康復(fù)醫(yī)學(xué)科

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，根據(jù)脊髓損傷的部位不同，可分為四肢癱和截癱，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，是臨床康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)外傷和車禍所致脊髓損傷的患者在逐年增加，給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，也給社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2]。早期正規(guī)康復(fù)治療可提高患者生活自理能力，并使其能重返社會，總結(jié)近年來脊髓損傷康復(fù)治療的進(jìn)展及脊髓損傷患者康復(fù)回歸情況，現(xiàn)綜述脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展如下：脊髓損傷流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家發(fā)病率高，中國北京地區(qū)的調(diào)查資料年發(fā)病率為68/100萬左右，各國統(tǒng)計(jì)資料顯示脊髓損傷均以青壯年為主，男性為女性4倍左右，在我國主要發(fā)病原因?yàn)楦咛帀嬄?、砸傷、交通事故等。脊髓損傷后引起人體一系列變化和功能障礙，其主要臨床特征是脊髓休克、運(yùn)動和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙等，對于不完全性損傷患者，由于損傷部位和程度的不同，各具有特殊的表現(xiàn)[3]。目前臨床上提出了早期合理治療脊髓損傷的觀點(diǎn)，主要目標(biāo)為減少完全脊髓損傷的發(fā)生率和提高脊髓損傷的恢復(fù)率，主要內(nèi)容包括加強(qiáng)急救，通常脊髓損傷后6小時(shí)內(nèi)是搶救的黃金時(shí)期；早期入院治療，早期介入正規(guī)的臨床及康復(fù)治療；穩(wěn)定脊柱、馬尾損傷修復(fù)以及其他等措施促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)[3,4]。脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，其康復(fù)治療及并發(fā)癥的預(yù)防治療是長期的，甚至終生的，因此，脊髓損傷患者的康復(fù)治療、康復(fù)回歸是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。盡管目前我國醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，在脊髓再生、移植、基因治療等方面有所發(fā)展，但完全性脊髓損傷患者功能仍難以完全恢復(fù)，不完全性脊髓損傷也會殘留不同程度的功能障礙，因此正規(guī)及時(shí)有效的康復(fù)治療對脊髓損傷患者的功能恢復(fù)具有重要的意義。早期介入康復(fù)治療可以使脊髓損傷患者的功能障礙減少至最低限度，最大程度促進(jìn)患者身心恢復(fù)，提高患者的功能獨(dú)立性[5]；正確及時(shí)地進(jìn)行早期康復(fù)治療，對脊髓損傷患者后期生活質(zhì)量的提高具有明顯的意義[6]；同時(shí)早期康復(fù)治療還可以明顯減少及預(yù)防脊髓損傷患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時(shí)間，減少總體醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者、家庭、社會負(fù)擔(dān)等[7]。因此，對于脊髓損傷患者應(yīng)盡早期采用藥物、功能訓(xùn)練及物理治療等綜合康復(fù)治療，早期預(yù)防并處理并發(fā)癥，提高患者功能獨(dú)立性、生活自理能力，使其盡量重返社會，過有意義的生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國脊髓損傷多由高處墜落、砸傷、交通事故等引起，因此宣傳急救知識，加強(qiáng)急救系統(tǒng)，完善急救組織，正確搬運(yùn)、轉(zhuǎn)移脊髓損傷患者，縮短將脊患者送至醫(yī)院的時(shí)間，使患者盡量能夠獲得早期康復(fù)治療的機(jī)會，如早期脊柱骨折的復(fù)位、固定與減壓等，重建脊柱的穩(wěn)定性等。早期相關(guān)輔助藥物的使用能夠改善損傷脊髓的供血供氧情況，有利于脊髓神經(jīng)細(xì)胞的再生，同時(shí)與神經(jīng)營養(yǎng)藥物一起使用，可起到相輔相成的作用[8]；有報(bào)道高壓氧可以通過增加損傷脊髓組織的氧供，減輕其水腫，改善脊髓組織的營養(yǎng)狀況，通過抑制脂質(zhì)過氧化等保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，也是促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)的有效措施，尤其對不完全性脊髓損傷，越早使用高壓氧治療效果越好[9,10]。此外，給予相應(yīng)的針對性康復(fù)功能訓(xùn)練同樣重要，康復(fù)功能訓(xùn)練既能夠有效減緩和防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，又為脊髓損傷患者恢復(fù)和功能重建創(chuàng)造良好的條件[11]。早期的康復(fù)功能訓(xùn)練主要包括良肢位訓(xùn)練、早期肢體主被動活動、早期康復(fù)護(hù)理、心肺功能訓(xùn)練、上肢肌力主動訓(xùn)練等，主要采用床邊訓(xùn)練方法；待患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損傷或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即進(jìn)入恢復(fù)期康復(fù)治療。由于脊髓損傷患者康復(fù)時(shí)間較長，甚至為終身康復(fù)，患者及其家屬需逐步掌握基本康復(fù)技能，為康復(fù)治療后期進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)所用。社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)主要目的使患者在生活方式改變后逐步適應(yīng)正常的生活，正確面對社會，逐步進(jìn)行教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等。此康復(fù)訓(xùn)練階段中，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每一位患者的病情及其他等方面的特點(diǎn)，制定康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)措施，定期隨訪、評估、康復(fù)指導(dǎo)等，建立上傳下達(dá)的康復(fù)系統(tǒng)。脊髓損傷患者由于脊髓損傷位置及程度的不同，遺留不同的功能障礙，康復(fù)訓(xùn)練期間及后期輔助運(yùn)動活動功能，需要配用適當(dāng)?shù)某C形器，常為脊髓損傷患者站立步行所必需的[12]。脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理在脊髓損傷康復(fù)全過程中占有重要的地位，其將直接影響到康復(fù)治療效果，而脊髓損傷的護(hù)理可認(rèn)為主要是預(yù)防并發(fā)癥，給康復(fù)治療提供良好的身體條件，最大限度進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練和利用身體所有殘存功能，提高患者的功能獨(dú)立性及生活自理能力?？祻?fù)護(hù)理具體內(nèi)容包括：心理護(hù)理、壓瘡的預(yù)防、預(yù)防泌尿系感染、腸道的護(hù)理、肺炎的預(yù)防和護(hù)理、預(yù)防廢用綜合癥等[13]。針對伴發(fā)有脊柱骨折的患者，早期給予定期翻身時(shí)，應(yīng)方法正確，避免造成脊髓的進(jìn)一步損傷，如腰椎骨折患者翻身時(shí)至少需要2人，頸椎骨折至少需要4人，主要原則為翻身時(shí)保持患者脊柱于同一平面，避免骨折處有移位、扭轉(zhuǎn)、剪切等而造成脊髓的進(jìn)一步損傷。同時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行耐心的健康教育指導(dǎo)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理工作，最大限度降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[14]。脊髓損傷患者，特別是青壯年患者，從健康正常人瞬間成為殘疾人，生活的巨變給他們思想上造成極大痛苦，因此康復(fù)工作不僅應(yīng)該科學(xué)有效的預(yù)防處理脊髓損傷帶來的并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)患者在心理社會方面的適應(yīng)更為重要，幫助患者在社會生活中有良好的定位，不僅有助于患者配合康復(fù)治療，對患者的康復(fù)回歸有一定的影響。因此，康復(fù)的首要任務(wù)是必須對這些患者逐個進(jìn)行特殊心理障礙的排除，使其正確認(rèn)識疾病的本身，增強(qiáng)其鍛煉恢復(fù)的信心，從而更好地執(zhí)行各種康復(fù)措施，以增加患者的醫(yī)囑依從性[15]，爭取各項(xiàng)功能的最佳恢復(fù)狀態(tài)，最大限度地恢復(fù)肢體殘存功能，以不同的方式為社會、家庭積極地實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，使患者日常生活自理水平和社會活動參與能力獲得最大程度的恢復(fù)[16]。此外解決患者身體各項(xiàng)并發(fā)癥同樣是維持患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，如患者體溫異常、體位性低血壓、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、血栓性靜脈炎及深靜脈血栓、糖代謝異常等[2]。在1976年，世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)、有效、康復(fù)服務(wù)覆蓋面廣的服務(wù)方式，尤其適用于發(fā)展中國家，整合康復(fù)資源，在有限的康復(fù)條件中為殘疾人提供更多更好的康復(fù)服務(wù)。在社區(qū)的層次上采取的康復(fù)措施，這些措施主要是利用和依靠社區(qū)的人力資源而進(jìn)行的，包括依靠有殘損、殘疾、殘障的人員本身，以及他們的家庭和社會[17]。由于脊髓損傷基本上是終身致殘性疾患，完全性脊髓損傷患者功能基本無法完全恢復(fù)，不完全性脊髓損傷患者會殘留一定程度的功能障礙，因此脊髓損傷的康復(fù)是長期的或終身的[1,5]，康復(fù)治療目標(biāo)主要是盡最大程度保留及恢復(fù)殘存功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者功能獨(dú)立性及生活自理能力，為很好的整合利用資源，使患者盡可能的多接觸社會及家庭，社區(qū)康復(fù)是一條行至有效的途徑[17]。綜上所述，根據(jù)近些年關(guān)于脊髓損傷的康復(fù)方法及康復(fù)模式相關(guān)報(bào)道，在康復(fù)技術(shù)上脊髓損傷的康復(fù)方法方式及相關(guān)并發(fā)癥的對應(yīng)處理基本已經(jīng)成熟定型，但各級醫(yī)院臨床醫(yī)生康復(fù)意識較差，以及患者家屬對康復(fù)治療的了解不足，患者就診康復(fù)治療時(shí)較晚或已經(jīng)伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅耽誤患者最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，影響康復(fù)治療效果，一定程度上增加了康復(fù)費(fèi)用。同時(shí)由于我國大多數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，居多脊髓損傷患者由于經(jīng)濟(jì)問題而無法進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)治療。因此建立一種經(jīng)濟(jì)、有效的脊髓損傷的康復(fù)治療模式患者、家庭、社會更具有實(shí)際意義。[1] 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阿司匹林是非常常用的抗血栓藥物，對于冠心病和腦卒中患者更是必不可少的基本藥物。但很多人都認(rèn)為阿司匹林對胃有損傷，應(yīng)該餐后服用，但實(shí)際情況并非如此。 目前國內(nèi)銷售的阿司匹林基本都是阿司匹林腸溶片。腸溶片的設(shè)計(jì)目的就是避免阿司匹林在胃中被吸收，腸衣在胃酸的環(huán)境下是不會分解的，而在腸道堿性的環(huán)境下阿司匹林才被釋放出來起作用。這種設(shè)計(jì)大大減少了阿司匹林對胃的損傷，也改變了阿司匹林的服用方法——由餐后改為空腹服用。這是因?yàn)槿嗽谶M(jìn)食后，胃的酸性環(huán)境可能被改變，阿司匹林腸溶片的腸衣有可能會提前崩解，所以餐后服用反而可能損害胃粘膜。 于是很多人就把阿司匹林腸溶片改到了早餐前服用，這對嗎？其實(shí)這樣還是不正確。 早餐前服用阿司匹林，由于距離進(jìn)食時(shí)間很接近，阿司匹林根本來不及跑到腸道里，結(jié)果還是和食物混到一起，提前分解的風(fēng)險(xiǎn)大大增加了。 那到底應(yīng)該在什么時(shí)間服用阿司匹林腸溶片比較好。幾年前我為此專門查找了一些資料，并詢問了消化科的專家，由此得出了以下結(jié)論：【阿司匹林腸溶片在晚上睡覺前服用比較好】。至于理由嘛有以下幾個。 第一，根據(jù)消化科專家告訴我的，要讓阿司匹林腸溶片在空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)入腸道，需要至少2-3小時(shí)。而進(jìn)餐后胃排空也要3小時(shí)左右，這樣一來，無論是早餐前，以及三餐之間都沒有一個很好的時(shí)間點(diǎn)符合這一要求，而睡前則距離晚餐一般都有3小時(shí)以上，可以算空腹了，胃pH值應(yīng)該足夠保證酸性。 第二，心腦血管的不良事件大多數(shù)發(fā)生在清晨和上午，而口服阿司匹林到吸收入血發(fā)揮作用需要3-4小時(shí)以上，早餐服藥的話無法很好覆蓋上午的高峰期，而睡前服用恰好可以在清晨進(jìn)入血藥濃度的高峰期，讓阿司匹林更有效。實(shí)際上我確實(shí)已經(jīng)遇到幾個病人，原來是早上服用阿司匹林，常常感到胃部不適，而改到睡前服藥后，這種情況就好轉(zhuǎn)了。實(shí)際上近幾年我科室里的醫(yī)護(hù)人員基本都已經(jīng)接受阿司匹林腸溶片在睡 前服用這種方法了。 另外需要說明的是，阿司匹林腸溶片不要掰開或咬碎服用，否則腸衣就失去作用，會增加胃腸道不良反應(yīng)。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 幾年前打籃球右膝單腳著地.受的傷在縣醫(yī)院診斷為積液.就沒有在意.膝蓋僵硬,不能完全屈伸.彈響.現(xiàn)在涂藥,及吃氨基葡萄糖膠囊 徹底康復(fù),能運(yùn)動還有我的傷嚴(yán)重嗎安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動科趙凱：半月板是沒有血供的組織，一旦損傷就很難修復(fù)。根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)：為了避免再次損失，應(yīng)給予短期制動，行走是護(hù)膝保護(hù)，膝關(guān)節(jié)炎癥水腫期可服用非甾體類抗炎藥，后期要采用累及負(fù)重法加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。