湖南省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 腎病
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得了腎病，為啥肌酐還是正常的？首先說說“腎病”和“肌酐”是咋回事兒。腎病是指腎組織得病了，也就是腎的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞遭到破壞，破壞程度是隨著時(shí)間推移和病情發(fā)展，由輕到重轉(zhuǎn)變的。發(fā)病早期病情輕微時(shí)候，腎組織破壞輕，疾病晚期病情嚴(yán)重時(shí)候，腎組織破壞嚴(yán)重。肌酐是代表腎功能的指標(biāo)。腎功能是腎臟排出人體代謝廢物和多余水的能力?，F(xiàn)在評價(jià)腎功能的指標(biāo)最常用的是胱抑素c和肌酐，但它倆都不很完美，就是不夠精確，肌酐比胱抑素c反應(yīng)更遲鈍！發(fā)生各種急慢性腎病后，胱抑素c和肌酐在腎臟疾病早期，反應(yīng)都不是非常靈敏、不會升高，只有腎病嚴(yán)重了、腎臟排出代謝廢物的能力下降到一定程度時(shí)才會升高，如胱抑素c在腎功能下降10-20%時(shí)候才超過正常上限，肌酐在腎功能下降50%左右才超過正常上限。所以，醫(yī)生會說“腎功能輕度下降到一定程度時(shí)候胱抑素c就能升高，腎功能在下降比較嚴(yán)重時(shí)候肌酐才升高”。因此腎科醫(yī)生認(rèn)為用肌酐評價(jià)腎功能很不恰當(dāng)，但現(xiàn)在確實(shí)沒有更方便、更精確的指標(biāo)測定腎功能，醫(yī)生目前只好更多的采用胱抑素c和肌酐相結(jié)合的方式去判斷腎功能情況。有時(shí)候醫(yī)生會說：“你這腎病比較難治，還比較嚴(yán)重，但現(xiàn)在腎功能還可以”。這句話是說你腎臟是得病了，并且腎臟功能確實(shí)下降了，但腎臟還能排出較多的代謝廢物和多余的水，不至于出現(xiàn)很多腎衰癥狀。你這時(shí)候千萬、千萬、千萬不能掉以輕心，一定要認(rèn)真治療腎病，阻斷或者減慢腎病發(fā)展，否則腎功能就會逐漸下降，出現(xiàn)腎衰癥狀，最后到達(dá)尿毒癥！那時(shí)候就悔之晚矣了！
談?wù)勈裁词悄I臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS）有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），是由國際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組（IKMG）在2012年提出的一個(gè)概念，指的是一部分血中有單克隆免疫球蛋白的患者，其血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、淋巴瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。這個(gè)概念經(jīng)過近10年的發(fā)展，目前包括了所有單克隆的B細(xì)胞或漿細(xì)胞增生性病變，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、小B細(xì)胞淋巴瘤等過去認(rèn)為暫時(shí)不需要針對性化療的疾病。異常免疫球蛋白可通過直接沉積，或間接途徑造成腎臟損害。根據(jù)病理類型的不同，包括：免疫球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、單克隆纖維樣腎小球病、I型或II型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、近端腎小管病、C3腎小球病、TMA等等。MGRS臨床表現(xiàn)并不特異，可以表現(xiàn)為急性或亞急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和/或腎病綜合征，或者電解質(zhì)紊亂。最常見的主訴癥狀為腎功能損害和蛋白尿，伴或不伴血尿。對于MGRS患者，腎活檢對于確定病理類型、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷至關(guān)重要。此外，骨髓檢查、淋巴結(jié)活檢對于排除惡性血液系統(tǒng)疾病很有必要。因此，對于血尿IFE陽性，血游離輕鏈定量或比值異常，且腎臟病理符合MGRS范疇的患者，均有必要行骨穿檢查，完善涂片、流式、活檢、FISH檢查，必要時(shí)還需完善淋巴結(jié)活檢、全身MRI、PET-CT等評估。雖然MGRS患者的血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但其腎臟損害并非良性，MGRS患者常常發(fā)生進(jìn)展性腎臟病和終末期腎病，因此也需要臨床積極干預(yù)。目前針對MGRS的治療方案主要參考多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病的治療方案，根據(jù)異常單克隆的來源，針對異常漿細(xì)胞或B細(xì)胞進(jìn)行化療，以期減少異常細(xì)胞和單克隆免疫球蛋白的數(shù)量，最大可能地保存或逆轉(zhuǎn)腎功能。此類藥物包括蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、單抗(如，利妥昔單抗、達(dá)雷妥尤單抗)、烷化劑(如環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀、美法侖)、免疫調(diào)節(jié)藥物(如沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺)，以及糖皮質(zhì)激素(如，潑尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉樣變性或單克隆免疫球蛋白沉積癥的患者)可能還需要自體造血干細(xì)胞移植。因?yàn)镸GRS繼發(fā)于血液異常，通常需要腎內(nèi)科大夫和血液科大夫攜手制定治療方案。在治療期間，我們還需要檢測患者的血清游離輕鏈、血尿免疫固定電泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，評估患者血液學(xué)和腎臟應(yīng)答情況。經(jīng)過積極化療后，目前MGRS患者的總體預(yù)后和腎臟預(yù)后較過去有了很大的改善，但腎臟的長期生存率仍不僅如人意。由于此類疾病臨床相對罕見，起病又隱匿，確診依賴腎臟病理活檢，導(dǎo)致患者確診時(shí)往往已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。因此，對于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和異常游離輕鏈比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要腎內(nèi)科、血液科和病理科大夫們緊密合作，盡早完善腎活檢明確診斷，并制定后續(xù)治療方案。?本文參考文獻(xiàn)：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.