感染科

肝硬化是消化內(nèi)科的常見病，是很多慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。表現(xiàn)為硬化的肝臟內(nèi)肝細胞廣泛變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸硬化和縮小。乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、長期過量飲酒、肥胖癥、糖尿病是導(dǎo)致肝硬化的常見病因和危險因素。 肝臟是人體的一個重要器官，它不僅參與蛋白質(zhì)、凝血因子等重要物質(zhì)的合成，同時還是人體的“解毒工廠”。發(fā)生了肝硬化，意味著有廣泛的肝細胞受到破壞，必然會使肝臟的生理功能大打折扣，而且隨著病情的加重，這種“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征往往較輕，肝功能檢查盡管可有肝酶增高但是通常并無膽紅素增高、凝血酶原時間延長、白蛋白下降。肝硬化發(fā)展到一定程度之后，則進入肝功能失代償期，患者會出現(xiàn)食欲下降、消瘦乏力、腹脹、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、低熱、黃疸、靜脈曲張、腹水、雙下肢水腫等征象。此時抽血化驗可發(fā)現(xiàn)血小板和白細胞計數(shù)顯著減少、白蛋白下降、球蛋白增高、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等異常改變，并可以出現(xiàn)上消化道大出血、肝癌、自發(fā)性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征以及肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。 肝硬化的治療原則主要包括去除病因、誘因及危險因素，保肝抗炎抗纖維化、降低門脈壓力及防治各種并發(fā)癥，必要時甚至需要肝臟移植治療。及時戒酒、減肥，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抑制乙肝病毒復(fù)制，口服直接抗病毒藥物（DAA）清除丙肝病毒，對于控制肝炎活動、阻止肝病進展、降低或延緩肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生都是至關(guān)重要的治療措施。 低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的軟食，避免勞累，保證睡眠和大小便通暢，有效控制血糖并避免肥胖和肌少癥，有助于疾病康復(fù)和防治并發(fā)癥。對于有肝酶增高的活動性肝硬化患者通常還需根據(jù)病因口服“水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、熊去氧膽酸”等一種藥物來保護肝細胞；對于食管胃靜脈曲張患者常需要長期服用普奈洛爾（心得安）降低門脈壓力以減少消化道出血風險，甚至需加用螺內(nèi)酯（安體舒通）協(xié)助降低門脈壓力，并通過利尿來防治腹水；亦有專家主張加用扶正化淤膠囊等一種中成藥促進肝硬化逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化進展，從而減少肝病相關(guān)殘疾和死亡。 然而，現(xiàn)有的這些治療措施并不總能有效控制肝臟炎癥及促進肝纖維化逆轉(zhuǎn)。為此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活動是否控制，都需要定期去醫(yī)院抽血檢查肝功能和甲胎蛋白，腹部超聲檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及腹水，胃鏡檢查有無食管胃靜脈曲張，F(xiàn)IBROSCAN等肝臟彈性檢查判斷肝纖維化的動態(tài)變化，并需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期應(yīng)用相關(guān)藥物治療，切忌自行停服恩替卡韋等藥物。當然，用藥太多、服用保健品，可能會增加肝硬化患者的肝腎負擔。服藥太多的患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)下做減法，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生（來源：愛肝聯(lián)盟）

你有“小三陽”，轉(zhuǎn)氨酶有時高一些，吃點藥也就好了?？赡芙鼛啄昝τ诠ぷ鳎瑳]有太在意。最近查體，意外發(fā)現(xiàn)你有肝硬化?！趺磿@樣呢？這可怎么辦呢？！…… 肝硬化是怎樣發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的？ 肝臟是一個比較“沉默”的臟器，如炎癥較輕，癥狀不很明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度不很大，可能被疏忽。肝組織少許炎癥破壞，少許纖維修補，經(jīng)過長期的積累，也能發(fā)展到肝硬化。由肝炎發(fā)展的肝硬化，到肝硬化時還有肝炎活動，醫(yī)學叫活動性肝硬化，本文描述的都是這種肝硬化。 慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化是相當常見的，累計可占40%，但未必全被臨床發(fā)現(xiàn)。B超和CT診斷的只占實際數(shù)的40%，肝穿刺也只能診斷出80%。有的人因胃病手術(shù)，意外的發(fā)現(xiàn)了肝硬化，不然，可能終生都不知道呢。 潛在發(fā)展的肝硬化可以是無癥狀的?？赡苡醒遛D(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物易于復(fù)常。多數(shù)是“小三陽”，血清病毒水平在1×10^5拷貝/毫升上下波動，常不被病人重視。病變在不知不覺中發(fā)展，有時去看病，也常不能確知其實際的病變狀態(tài)。 當然，從慢性乙型肝炎發(fā)展到肝硬化有各種各樣的過程，我現(xiàn)在描述的主要是你經(jīng)歷的那一種，是容易被疏忽、很需要警惕的那一種。 肝硬化都那么可怕嗎？ 你說：你爺爺是肝硬化病故的，你很小，卻記得他眼珠金黃，肚子脹得喘不過氣來…… 肝硬化是多種多樣的：有的較輕，輕的自己都不知道；有的很重，重的必須要換一個肝臟。我今天想與你談一談，就為你過去耽誤了，再不要耽誤把輕的變成重的了。 形成肝硬化有2個病理因素：一是肝組織廣泛纖維化；二是肝細胞廣泛小結(jié)節(jié)再生。 慢性乙型肝炎發(fā)展的肝硬化，最輕的、實際上只是有少數(shù)小結(jié)節(jié)形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，這種肝硬化用血清、B超和CT檢查都不行，肝穿刺是診斷的金標準，但也有20%漏診的可能性，所以往往需要綜合所有的檢查資料評估。早期肝硬化經(jīng)過抗病毒治療，病變是可逆的，極大多數(shù)可以摘掉肝硬化的帽子。 大多數(shù)肝硬化都是代償性的，代償?shù)囊馑际谴篌w上還能負荷像過去那樣的生活和工作，可能你就是這一種，而且是輕度，這是容易被疏忽的。再重一點，就可能有一些模糊的癥狀：容易疲乏，吃飯不香，腹部不適、或右上腹部發(fā)悶。血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝功能試驗異常。B超最常發(fā)現(xiàn)脾大，還可以有個別不確定的超聲表現(xiàn)。再重一點，癥狀可能會稍多一些，肝功能試驗血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白稍低、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門靜脈和脾靜脈增寬等。 再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化：黃疸、腹水、腦病、出血和白蛋白降低。失代償是長期病毒復(fù)制和炎癥活動的結(jié)果，是晚期的活動性肝硬化。 代償性肝硬化還能治療嗎？ 能，當然能！能夠使你過以前差不多的生活、做以前差不多的工作，只是生活質(zhì)量稍稍要打些折扣。不能喝酒，不能暴飲暴食，不能做較重的體力活，可以去慢跑、卻不能參加百米比賽。譬如別人挑100斤走100里；你只能挑70～80斤，但同樣能走到終點。 首先要把你的病情檢查清楚，然后根據(jù)你的病情，請醫(yī)生與你討論。你需要了解你的病情，爭取最好的前景。 你過去耽誤的主要是抗病毒治療，現(xiàn)在還得從抗病毒開始。 這種肝硬化是乙肝病毒引起的，現(xiàn)在肝臟還在被炎癥損傷，還是活動性的肝硬化。因而，清除病毒，控制炎癥，才能剎住病變的進展。一般而言，對活動性肝硬化的治療要比肝炎的效果好一些。如果你年齡較大，體質(zhì)不很好，用核苷類藥比較安全、穩(wěn)當；如果你年輕，病情不算很重，而且有更高的追求，也可以用干擾素。 其次是檢查有無肝硬化的合并癥，要處理好這些合并癥。 人體腹腔中所有內(nèi)臟的血液，都是由門靜脈經(jīng)肝臟回到心臟去的，肝臟硬化，門靜脈血流的阻力增高，叫做門靜脈高壓，從而發(fā)生幾種合并癥。 代償性肝硬化也可有兇險的合并癥，最要緊的是有胃食管靜脈曲張，如果發(fā)生曲張靜脈破裂出血，病情可能一下“滑坡”，這是最大的風險。而且一次出血了，以后會經(jīng)常復(fù)發(fā)。必須在還沒有發(fā)生前預(yù)防其發(fā)生！這就要做胃鏡檢查：輕的可以服藥預(yù)防出血，重要的是要服用到位；太重的要做套扎。胃食管靜脈曲張的病人不能吃硬的、刺激性的食物；還要避免大便干結(jié)，因為用力排便時腹壓增加，可能會導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。 較常見的合并癥還有脾功能亢進。脾臟是人體的功能性血庫，正常脾臟只將衰老的血細胞破壞、清除。脾臟的血液也是經(jīng)門靜脈流向肝臟的，肝硬化時脾臟淤血性腫大，會發(fā)生脾功能亢進，將正常的血細胞也破壞了。白細胞減少了，容易發(fā)生肺炎、敗血癥；血小板減少了，在血管破裂時缺少堵塞破口的物質(zhì)。血細胞太低了，也是有風險的，所以嚴重的脾功能亢進需要把脾臟破壞掉一部分（脾栓塞），甚至需把脾臟切掉。 活動性肝硬化的病人每年有1%～4%會發(fā)生肝癌，每6個月要檢查B超和甲胎蛋白。這樣早期發(fā)現(xiàn)的只可能是“小肝癌”，小肝癌是一個特定的診斷，是可以根治的。 活動性肝硬化經(jīng)過抗病毒治療獲得療效，門靜脈高壓會降低，上述合并癥會減輕；特別是肝癌的發(fā)生率會很低。 然后要改善肝功能，這是最根本的。不要迷信一些草啊、芝啊的，天下沒有“仙草”，仙草是市場操作出來的。按照醫(yī)學常識增強食物營養(yǎng)，民間的食物禁忌不是科學，未必可信。 藥物當然很需要，但要用得準確，適當。藥物的名稱未必就說明有那樣的效果，病毒清除了，炎癥控制了，肝纖維化自然會減輕。生活要有規(guī)律，工作要量力而為。 轉(zhuǎn)自 駱抗先 醫(yī)脈通肝臟科

很多人不知道的一個冰冷現(xiàn)實是，中國有 9,000 萬慢性乙肝感染者。 在他們中，有 2,800 萬需要進行治療，有 700 萬因嚴重肝臟疾病和癌癥發(fā)病風險需要緊急治療。每年有超過 40 萬人死于與肝炎有關(guān)的并發(fā)癥。中國還存在 1000 萬慢性丙肝感染者，其中 250 萬人急需治療。但這些人中真正接受規(guī)范治療的，不到2% 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，在 2015 年至 2030 年間，中國將累積有 1,000 萬人會因慢性肝炎死亡。 而其中，大部分死亡案例的元兇是乙型肝炎。 乙肝治療指南進展 是全球乙肝治療領(lǐng)域沒有規(guī)范治療指南，或是沒有指南更新嗎？ 不！ 事實上，最近幾年全球在乙型肝炎治療領(lǐng)域有不少重磅級的指南。其中有較大影響力的為歐洲肝病學會指南（EASL 2017），美國肝病學會指南（AASLD 2018）以及中國的 《慢性乙型肝炎防治指南 》（2015 版）。 2017 年 4 月，在荷蘭阿姆斯特丹召開的歐洲肝病學年會（ESAL，European Association for the Study of the Liver）上，新一版乙肝防治指南（EASL 2017）閃亮登場。 2018 年 3 月，在美國肝病年會上頒布了新版 AASLD 2018，這份指南評估了近年最新的相關(guān)乙肝防治進展，同時更新了世界衛(wèi)生組織對于慢性乙型肝炎的預(yù)防，治療的指導(dǎo)。還提供了專家對于管理急性、慢性乙型肝炎患者的經(jīng)驗。 而對于中國來說，最新的指南是 2015 年由中華醫(yī)學會肝病學會和中華醫(yī)學會感染學分會共同編撰的《慢性乙型肝炎防治指南 》，盡管這份指南沒有美國肝病學會、歐洲肝病學會提倡新的理念。但由于中國有世界上最多的乙肝患者治療經(jīng)驗，對于中國醫(yī)生來說，這份指南可能是最實用的。 全球肝病治療頂級盛會 ESAL 2017 「新指南」新亮點 這些新指南有哪些亮點？ 在疾病的治療方面，三份乙肝指南并沒有太大的區(qū)別，但是在每份指南中，也存在其不同亮點。 1. EASL 2017：疾病分期更加準確，治療更為激進 最典型的區(qū)別，就是新指南取消了過去十幾年來我們常說的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。 取而代之的是： HBeAg 陽性慢性 HBV 感染 HBeAg 陽性慢性乙型肝炎 HBeAg 陰性慢性 HBV 感染 HBeAg 陰性慢性乙型肝炎 HBsAg 陰性期 這一命名方式，解決了之前慢性乙型肝炎患者的免疫學變化不能一一對應(yīng)的問題，真正能對不同時期的患者予以對應(yīng)的治療。 并且在乙肝的診斷，用藥以及治療上也有了不少的改進，增加了近年來對乙肝治療效果的新藥，強調(diào)了肝硬化在乙肝治療分期分級中的判定作用。 2. AASLD 2018：反對乙肝歧視，特別是 HBsAg 陽性的醫(yī)生和醫(yī)學生 乙肝歧視是一個長久的話題，而對于乙肝感染者（患者）是否能從事醫(yī)學領(lǐng)域，一直存在爭議。 在今年的美國肝病指南中，旗幟鮮明的反對對于乙肝人群，特別是醫(yī)生中乙肝人群的歧視。 在這份指南是這樣寫道的（HBsAg陽性的醫(yī)護人員及學生）： （1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)之外。 （2）僅當 HBsAg 陽性的醫(yī)護人員和學生的操作具有暴露傾向，才推薦他們向所在單位的專家組尋求咨詢和建議。若其血清 HBV DNA＞1,000 IU / mL，則不應(yīng)從事具有暴露傾向的操作；但若血清 HBV DNA降低并維持在1,000 IU/mL以下，則可進行具有暴露傾向的操作。 （3）除在日托中心、學校、體育俱樂部和露營場所采取綜合常規(guī)預(yù)防措施外，社區(qū)感染 HBV 的兒童無需特殊安排。 3. 中國指南：重視干擾素治療的重要性 中國 2015 指南，最大的進步是高度突出抗病毒治療的重要性，而且把明確認可了一線治療藥物，恩替卡韋、替諾福韋、聚乙二醇干擾素。 中國乙肝防治指南沒有美肝、歐肝指南那么多的新理念及觀點，但是其重點在于乙肝的抗病毒治療和防治。 如果在中國，不管對于慢性乙肝患者及醫(yī)務(wù)工作者來說，這都是一份相當及時的臨床指南。 這時只剩下一個問題，在中國，這些指南難以真正推廣落實。 存在哪些問題 為什么這些新的指南觀點難以推廣？ 其實對于中國慢性乙型肝炎患者，更合適的問題應(yīng)該是：為什么這么多的中國慢性乙肝患者沒有得到合適的治療？ 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，究其原因主要有以下三點： 1. 大量隱匿乙肝感染者 中國是乙肝大國，而很多中國乙肝患者對自己是如何感染乙肝病毒是一無所知的。 數(shù)千萬中國成年人在乙肝疫苗接種項目開始之前就已經(jīng)感染了乙肝，其中大多數(shù)人并不知道自己已被感染。從上世紀 60 年代開始，由于血行感染及母嬰傳播，導(dǎo)致一代中國人乙肝感染的高發(fā)。 1992 年中國乙肝防控進行的一項調(diào)查顯示，在當時 1～29 歲的人群中，乙肝病毒（HBsAg ）為 9.75%，這個數(shù)字乘以全國的人口，得到一個非常龐大的乙肝感染人群。直到 2006 年再次篩查，我國一般人群中 HBsAg 陽性率仍有 7.18%，據(jù)此推測全國仍有慢性乙肝感染者 9,300 萬人。 我們做了很多工作，但仍有世界最多的乙肝人群。 而這部分人群，還有很多至今不了解自己的乙肝攜帶情況。而其中的三分之一，將會不可避免的進展為肝硬化，再進展成為肝癌。 2. 乙肝藥物的價格 盡管不像治療新型丙肝專利藥物價格那么高不可攀，但對于低收入人群來說，乙肝藥物的價格仍不是小數(shù)目。 乙肝患者治療最主要的藥物是核苷類和干擾素類藥物，而這兩類藥物都價格不菲。拿一位慢性乙肝患者常規(guī)用藥為例，現(xiàn)在國內(nèi)平均一名穩(wěn)定期的乙肝患者，一年僅各種抗病毒就需要 6000 元。這還不包括其他檢查化驗費用，對于很多貧困人群，這并不是個小數(shù)字。 但是對大多數(shù)人而言，這種治療方法并不能治愈乙型肝炎感染，而只是抑制病毒的復(fù)制。因此，大部分開始接受乙型肝炎治療的人必須終生服藥。 再加上復(fù)查檢驗費用，這一點使得很多患者服藥好轉(zhuǎn)后自行停藥。已經(jīng)控制的病毒復(fù)制再度復(fù)燃。 3. 其他類型的隱匿乙肝感染 盡管我國已經(jīng)普及乙肝疫苗的接種，但是對于乙肝高危人種仍有很強的幾率感染乙肝病毒，這些人群包括： 需要頻繁使用血液或血液制品者，透析患者，實體器官移植接受者； 監(jiān)獄內(nèi)的囚犯； 注射吸毒者； 慢性乙肝病毒感染者的家屬和性接觸者； 有多個性伴侶者； 醫(yī)務(wù)工作者及其他因職業(yè)原因可能暴露于血液和血液制品者；以及尚未完成乙型肝炎疫苗全程接種的旅行者，在前往乙型肝炎流行區(qū)之前應(yīng)接種疫苗。 對于中國的醫(yī)務(wù)工作者來說，不管你是什么科室，每天都有可能接觸乙肝病毒表面抗原陽性的患者。 而對于有可能接觸患者血液（外科、麻醉科、感染科）醫(yī)護工作者，更應(yīng)該對自己的職業(yè)保護更加需要重視。 我們能做些什么？ 面對中國乙肝這樣的治療現(xiàn)實，我們能做些什么？ 我們衷心希望中國醫(yī)生，尤其是非感染科醫(yī)生，都能及時了解最新的乙肝治療進展，同時能保護自己健康安全。 我們也希望中國所有乙肝患者，能夠知道自己的病情得到及時有效的治療，同時能夠坦然面對自己的疾病而不被歧視。 愿中國所有的乙肝患者和醫(yī)生，能夠面對疾病這同一個敵人，更多理解，更多信任。 所謂性命相托，所謂肝膽相照。 轉(zhuǎn)自 黃石 感染時間