普外胃腸外科

為什么腸道會長上百個息肉？腸息肉如果多達幾十個甚至上百個，通常屬于家族性腸道息肉病。曾經(jīng)遇到過的患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有3厘米的腫塊，整個結(jié)直腸還有超過多達50枚的息肉。為了預(yù)防癌變，做了腹腔鏡結(jié)直腸全切手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)他腸內(nèi)的息肉其實有布滿整個大腸。通過遺傳基因檢測，小王被確診為家族腺瘤性息肉?。‵AP）。家族性腺瘤樣息肉病是一種遺傳性疾病，通常在十幾歲至三十幾歲時，結(jié)直腸就會遍布數(shù)百甚至上千個腺瘤，通常沒有癥狀。如果不及時治療幾乎都會癌變，大部分在40歲～50歲會被確診腸癌。哪種腸息肉會癌變？??一般而言，腸道息肉可以分為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉。?大約70%的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，阻止息肉惡變就可以阻止腸癌的發(fā)生。輯“息肉是癌癥的種子”，息肉癌變的概率有多大？一組數(shù)據(jù)：1厘米以下，癌變幾率只有1%左右2厘米以下，癌變幾率達到5%3超過2厘米，癌變幾率高達30%~40%“好多人做腸鏡不注意結(jié)果，一個病人兩年前做了腸鏡，報告也不去看。兩年之后肚子疼了，已經(jīng)癌變了，特別可惜。怎么預(yù)防息肉和腸癌？這幾類人都是腸息肉高危人群：[5]1.年齡大于50歲；2.家族成員中有結(jié)腸癌或結(jié)腸息肉者；3.長期吃高脂肪、高動物蛋白、低纖維；4.長期喜好油煎、煙熏、火烤等烹飪方式；5.坐的時間越長，患腸息肉的風險就越高。?腸息肉切除后也可能復(fù)發(fā)，大約有50%的腸息肉患者在術(shù)后4年內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。因此術(shù)后一定要遵醫(yī)囑定期復(fù)查，息肉多、息肉大、腺瘤性息肉患者尤其要提高警惕?！吨袊Y(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》建議，普通人40歲以后就要做腸癌早篩。有家族史或抽煙、喝酒等其他高危因素的人還可以再早一點。?

難點1：胃癌的高風險人群篩查及其健康管理篩查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要手段，韓國和日本分別在年齡＞40歲或＞50歲的全體人群中開展普查。限于我國國情，臨床工作中推薦在高風險人群中進行定期篩查。推薦意見1：胃癌高風險人群須定期進行胃癌篩查，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)隨訪頻率。證據(jù)等級：中；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見2：胃癌高風險人群需要科學合理的健康管理。證據(jù)等級：中；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%推薦意見3：臨床上符合遺傳性彌漫型胃癌（hereditarydiffusegastriccancer，HDGC）、林奇綜合征（Lynchsyndrome）或明確腫瘤家族史者，推薦盡早篩查、評估遺傳風險，在遺傳咨詢師指導(dǎo)下進行相關(guān)基因檢測。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%難點2：胃癌病人是否需要常規(guī)檢測并根除HP1994年WHO將HP定義為胃癌的重要致癌因子，通過標準治療根除HP可預(yù)防胃癌發(fā)生。在臨床實踐中，HP檢測及根除治療推薦參考2019年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見。但根除治療的循證醫(yī)學證據(jù)主要集中于胃癌預(yù)防及早期胃癌術(shù)后，針對進展期胃癌病人手術(shù)前后、轉(zhuǎn)移性胃癌病人化療過程中是否需要常規(guī)檢測并根除HP，僅有回顧性研究和機制探索。推薦意見1：推薦早期胃癌病人行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）或部分胃切除術(shù)后常規(guī)檢測并根除HP。證據(jù)等級：中；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見2：局部進展期胃癌（locallyadvancedgastriccancer，LAGC）行根治術(shù)后清除HP可能有助于改善術(shù)后胃萎縮及腸化生，可根據(jù)臨床需求根除。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%推薦意見3：對于不可手術(shù)的進展期或轉(zhuǎn)移性胃癌病人，不推薦病人接受HP根除治療。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：96%難點3：晚期胃癌二線或三線化療的考量因素及其合理使用，以及臨床實踐與臨床研究的差異推薦意見1：晚期胃癌二線或三線化療的臨床實踐中考量因素包括：（1）分子標記物表達狀態(tài)（參考難點5及難點36），如HER2、MSI-H／dMMR、EBER、PD-L1。（2）腫瘤負荷分布及范圍、并發(fā)癥風險（梗阻、疼痛、出血等）、可能的局部治療手段等。（3）既往藥物治療的療效與不良反應(yīng)。（4）營養(yǎng)及體力狀況評分。（5）年齡及基礎(chǔ)疾病。（6）治療意愿及及社會經(jīng)濟學因素。證據(jù)等級：中；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見2：胃癌二、三線治療困難，積極推薦病人參加新藥臨床研究，但要求具備良好體力狀況及依從性，提供組織學或血液學標本，通過包括高通量測序在內(nèi)的多種檢測手段篩選更多標記物；慎重篩選腫瘤負荷較大的胃癌二、三線病人。證據(jù)等級：中；推薦級別：強；專家組贊同率：100%難點4：胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后隨訪及其時限推薦意見1：胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后應(yīng)定期規(guī)律隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和胃切除術(shù)后遠期并發(fā)癥。證據(jù)等級：高；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見2：胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后癥狀惡化和出現(xiàn)新發(fā)癥狀時，應(yīng)隨時隨訪，根據(jù)情況選擇相應(yīng)檢查。證據(jù)等級：高；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見3：胃癌行內(nèi)鏡治愈性切除術(shù)后建議隨訪頻率為術(shù)后前1～2年每3～6個月1次，之后每6～12個月1次至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3～6個月1次的臨床病史、體格檢查、CEA和CA19-9檢測、HP檢測、ECOGPS評分、體重監(jiān)測和每年1次的胸腹盆CT或超聲檢查，胃鏡檢查第1年每6個月1次，之后每1～3年1次（證據(jù)等級：中；推薦級別：強）；5年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強CT、胃鏡檢查（證據(jù)等級：中；推薦級別：弱）。專家組贊同率：96%。推薦意見4：進展期胃癌根治切除術(shù)后建議隨訪頻率：術(shù)后前2年每3個月1次，之后每6個月1次，至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3個月1次的臨床病史、體格檢查、血CEA和CA19-9檢測、ECOGPS評分、體重監(jiān)測和每6個月1次的胸腹盆CT或超聲（證據(jù)等級：中；推薦級別：強）；5年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強CT、胃鏡（證據(jù)等級：中；推薦級別：弱）。專家組贊同率：96%。難點5：腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證，以及除臨床分期以外的其他考量因素推薦意見1：腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）胃癌探查及分期。（2）胃癌腫瘤浸潤深度＜T4a期并可達到D2根治性切除。（3）胃癌術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期。（4）晚期胃癌短路手術(shù)。證據(jù)等級：高；推薦級別：強；專家組贊同率：93%推薦意見2：除臨床分期外，心肺功能不全、不能耐受CO2氣腹、須急診手術(shù)的胃癌病人均不建議行腹腔鏡胃癌手術(shù)。此外，若在腹腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤周圍組織嚴重、淋巴結(jié)融合成團、不能明確腫瘤切緣及切緣可疑陽性時，須及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。證據(jù)等級：高；推薦級別：強；專家組贊同率：96%推薦意見3：推薦以下情況可作為臨床探索性手術(shù)的適應(yīng)證：（1）胃癌術(shù)前評估腫瘤浸潤深度為T4a期并可達到D2根治性切除。（2）晚期胃癌姑息性胃切除術(shù)。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：93%難點6：胃癌新輔助治療的適應(yīng)人群、治療模式及臨床療效評價推薦意見1：胃癌療效評價遵從實體瘤療效評價標準（RECIST）。證據(jù)等級：中；推薦級別：強；專家組贊同率：100%推薦意見2：新輔助治療的適應(yīng)人群為臨床分期T3及以上或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。證據(jù)等級：中；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%推薦意見3：新輔助化療較單純根治手術(shù)可改善LAGC病人生存，推薦方案如三藥方案FLOT方案（多西紫杉醇+奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶）（證據(jù)等級：中；推薦級別：弱），DOS方案（多西紫杉醇+奧沙利鉑+S-1）（證據(jù)等級：中；推薦級別：弱）；或兩藥方案如SOX方案（證據(jù)等級：高；推薦級別：強）。專家組贊同率：100%。推薦意見4：AEG可能采用同步放化療模式，須經(jīng)MDT討論后謹慎應(yīng)用。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%推薦意見5：HER2陽性病人采用含有曲妥珠單抗的新輔助化療僅開展小樣本Ⅱ期研究，不推薦在臨床實踐中常規(guī)應(yīng)用，可經(jīng)MDT討論后謹慎應(yīng)用。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%難點7：對于新輔助治療后腫瘤退縮或降期者，如何決定根治手術(shù)的切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍推薦意見：新輔助治療后腫瘤退縮或降期者，應(yīng)按照基線切除；對于食管胃結(jié)合部腫瘤，可根據(jù)退縮后腫瘤確定近切緣行原發(fā)灶切除，建議必要時對近切緣進行術(shù)中冰凍切片病理學檢查以保證R0切除，推薦行常規(guī)的D2淋巴結(jié)清掃。難點8：胃癌新輔助治療獲得臨床完全緩解（cCR）/病理完全緩解（pCR）病人，如何選擇后續(xù)治療推薦意見1：cCR及pCR病人仍存在復(fù)發(fā)風險，除非不能耐受，術(shù)后推薦繼續(xù)行輔助化療，采取術(shù)前有效的新輔助化療方案，但可進行適當調(diào)整劑量。證據(jù)等級：中；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%推薦意見2：獲得cCR的LAGC病人，除非病人不能耐受或不依從，仍應(yīng)推薦其接受根治性手術(shù)，仍根據(jù)基線臨床分期、腫瘤侵犯程度及病灶范圍決定手術(shù)方式。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱；專家組贊同率：100%