骨科

微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換手術不再是想象？工作中經常會碰到髖關節(jié)疼痛行走困難，需要進行人工髖關節(jié)置換的情況。病人和家屬問：做人工髖關節(jié)置換，可以微創(chuàng)手術？什么時候可以下地走路？手術后髖關節(jié)會脫位嗎？隨著年齡的增長，壽命延長，很多老年人不可避免會碰到髖關節(jié)周圍的骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。需要緩解疼痛，改善行走能力，提高生活質量。進行人工髖關節(jié)置換是骨科近一百年來最成功、有效的治療手段。自早期的全髖關節(jié)置換術(THA)以來，許多學者已描述了許多不同的手術暴露方法。希望將感染、血栓形成和脫位的風險降至最低。1.經典的人工髖關節(jié)置換手術（THR）經典的傳統(tǒng)的髖關節(jié)后外側入路進行人工髖關節(jié)置換手術，是醫(yī)學界公認的“金標準”。整體的10年的優(yōu)良率可以達到90-95%；15-20年的優(yōu)良率可以達到85%以上，幾乎可以解決所有的髖關節(jié)疾病的問題。1.1手術過程如下：1.2傳統(tǒng)THR手術后的注意事項美中不足的是早期需要病人手術后充分配合，避免發(fā)生關節(jié)脫位！需要牢記：“不能屈髖大于90°；不能蹲著上廁所；不能翹二郎腿”。1.3傳統(tǒng)后外側THR手術后為什么有早期的脫位？傳統(tǒng)后路進行THR脫位率較高，預估原因之一與后關節(jié)囊和短外旋肌的切斷分離有關。短外旋?。ɡ鏍罴?、閉孔內肌、上下孖肌和股方?。?，主要功能是在髖關節(jié)活動時將股骨頭固定在髖臼內，共同形髖關節(jié)后方的穩(wěn)定結構。傳統(tǒng)后路進行THR采用后入路取側臥位，切斷髖關節(jié)短外旋?。▽I肌肉、閉孔內肌和股方?。?、梨狀肌。T或H形切開關節(jié)囊，松解上方關節(jié)囊和下方關節(jié)囊，同時破壞了髖關節(jié)后方的穩(wěn)定結構。2.微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換手術從20世紀90年代開始，對手術方法進行了進一步修改，盡可能減少軟組織剝離和對正常健康的周圍結構的損傷。集中于有限手術切除，限制可視化導致了術中的技術錯誤。患者受益僅為美觀效果。大致可區(qū)分了直接前方入路(DAA)、微創(chuàng)后側入路、后側MIS和直接上方入路(DSA)。如下圖所示：用于直接前方入路（白色）、微型后方入路（深藍色）、傳統(tǒng)后方入路（深藍色+紅色延伸）、直接上方入路（綠色）和SuperPath?入路（紫色）的皮膚切口。3.微創(chuàng)SuperPath入路THA技術采用直接上方入路(DSA)保留髖關節(jié)所有短外旋肌、梨狀肌或聯(lián)合肌腱；結合輔助通道切口(PATH?)的創(chuàng)新的手術技術，不切除或切斷任何肌肉或肌腱。SuperPath入路沒有常規(guī)手術入路的術后髖部活動限制，完全保留關節(jié)囊的完整性，并且通過套管可以直接對髖臼側處理和假體植入。4.術后的康復SuperPath入路沒有常規(guī)手術入路的術后髖部活動限制，完全保留關節(jié)囊的完整性。沒有術后髖關節(jié)活動限制，幾乎沒有脫位的發(fā)現(xiàn)，減少住院時間。具有在手術當天下地行走的可能。手術后的個人結果和活動水平各不相同，取決于許多因素，包括年齡、體重和以前的活動水平。手術有風險和相關恢復時間，有些患者不應該接受手術。需要由你的醫(yī)生進行仔細評估，結合你的實際情況后采用。健康無痛，生活自理的高質量生活是我們共同的追求。

工作中，經常有腎結石合并原發(fā)性骨質疏松癥的患者（特備是老年女性患者大部分均提示絕經后骨質疏松，脆性骨折風險高）提問：“我能補鈣嗎？”每次都要從頭再來解釋，非常耗時。 今天看到 丁香園 作者 張弘的這篇文章非常到位。給予轉載，進行了一些刪減。 醫(yī)生疑惑該類患者到底能不能補鈣？補的話，又害怕加重腎結石的病情，不補的話，予雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏松癥可能導致低鈣血癥，加重骨質疏松。 因此，筆者在此討論原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者能否補鈣，如果能補鈣，如何補鈣？ 一、泌尿系結石分類 根據《2014 中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，泌尿系結石成分如下表： 以上幾大類泌尿系結石，只有草酸鈣、磷酸鈣及碳酸鈣類含鈣結石，補充鈣劑可能會對它們產生影響，而對于非含鈣結石則影響不大。 目前臨床上，含鈣類結石（包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石、及兩者的混合性結石）最多見，接近結石總數(shù)的 90%，其中草酸鈣結石最為常見，約占含鈣結石的 70%-80%。 所以，我們需要探討原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者是否需要低鈣飲食，補鈣是否有影響？ 二、低鈣飲食是否降低腎結石的風險？ 既往有一種誤解，認為患有結石應限制飲食中的鈣。 相反，許多研究表明與低鈣攝入量相比，高鈣攝入量患結石的風險更低。 大型前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，男性患者高鈣攝入量與腎結石風險呈負相關 [2]，高鈣攝入對比低鈣攝入患者患結石風險最高可降低 28%[3]。 一項 5 年隨機對照臨床研究比較了草酸鈣腎結石及特發(fā)性高鈣尿癥男性患者低鈣飲食 (400 mg/d) 與正常鈣飲食 (1200 mg/d) 腎結石復發(fā)的風險，結果發(fā)現(xiàn)正常鈣飲食比低鈣飲食腎結石復發(fā)風險低 51%[4]。 因此美國及加拿大泌尿外科協(xié)會指南均建議食物中鈣攝入應達到 1000～1200 mg/d [5,6]。 2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議，成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg[7]。 但是，營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣 400 mg，為低鈣飲食攝入量，如果進一步限鈣則可能會因負鈣平衡而致骨質疏松。 所以，低鈣飲食對于患有高鈣尿腎結石的患者并無益處，反而應保證正常的膳食鈣攝入量。 三、鈣補充劑對腎結石的影響 WHI 研究是一項針對 36282 名絕經后女性補充鈣劑和維生素 D 的研究，結果發(fā)現(xiàn)，補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結石風險輕度增加 [8]。但是，這可能與 WHI 研究中補充劑組每日鈣攝入量過大有關，平均每日 (2148±654) mg 的鈣攝入量遠遠超出推薦劑量，而中國人鈣的最高攝入量為 2000 mg/d。 目前并無更多的證據顯示，原發(fā)性骨質疏松癥患者補充鈣劑增加腎結石風險，相反一些研究提示鈣劑攝入可能減少腎結石發(fā)生率。 G.Candelas 等 [9] 發(fā)現(xiàn)治療劑量的鈣補充劑不會顯著增加骨質疏松患者腎結石或腎絞痛的風險。 1 項 96000 名年輕女性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，增加鈣的攝入量可以降低結石風險，而且鈣補充劑與結石發(fā)生風險無關 [10]。 大型前瞻性隊列研究比較了膳食鈣與鈣補充劑對腎結石的影響，發(fā)現(xiàn)鈣補充劑組腎結石風險輕度增加 [11]。造成這種差異的原因，可能與鈣補充劑攝入時間有關。當鈣補充劑并非隨餐服用時，降低了對草酸的螯合能力，從而導致鈣吸收和尿排泄增加，腎結石風險增加。 加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：如果草酸鈣結石患者需要使用鈣補充劑，應該與食物同服。 我國《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》推薦：枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。而高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑 [12]。 因此，腎結石患者首選膳食鈣補充，并保證每日鈣攝入達標。草酸鈣結石患者如攝入不足，可給予補充鈣劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用。 四、維生素 D 補充劑對腎結石的影響 雖然 WHI 研究提示補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結石風險輕度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究結果可靠性不強，補充劑組每日維生素 D 攝入量平均為 (765±265)IU，大大超出推薦劑量，而中國人維生素 D 的最高攝入量為 800 IU/d。 其他研究發(fā)現(xiàn)，有腎結石病史的患者補充維生素 D 并不影響高鈣尿或結石風險。觀察性研究及隨機對照研究均提示，維生素 D 缺乏的患者補充維生素 D，并不產生高鈣尿，部分患者的尿鈣反而降低 [13,14]。 因此加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 五、其他飲食推薦 影響結石形成的因素很多，飲食習慣對結石的形成影響也很大。有證據表明，在綜合評估的基礎上接受特定飲食建議的患者，比常規(guī)飲食的患者三年后結石復發(fā)風險更低 [15]。 指南飲食推薦如下 [6]： 攝水量：建議所有的結石患者攝入足夠的水，以達到每日尿量 2.5L。 動物蛋白：復發(fā)性草酸鈣和尿酸腎結石的患者，建議攝入適量（不超量）的動物蛋白，避免高嘌呤食物。 鈉：復發(fā)性含鈣腎結石的患者，每日攝入鈉的目標值是 1500 mg，不能超過 2300 mg。 水果和蔬菜：對于腎結石患者而言，富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護作用，避免結石形成。 總結 原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者，補鈣應注意： （1）首選通過飲食保證正常的膳食鈣攝入量。成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg。 （2）草酸鈣結石患者如膳食鈣攝入不足，可給予鈣補充劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用，高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑。 （3）維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 （4）腎結石患者應控制每日飲水量、動物蛋白、鈉、水果和蔬菜的攝入，定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。 (轉載自 丁香園 張弘，文章寫的非常好，解決很多人的困惑）

陸聲主任門診時間地點： 每周一上午、周三上午 2號門診樓3樓骨科25診室 就診須知： 凡需要就診的患者，均需要以患者本人身份證辦理就診卡一張 就診步驟： 預約掛號→辦理就診卡→2號門診樓3樓→導醫(yī)臺報道→25診室門口等候叫號