心血管內(nèi)科

這個(gè)問(wèn)題是門診常見(jiàn)到的，許多病人會(huì)拿著生化檢查單來(lái)詢問(wèn)。血癥高除了要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食控制以外，對(duì)于某些病人還需要使用藥物治療。這個(gè)治療的起始線同樣不能以一個(gè)固定的數(shù)值表明。高膽固醇血癥的藥物治療是根據(jù)病人的其它基礎(chǔ)情況來(lái)決定。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，膽固醇的治療閾值要考慮患者的性別，年齡，有無(wú)高血壓，糖尿病，冠心病，腦卒中，外周動(dòng)脈疾病等多種情況。對(duì)于極高危人群（急性冠脈綜合征(包括心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）或缺血性心血管病合并糖尿病患者）來(lái)說(shuō)，低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值要控制在2.07mmol/L以下。高危人群（冠心病或冠心病等危癥，或10年危險(xiǎn)性大于10%~15%）要控制在2.59mmol/L以下。中危人群（10年危險(xiǎn)性為10%~15%）要控制在3.37mmol/L以下。低危人群（10年危險(xiǎn)性小于5%）要控制在4.14mmol/L以下。因此高膽固醇血癥患者是否需要藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定。

人的血壓每天都在波動(dòng)之中。認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化的規(guī)律，對(duì)于預(yù)防和治療高血壓很有意義。一、影響血壓的因素血壓是動(dòng)脈血壓，指流動(dòng)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，是由心臟射血和外周阻力這兩種力相互作用的結(jié)果。血壓有收縮壓和舒張壓之分，當(dāng)心臟收縮期間，動(dòng)脈血壓上升到最高值，稱收縮壓；當(dāng)心臟舒張期間，動(dòng)脈血壓降到最低值，稱舒張壓。常用水銀柱式血壓計(jì)，還有表式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)測(cè)量血壓。血壓處于動(dòng)態(tài)平衡之中，情緒、環(huán)境、飲食、冷暖以及測(cè)量方法等因素，都可能會(huì)影響血壓的升降，飲酒、吸煙、疼痛、焦慮、運(yùn)動(dòng)、服藥、大小便（特別告急時(shí)）即刻會(huì)使血壓波動(dòng)。為此要求：1.測(cè)量血壓前半小時(shí)不飲酒、不飲濃茶與不吸煙，心態(tài)平和，排空大小便，不再進(jìn)食。2.測(cè)量血壓前平靜休息15分鐘。3.血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平。4.避免衣袖壓迫手臂。血壓計(jì)的氣袖與臂前側(cè)動(dòng)脈之間要保持適當(dāng)?shù)乃删o度。5.血壓計(jì)氣袖的氣體應(yīng)完全放掉。二、每日血壓有兩個(gè)高峰時(shí)段多數(shù)人血壓有明顯的晝夜節(jié)律性，即白天活動(dòng)時(shí)血壓較高，夜間入睡后血壓較低。一般白天血壓有兩個(gè)高峰期，即上午6～10時(shí)及下午4～8時(shí)。因此，在這兩個(gè)時(shí)段測(cè)血壓，可以了解一天中血壓的最高點(diǎn)。全天最高血壓值多處于這兩個(gè)時(shí)段，以后逐漸下降，到凌晨1～2時(shí)為全天血壓最低值，即第二個(gè)低谷，最后逐漸上升再進(jìn)入次日的第一個(gè)高峰。血壓晝高夜低的差異與人體生物鐘有關(guān)，亦是機(jī)體神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等綜合調(diào)節(jié)的結(jié)果。每當(dāng)人體生物鐘發(fā)生變化時(shí)，血壓也會(huì)隨之改變，比如上夜班的護(hù)士、工人、值勤人員，每天血壓高峰時(shí)段可能會(huì)出現(xiàn)在晚上。三、血壓高峰時(shí)段的應(yīng)用意義1.了解一個(gè)人的血壓值，要選擇在兩個(gè)高峰時(shí)段測(cè)量，才能反映機(jī)體的血壓情況。2.要在血壓高峰時(shí)段連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值，當(dāng)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)，方可診斷為高血壓；離開(kāi)高峰時(shí)段測(cè)量血壓，可能會(huì)出現(xiàn)遺漏高血壓的診斷。3.要在每天的同一高峰時(shí)段測(cè)量血壓，比較血壓的高低。如果說(shuō)一天在上午量血壓，另一天則在下午測(cè)量，那么很難比較血壓的高低。4.在血壓高峰時(shí)段之前使用降血壓藥物，把握短效、中效、長(zhǎng)效制劑的降壓效果。反之用藥意義不大。5.如遇高血壓病人用藥效果差，要找一找引起血壓升高的原因、是否有高血壓的并發(fā)癥、所用藥物是否對(duì)路。此外，還須尋找了解每日血壓高峰時(shí)段，找出血壓變化規(guī)律，采取相應(yīng)的治療方法。

對(duì)于心腦血管疾病患者的血脂異常的降脂關(guān)鍵治療——降低LDL-C，低一點(diǎn)更好一點(diǎn)當(dāng)然，這并不是指越低越好，而是指冠心病/心肌梗死/腦梗死/高血壓/糖尿病/腎功能患者等等具有高位風(fēng)險(xiǎn)的人群。體檢指標(biāo)里血脂異常我們很多關(guān)注LDL?C即低密度脂蛋白膽固醇。因?yàn)樗醒軇?dòng)脈粥樣硬化的斑塊的主要成分就是LDL-C。如果體檢結(jié)果沒(méi)有上升的箭頭?并不意味著對(duì)你就沒(méi)有血脂異常。LDL-C作為降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，對(duì)高危患者LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。臨床上常用的降脂藥物包括主要降膽固醇的他對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥，需多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。危險(xiǎn)分層后對(duì)LDL-C的既定目標(biāo)值他汀治療目前依舊是降低LDL-C的主要重要，但是對(duì)于他汀治療不能耐受或不能達(dá)標(biāo)的患者我們還有其他藥物可以覆蓋，如依折麥布/PCSK9抑制劑以及小干擾的英克司蘭。降低LDLC可以說(shuō)已經(jīng)超越化學(xué)藥物領(lǐng)域，進(jìn)入到了分子生物學(xué)時(shí)代。心腦血管病的患者可以根據(jù)自己的當(dāng)前危險(xiǎn)程度選擇不同的降低LDLC的方法，爭(zhēng)取更早更快更長(zhǎng)久地達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)值。