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特殊類型糖尿?。菏裁词荕ODY？MODY有多少種？今天門診看了一個4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個為已基因確診為MODY5孩子。第一個孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進(jìn)一步明確孩子高血糖的轉(zhuǎn)歸和未來治療方案，減少家長精神壓力和負(fù)擔(dān)，需要明確診斷（基因檢測）。第二個孩子確診為MODY5，我需要讓家長熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會合并腎功能不全，需要重點關(guān)注孩子腎功能變化和加強(qiáng)血糖管理?；诖?，我做了這一期知識科普，認(rèn)識MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導(dǎo)致胰島β細(xì)胞（分泌胰島素的細(xì)胞）功能缺陷，導(dǎo)致孩子體內(nèi)胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因為體檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對應(yīng)的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要?？漆t(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評估，進(jìn)行基因檢測來明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運(yùn)動控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過科普形式說下每一個MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號樓5樓
兒童1型糖尿病，如何有效運(yùn)動并避免低血糖？對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運(yùn)動類型、持續(xù)時間或強(qiáng)度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預(yù)測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點建議。1.1有氧運(yùn)動的血糖波動有氧運(yùn)動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運(yùn)動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運(yùn)動常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運(yùn)動時外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運(yùn)動，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運(yùn)動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運(yùn)動的血糖波動無氧運(yùn)動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強(qiáng)度無氧運(yùn)動可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運(yùn)動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運(yùn)動的血糖波動混合運(yùn)動通常是兒童和青少年的主要運(yùn)動形式，特征是反復(fù)進(jìn)行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強(qiáng)度的間歇性混合運(yùn)動。混合運(yùn)動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強(qiáng)度運(yùn)動相比，T1DM患者進(jìn)行此種類型的間歇性混合運(yùn)動導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運(yùn)動時可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進(jìn)行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補(bǔ)充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運(yùn)動前、后胰島素劑量調(diào)整不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運(yùn)動方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運(yùn)動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運(yùn)動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護(hù)人通過對患兒進(jìn)行反復(fù)測試和觀察，不斷調(diào)整運(yùn)動計劃，制訂個體化方案。?2.1運(yùn)動前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運(yùn)動類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運(yùn)動前未調(diào)整餐時胰島素注射劑量，即使在運(yùn)動期間補(bǔ)充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動前餐時胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見PDF表2）。此外，指南認(rèn)為T1DM兒童和青少年患兒確定進(jìn)餐和活動的時間間隔更重要，并建議運(yùn)動前90min內(nèi)減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運(yùn)動前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運(yùn)動時發(fā)生低血糖的風(fēng)險。運(yùn)動計劃在餐后2h以上開始時，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進(jìn)餐和運(yùn)動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運(yùn)動?中消耗。?2.2運(yùn)動后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運(yùn)動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動后?餐時及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險，須根據(jù)運(yùn)動時血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運(yùn)動前、中、后營養(yǎng)補(bǔ)充?運(yùn)動時補(bǔ)充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運(yùn)動所需，不發(fā)生運(yùn)動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認(rèn)為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強(qiáng)調(diào)個體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)師建議進(jìn)行個體化調(diào)整。3.1運(yùn)動前營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運(yùn)動前30min則可少量補(bǔ)充零食以預(yù)防運(yùn)動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運(yùn)動時低血糖風(fēng)險，應(yīng)盡量在運(yùn)動前至少180min進(jìn)餐。如果未能在運(yùn)動前180min內(nèi)進(jìn)餐，應(yīng)盡可能在運(yùn)動前60~90min進(jìn)餐，以降低運(yùn)動前高血糖風(fēng)險。建議運(yùn)動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運(yùn)動中營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運(yùn)動后反跳性高血糖的風(fēng)險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運(yùn)動前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運(yùn)動前和運(yùn)動中指尖血糖、體質(zhì)量計算。此外，運(yùn)動時要注意補(bǔ)充水分，充足的液體攝入可降低運(yùn)動時的脫水風(fēng)險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運(yùn)動后營養(yǎng)補(bǔ)充2022年ISPAD指南建議運(yùn)動后90min內(nèi)進(jìn)食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補(bǔ)充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營養(yǎng)補(bǔ)充注意事項對于進(jìn)行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強(qiáng)度身體活動），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進(jìn)餐。補(bǔ)充碳水化合物預(yù)防低血糖時，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過消耗量，且攝入零食時不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學(xué)實行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運(yùn)動前及運(yùn)動時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4運(yùn)動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運(yùn)動指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運(yùn)動前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運(yùn)動期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險運(yùn)動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運(yùn)動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項目：此類運(yùn)動項目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險［20］。（2）冬季冰雪運(yùn)動與夏季運(yùn)動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運(yùn)動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導(dǎo)致血糖測定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運(yùn)動時需特別注意。（3）高海拔運(yùn)動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運(yùn)動和壓力也會影響激素負(fù)反饋?反應(yīng)。（4）潛水運(yùn)動：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補(bǔ)充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運(yùn)動項目與歐美國家有所不同，如冰雪運(yùn)動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項目等運(yùn)動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實際情況對血糖進(jìn)行監(jiān)測和個體化、精細(xì)化管理。?6結(jié)語?2022年ISPAD指南重點關(guān)注血糖波動更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運(yùn)動類型、運(yùn)動時機(jī)下血糖波動、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補(bǔ)充等提出了新的指導(dǎo)意見；同時更新了關(guān)于運(yùn)動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運(yùn)動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運(yùn)動方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻(xiàn)：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運(yùn)動》解讀."?中國全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.