dāng)日或次日注射HCG5000-10000IU、或丙氨瑞林0.3-0.45mg肌注，或達(dá)菲林0.1-0.2mg皮下注射誘發(fā)排卵，三選一注射即可；注射后當(dāng)日或第二三日囑患者同房，48-72小時(shí)陰超檢查卵泡有無排出。 注射達(dá)菲林48小時(shí)卵泡未排出，只要沒有發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，可以注射HCG10000IU再次誘發(fā)排卵；同樣，注射HCG48小時(shí)未排卵，可以注射達(dá)菲林0.2mg再次誘發(fā)排卵。 成熟卵泡＞3個(gè)和直徑12-14mm中等卵泡較多時(shí)，不建議注射HCG；選擇GnRH-a類藥物（達(dá)菲林、丙氨瑞林）誘發(fā)排卵，以防發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。 5、補(bǔ)充黃體：卵泡排出后，口服黃體酮12-14天（注射HCG誘發(fā)排卵的，可以減少服孕酮類藥物時(shí)間，一般注射后第4天開始口服10天黃體酮即可），服完黃體酮后次日驗(yàn)孕，懷孕了抽血檢查孕3項(xiàng)激素；也可在排卵后8-10天檢查血HCG。 如未妊娠于月經(jīng)2-5天陰超檢查，無＞10mm直徑卵泡繼續(xù)促排卵。 6、卵泡囊腫：月經(jīng)2-5天陰超檢查＞10mm卵泡為卵泡囊腫；直徑10-18mm囊腫無需治療，月經(jīng)10-12天陰超復(fù)查，如果囊腫消失可開始注射HMG促排卵；囊腫存在，過5天再復(fù)查陰超。 月經(jīng)5天內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)大于20mm的囊腫，選擇口服達(dá)英三五21天，下次月經(jīng)2-5天復(fù)查陰超，囊腫消失再促排卵。 六、促排卵子宮內(nèi)膜發(fā)育狀況的觀察與處理 月經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度一般為2-5mm，如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度＞6mm，可能為子宮內(nèi)膜未完全脫落。 卵泡直徑＞12mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度約6mm，如≤5mm，口服雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長。補(bǔ)佳樂每天4-8片，分2-3次口服，服到下次陰超測排卵再酌情調(diào)整藥物劑量。 卵泡直徑＞16mm子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)＞8mm。 卵泡成熟時(shí)（直徑18-20mm）子宮內(nèi)膜最佳厚度為9-14mm/A。 子宮內(nèi)膜厚度符合標(biāo)準(zhǔn)后，補(bǔ)佳樂酌情改為每天1-4mg。 既往子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良，口服來曲唑同時(shí)可以服補(bǔ)佳樂每天2片（2片不影響卵泡發(fā)育，卵泡直徑＜12mm之前，用大劑量補(bǔ)佳樂可以抑制卵泡發(fā)育），到下次陰超檢查時(shí)酌情調(diào)整劑量。 卵泡直徑＞14mm時(shí)若子宮內(nèi)膜厚度＜6mm，陰道放置芬嗎通白或紅片，每天1mg，或皮膚涂抹愛斯妥每天2次。排卵后每天口服芬嗎通黃色片1片加地屈孕酮10mg補(bǔ)充黃體，共14天。 每毫克雌激素制劑使用后血清雌二醇濃度：補(bǔ)佳樂口服后E2濃度22.09pg/mL，吩嗎酮白色片口服后E2濃度19.1pg/mL，陰道放置吩嗎酮白色片后E2濃度高達(dá)589.65pg/mL。 注：因?yàn)殛惤淌诠ぷ鞣泵Γ娞?hào)無法恢復(fù)患者的病情咨詢。如需要，請(qǐng)微信掃描并識(shí)別陳教授“安心醫(yī)生”二維碼，提交病史、病情描述和近期相關(guān)檢查資料，等待陳教授的恢復(fù)。 閱