云南省第一人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 膀胱癌
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【系列之三】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因?yàn)楣嘧⒌乃幬镆话阒淮嬖诎螂變?nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時(shí)，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無法堅(jiān)持到規(guī)定的時(shí)間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。
多學(xué)科協(xié)作，打一場膀胱保衛(wèi)戰(zhàn)！近五六年來，一直在對合適的肌層浸潤膀胱癌（MIBC）患者進(jìn)行一些保膀胱的嘗試，盡管很高興地看到其中大部分都獲得了比較理想的療效，但迄今為止，根治性膀胱切除仍然是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，因此對于保膀胱治療策略的選擇我也仍然是抱以非常審慎的態(tài)度。近期，對隨訪2年以上的保膀胱MIBC患者做了一些回顧，其中來自重慶的W先生原本并非保膀胱的理想病例，但也正是這么一個(gè)”非典型”病例讓我對保膀胱治療有了更大的信心。。2020年8月在外院初步診斷為肌層侵潤膀胱癌（MIBC）后，時(shí)年65歲的W先生來到了我院，多參數(shù)磁共振提示膀胱右側(cè)壁有一最大徑約4cm的腫物，與鄰近盆壁界限欠清，腫瘤侵犯或炎性粘連有待明確。所幸患者沒有局部局部盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移，從臨床分期來看，如果盆壁的粘連只是炎性則是T3bN0M0,，如果是腫瘤侵犯則已經(jīng)是T4bN0M0，無論哪一種情況都屬于局部進(jìn)展型膀胱癌，具有膀胱根治性切除的指征。鑒于患者的強(qiáng)烈保膀胱意愿，我們于2020-8-13在腰麻下進(jìn)行了診斷性經(jīng)膀胱鏡腫瘤電切（TURBT）。術(shù)中見膀胱右側(cè)壁近頸部有一約3x4cm橢圓形廣基底腫物，瘤體質(zhì)地較硬，表面呈濾泡狀，腫瘤邊緣距右側(cè)輸尿管口約1cm。注意保護(hù)好輸尿管開口，術(shù)中環(huán)繞腫瘤邊緣約1cm，深達(dá)深肌層對腫瘤進(jìn)行了最大限度地切除。術(shù)后病理提示為高級別侵潤性尿路上皮癌。鑒于前述的這些疾病特點(diǎn)，事實(shí)上我們并不認(rèn)為這是一個(gè)理想的保膀胱病例，向患者詳細(xì)交代了病情后，患者仍然希望嘗試保膀胱。我們因此進(jìn)行了泌尿腫瘤多學(xué)科討論（MDT），決定使用GC方案（順鉑+吉西他濱）化療兩個(gè)周期后行再次電切評估。在初次電切后6周我們進(jìn)行了再次電切，病理提示為炎癥細(xì)胞及部分異性細(xì)胞，也就是說經(jīng)過最大限度TURBT及術(shù)后化療患者基本達(dá)到了pT0，為我們后繼的保膀胱綜合治療奠定了基礎(chǔ)。隨后我們又根據(jù)MDT會診制定的方案，由放療科在2021-1-27至2021-3-3對患者進(jìn)行了為期約5周的精準(zhǔn)放療及同期順鉑單藥化療，在此期間患者除了藥物可控的白細(xì)胞下降外并無明顯不適。結(jié)束放療后患者又接受了4個(gè)周期的PD-1免疫治療（每3周1次），于2021年的5月底完成了既定的保膀胱綜合治療。從確診至今4年，W先生進(jìn)行了定期規(guī)律的復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，在今年的6月份。王先生剛剛在住地醫(yī)院進(jìn)行了多參數(shù)磁共振及尿液脫落細(xì)胞檢查，同樣未見腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)。迄今，根治性膀胱切除術(shù)(RC)是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)聯(lián)合卡介苗等膀胱灌注治療失敗后，目前也多建議首選RC。但膀胱根治性切除術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。切除自身膀胱后，僅行輸尿管造口的患者需終身攜帶尿袋，即使做了腸道替代新膀胱的患者也可能面臨排尿控制欠佳的風(fēng)險(xiǎn)。此外。對于仍有性生活需求的男性患者，RC術(shù)后也有較大喪失性功能的可能。因此，除外高齡、身體狀況難以耐受手術(shù)等被動(dòng)選擇保膀胱的患者，不少符合RC手術(shù)指征的患者基于對更高生活質(zhì)量的追求，也會主動(dòng)尋求保膀胱治療。保膀胱治療對于患者生活質(zhì)量的提高毋庸置疑，但是，對于醫(yī)生和患者來說，最大的顧慮則是保膀胱治療是否能夠達(dá)到和根治性手術(shù)一樣的腫瘤控制效果。從1986年至2013年間，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總院總計(jì)475例MIBC（T2-T4aN0M0）患者接受了聯(lián)合最大限度TURBT及放化療的三聯(lián)療法（TMT）進(jìn)行保膀胱治療，圍繞這些患者的一系列研究顯示其5年、10年和15年的總體生存率分別達(dá)到了57%、39%和25%。其中T2期患者的5年、10年和15年的總體生存率分別為65%、46%和29%，要優(yōu)于T3-T4期患者（42%、26%和17%）。這些數(shù)據(jù)和同期接受根治性膀胱切除的患者相比并不遜色。，目前包括哈佛醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的國內(nèi)外一系列研究證實(shí)了三聯(lián)療法在保膀胱治療中的可靠性，在選擇合適的MIBC患者基礎(chǔ)上，這一療法在具有與根治性膀胱切除相同療效的同時(shí)保留了患者的膀胱，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。因此目前國內(nèi)外各大指南均把TMT三聯(lián)療法作為肌層浸潤性膀胱癌的首選保膀胱治療方案。此外，隨著免疫治療及ADC抗體偶聯(lián)藥物等新型治療方式在膀胱癌治療中取得的不斷突破，也為保膀胱治療帶來了更多的備選手段和治療信心，簡而言之，對于大部分具有膀胱根治性切除手術(shù)指征的MIBC患者，如果具有強(qiáng)烈的保膀胱意愿，且患者及家屬能夠充分理解保膀胱過程中可能喪失根治性治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，通過MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以TMT三聯(lián)療法為基礎(chǔ)的保膀胱治療不失為一個(gè)值得考慮的選項(xiàng)。需要注意的是，存在腫瘤相關(guān)的中重度腎積水、伴有廣泛或多灶性原位癌（Tis）、可疑盆壁侵犯及腫瘤直徑大于6cm的患者并不是保留膀胱三聯(lián)療法治療的最佳人群。但這些特征是預(yù)后而不是預(yù)測性指標(biāo)，因此對于極度希望保留膀胱的患者，這些情況也并非絕對禁忌。最后需要再三強(qiáng)調(diào)的是，保膀胱治療的MIBC患者務(wù)必確保接受MDT團(tuán)隊(duì)的規(guī)律監(jiān)測和隨訪，其隨訪頻率一般為術(shù)后2年內(nèi)每3月一次，2-5年內(nèi)每6月一次，如術(shù)后5年無復(fù)發(fā)可進(jìn)行每年1次的隨訪。在此期間，如果沒有達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，患者就需要考慮進(jìn)行補(bǔ)救性膀胱根治性切除等治療。參考文獻(xiàn)NicholasJ.Giacalonea，etal，Long-termOutcomesAfterBladder-preservingTri-modalityTherapyforPatientswithMuscle-invasiveBladderCancer:AnUpdatedAnalysisoftheMassachusettsGeneralHospitalExperience.?European???Urology?71(2017)952–960.GuillaumePloussard，etal，CriticalAnalysisofBladderSparingwithTrimodalTherapyinMuscle-invasiveBladderCancer:ASystematicReview.European?Urology66(2014)120–137MartinSwinton，etal，Beyondsurgery:bladderpreservationand?the?roleof?systemictreatmentin?localisedmuscle?invasivebladdercancer,WorldJournalofUrology(2024)42:210ChaoXu，etal，Bladder-sparingtreatmentformuscle-invasivebladdercarcinomausingimmunecheckpointinhibitors.CriticalReviewsinOncology/Hematology191(2023)10413