結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治愈之路 ——《你想活出怎樣的人生》有感
福建省立醫(yī)院肝膽胰外科白燕南序言想到去年這個(gè)時(shí)候正好在東京大學(xué)（以下簡稱東大）交流學(xué)習(xí)，雖補(bǔ)齊了一些醫(yī)學(xué)原理知識(shí)盲點(diǎn)，但結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectalcancerlivermetastases,CLM)的臨床思考在我腦海里一直都在。CLM臨床治療成績在多學(xué)科綜合診治的共同努力下不斷提高，既欣喜該癌腫在治愈性標(biāo)準(zhǔn)的道路上越走越好，也讓我更加堅(jiān)定深耕該領(lǐng)域的決心：患友已經(jīng)有不帶瘤長期生存的極大可能性。最近，宮崎駿導(dǎo)演的《你想活出怎樣的人生》在國內(nèi)熱映，標(biāo)題涵義值得我們醫(yī)療從業(yè)人員和廣大CLM患友深思。CLM是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。2023年全國癌癥報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，且呈上升趨勢。肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，各有約15%-25%結(jié)直腸癌患者發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。中國CLM診治指南(V2023)引用數(shù)據(jù)顯示，對比未經(jīng)治療的CLM，CLM病灶能完全切除或達(dá)到無疾病證據(jù)(noevidenceofdisease,NED)狀態(tài)患者的生存預(yù)后得到顯著改善（圖1）。肝膽胰外科領(lǐng)域有個(gè)經(jīng)典術(shù)式——“阿爾卑斯”手術(shù)（AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy，ALPPS），由德國HansSchlitt教授于2012年首創(chuàng)，被大量應(yīng)用于不可切除轉(zhuǎn)移性肝癌的轉(zhuǎn)化治療實(shí)踐中。這種極限式切除理念能夠萌芽且迅速傳播，很大程度上源自歐美國家對CLM外科治療不遺余力的嘗試和實(shí)踐。實(shí)際上，CLM雖然被定義為臨床晚期（TNMⅣ期），外科方案依然能夠給病人帶來治愈性結(jié)局，這類臨床研究在PubMed醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫里可以大量被檢索到。正是這些研究體系轉(zhuǎn)變了被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CLM不可手術(shù)的理念，全世界范圍內(nèi)有大量的CLM患友接受了外科手術(shù)切除方案，學(xué)術(shù)界還在更為深入地探討腫瘤學(xué)方案與外科學(xué)方案之間的序貫聯(lián)合與優(yōu)先權(quán)，在改善CLM患友生存預(yù)后的同時(shí)也不斷提升治療目標(biāo)。從CLM臨床治療格局來看，治愈標(biāo)準(zhǔn)正沿著5年總體生存期——5年無瘤生存期——10年總體生存期——10年無瘤生存期這樣的軌道曲折前進(jìn)（圖2）。10年一變，兩條主線始終是全身治療和外科治療。東大CLM治療成績斐然，野生型RAS人群中位生存期高達(dá)88個(gè)月以上，而突變型RAS人群則達(dá)到55個(gè)月以上；歐美則報(bào)道了一組10年中位生存期在30%以上的多中心臨床研究（圖3）。與膽管癌、胰腺癌、胃癌等惡性程度高的癌腫不同，結(jié)直腸癌“瘤品”公認(rèn)的好，大部分癌細(xì)胞對化療、靶藥等藥物治療敏感，為可切除性CLM患友提供了有效的術(shù)后全身輔助治療策略，同時(shí)也為初始不可切除CLM患友提供了良好的轉(zhuǎn)化切除機(jī)會(huì)。我們曾經(jīng)的一個(gè)結(jié)腸癌伴同時(shí)性CLM病例，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶在初始評估時(shí)均為不可切除狀態(tài)，經(jīng)過12周期誘導(dǎo)化療（Xelox+貝伐珠單抗方案）后，一期行結(jié)腸癌根治+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)（S1+4+5+7+8大體積肝切除），病人在手術(shù)創(chuàng)傷如此巨大的情況底下依然康復(fù)起來，術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)輔助治療。然而該患友仍在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，病人在堅(jiān)持1年左右的術(shù)后輔助治療后再次接受二次肝病灶切除術(shù)，當(dāng)前處于未復(fù)發(fā)狀態(tài)，病人已生存近3年（圖4）。相信上面這位病友肯定會(huì)從二次手術(shù)的治療中獲益，這一點(diǎn)也從東大的一些臨床研究中得到驗(yàn)證。國際上，有相當(dāng)比例的CLM患友接受2次及以上的外科手術(shù)方案。東大公開的研究數(shù)據(jù)顯示，CLM人群接受首次、二次及三次外科切除，可獲得分別為28%、37%及40%的治愈性可能（圖5A）。這里需要解釋的是：表面上看，治愈率隨著手術(shù)次數(shù)增加而升高；其實(shí)，接受二次、三次手術(shù)的人群總數(shù)是在減少的，所以并不能簡單認(rèn)定手術(shù)次數(shù)越多治愈率越高的結(jié)論。但是，積極的外科手術(shù)方案，尤其是腫瘤負(fù)荷在外科可切除標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)接受肝切除手術(shù)，有1/3左右的病人可能達(dá)到治愈。換句話講，通過積極的外科手術(shù)方案換取生存時(shí)間和空間，是有可能的。東大的另一組公開數(shù)據(jù)（圖5B）告訴我們：CLM人群術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率最高，達(dá)到62.7%，術(shù)后4年后的復(fù)發(fā)率降為23.2%，術(shù)后6年則降為5.1%；隨著時(shí)間推移，腫瘤復(fù)發(fā)幾率大幅下降。雖然CLM治愈之路依然任重道遠(yuǎn)，下個(gè)“十年之變”如何變化也不得而知。然而，醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，始終朝著前進(jìn)的方向，朝著“無瘤”、“長期生存“的目標(biāo)靠近，我們和患友都應(yīng)該充滿信心，活出不一樣的人生。
