肝膽胰外科

70歲以上高齡老年胃癌外科診治經驗王在國 何廣寧廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心.腫瘤外科廣州醫(yī)學院研究生院（何廣寧）「摘要」 目的 總結70歲以上高齡老年胃癌的臨床特點和外科診治經驗。方法 對我院2003年8月—2011年8月收治75例70歲以上高齡老年胃癌患者的臨床資料及手術情況等進行回顧性分析。結果 該類患者占全院同期胃癌的19.6%，手術切除率61.3%（其中根治性切除率40%，姑息性切除率21.3%），手術并發(fā)癥發(fā)生率34.7%,圍手術期病死率5.3%。結論 70歲以上高齡老年胃癌患者臨床特征不顯著，發(fā)現較晚，易誤診誤治，根治性切除率較低，圍手術期并發(fā)癥及死亡率較高，早期發(fā)現和圍手術期處理至關重要。「關鍵詞」高齡老年；胃腫瘤；外科治療；圍手術期「中圖法分類號」R735.2「文獻標識碼」AA Clinical Analysis of 75 cases of gastric cancer’s elder patients over 70 years of age He guangning, wang zaiguo,Hu xiarong, et al.Department of oncology surgery, Dongguan people’s hospital,dongguan 523059【Abstract】Objective To summarize our surgical experiences in the diagnosis and treatment of elder patients over 70 years of age with gastric cancer and to analysis the clinical features of these patients. Methods The clinical data, include the surgery data of the 75 cases elder patients over 70 years of age with gastric cancer who were treated in our hospital from August 2003 to August 2011 were retrospectively analyzed. Results The results of such patients accounted for 19.6% of gastric cancer hospital over the same period, the resection rate of 61.3% (including radical resection rate of 40%, palliative resection rate of 21.3%), surgical complication rate of 34.7%, and 5.3% perioperative mortality. Conclusion The clinical features of gastric cancer in these patients was not significant, found later, easy to misdiagnosis, the low rate of radical resection, the high rate of perioperative complications and mortality, so the early detection and carefully perioperative processing is critical.【Key words】 elder patients, gastric cancer, surgical treatment, perioperative period隨著社會人口老齡化及高齡老年受術者的日益增多，高齡老年胃癌患者的臨床診治已經成為臨床上十分迫切和現實的問題「1,2」。本文結合我院2003年08月—2011年08月75例70歲以上高齡老年胃癌的臨床診治經歷，并復習文獻資料，初步總結高齡老年胃癌的外科處理經驗。1.臨床資料1.1一般資料： 2003年08月—2011年08月我院外科系統(tǒng)共手術治療胃癌患者 382例，其中70歲以上者75例，占19.6%。在70歲以上高齡患者中，男性52例，女性23例，男女比為2.26:1；年齡70歲~ 93歲，平均年齡75.6歲。1.2 臨床癥狀訴上腹飽脹及隱痛不適34例（45.3%）,黑便40例（53.3%）,進行性消瘦27例（36%）,嘔吐20例（26.7%）,嘔血13例（17.3%）, 吞咽梗噎6例（8%）,皮膚及小便發(fā)黃2例（2.7%）,無癥狀者6例（8%）。1.3體征貧血54例（72%）,上腹部腫塊13例（17.3%）,胃震水音(+)12例（16%）,左鎖骨上淋巴結腫大4例（5.3%）,腹膜炎3例（4%）, 皮膚鞏膜黃染2例（2.7%）,無明顯陽性體征6例（8%）。1.4輔助檢查：術前檢查貧血54例（72%）；CEA升高45例（60%）；腹部立位片發(fā)現膈下游離氣體3例（4%）；31例行消化道鋇餐檢查，提示賁門部梗阻3例（4%），幽門部梗阻12例（16 %），顯示胃壁龕影者6例（8%）或者胃壁僵硬者10例（13.3%）。胃鏡檢查及活檢確診為胃癌者70例（93.3%）。術前上腹部CT或MRI檢查共42例（56%）,提示胃癌可能者32例（76.2%）。1.5延誤入院診治的時間及原因：癥狀初起至入院接受診治的時間≤1月10例（13.3%），1~3月 30例（40%），≥3月35例（46.7%）。假定以有癥狀而拖延1個月以上才入院為延誤診治，本組占65例（86.7%）。延誤入院診治的原因：中醫(yī)中藥治療20例（20.8%）,門診或藥店藥物治療29例（44.6%），因害怕胃鏡檢查或手術者16例（24.6%）。1.6合并疾病情況：除3例（4%）以穿孔為首發(fā)癥狀而急診手術者外，其余72例術前均行全身體檢。結果發(fā)現61例（81.3%）存在合并疾病，依次包括：糖尿病19例（25.3%）、高血壓16例（21.3%）、心臟疾病13例（17.3%）、肺部疾病12例（16%）、肝功能異常7例（13.3%）、腎功能異常9例（12%）、腦血管意外（恢復期）6例（8%）。其中，同時患有上述2種疾患者30例（40%）、3種疾患者14例（18.6%）、4種疾患者6例（8%）。2．結 果2.1手術情況：本組實施根治性切除30例（40%）、姑息性切除16例（21.3%），未能切除（胃—空腸吻合）29例（38.6%），手術切除率61.3%。手術時間：≤2小時者12例（16%），＞2小時者63例（84%）。術中出血量估計：≤300ml者55例（73.3%），＞300ml者20例（26.7%）。2.2圍手術期并發(fā)癥及死亡率：本組術后26例（34.7%）出現并發(fā)癥，包括：肺部感染8例（10.7%）、心律紊亂6例（8%）、心力衰竭3例(4%)、心肌梗塞1例（1.3%）、腦梗塞3例（4%）、吻合口出血2例（2.7%）、十二指腸殘端瘺1例（1.3%），吻合口瘺1例（1.3%）、腸梗阻2例（2.7%）、腹腔及切口感染5例（6.7%）、切口裂開2例（2.7%）。圍手術期死亡4例（5.3%），死亡原因包括肺部感染、心力衰竭、吻合口瘺伴感染、重度營養(yǎng)不良衰竭各1例。2.3術后綜合治療及隨訪情況：術后14例（18.7%）配合輔助性化療，8例（10.6%）配合中醫(yī)中藥治療，53例放棄術后治療。68例（88%）近期好轉出院，遠期療效還在進一步追蹤隨訪中。3.討 論關于老年胃癌的診治研究，近年國內外陸續(xù)有少量文獻報告「1~7」，但目前尚未見到本地區(qū)相關報告。各地區(qū)報告老年胃癌占全部胃癌的比例不盡相同。日本Kitamura「2」報告為24.4%，深圳陳小春「5」報告為41.0%，昆明陳真「7」報告為28.9%，上海程愛群「6」報告1971~1979為5.0%、1980~1989為10.2%、1990~1999為15.7%、2000~2003為25.5%，我院2003~2011為19.6%。數據的差異可能與各地區(qū)生活水平高低、平均壽命長短有關。老年胃癌的臨床特征是沒有明顯的特異性癥狀和體征，臨床上易被延誤診治。其非特異性的癥狀和體征包括：上腹疼痛、飽脹不適、食欲減退、進行性體重減輕、貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢，偶有以左鎖骨上淋巴結腫大、黃疸或消化道穿孔為首發(fā)癥狀者。由于癥狀體征無特異性，加之本地區(qū)患者對中醫(yī)中藥的偏愛，以及醫(yī)、患、家屬對腫瘤的警惕性不高，所以延誤診治率高達86.7%。因此，為了減少誤診，臨床醫(yī)師應提高警惕，切記輕易放過臨床上出現的任何蛛絲馬跡，對可疑患者應動員其盡早進行胃鏡檢查或鋇餐檢查。高齡老年的手術確實存在很大風險，但是近30年來醫(yī)療技術和水平的巨大進步和提高，又大大降低了手術風險。因此，只要術前評估與準備充分，絕大多數老年患者的手術是可以安全實施的。多位學者也都認為高齡本身不是手術的禁忌癥或主要風險因素，關鍵要看患者的全身生理狀況及重要臟器的功能狀態(tài)「1，6」。作者也曾對一位83歲高齡的十二指腸乳頭癌患者施行腹部最復雜的胰十二指腸切除術，圍手術期恢復相當平穩(wěn)順利，至今已術后3年，患者仍健康無瘤生存，作者因此甚至提出“身份證年齡”≠“生理年齡”的新觀點。關于高齡老年胃癌患者手術的必要性問題，下面的數據具有足夠的說服力。一方面是治療效果，程愛群「6」等報告413例患者根治性切除后5年生存率為57.9%，姑息性切除者為2.7%，未切除者為0；薛建元「1」等報告212例同類患者，根治性切除后5年生存率為59.3%，姑息性切除者平均生存期11.8個月，未切除者平均生存期6.5個月。另一方面是圍手術期死亡率，程愛群「6」等報告4.6%，薛建元「1」等報告2.4%，本組5.3%。良好的遠期治療效果及較低的手術死亡率，都支持高齡胃癌患者手術治療的選擇。老年人胃癌的手術原則和技巧與年輕人胃癌有所不同。因患者耐受性下降，術式不宜太大，比如全胃切除或聯合臟器切除的選擇宜慎重。近年國外報道胃癌擴大淋巴結清掃即所謂D3、D4式淋巴結清掃術已趨減少，因為擴大清掃不僅沒有改善生存率，反而增加術后并發(fā)癥「8、9」，老年胃癌患者更應如此。手術操作時間也應盡量縮短，出血量也應盡量控制。Habu「3」研究認為手術時間過長、術中失血較多和手術切除范圍較大是導致手術死亡率和術后并發(fā)癥增高的不可忽視的原因。日本學者「4」報告老年人手術死亡率與手術時間長短有關，認為手術時間在2小時內者手術死亡率僅7.9%，超過2小時則高達30.8%。本組手術時間＞2小時者占84%，可能是術后高并發(fā)癥的重要原因之一。因為高齡患者常常存在較多合并疾病(本組81.3%)，所以圍手術期處理至關重要。個人的經驗與體會包括：①術前全面檢查及準確評估心、肝、肺、腎、腦功能及凝血機制、血糖、血壓情況，糾正營養(yǎng)不良及貧血，控制肺部感染及血壓、血糖，糾正和治療心衰、心絞痛和心律紊亂。②術中盡量縮小手術切除范圍，縮短手術時間，減少出血量，避免術中血壓大幅波動，及時補充丟失血液，關閉切口時常規(guī)減張縫合以防術后切口裂開。③術后常規(guī)置于監(jiān)護病房，充分吸氧，糾正貧血，防治血壓過高或過低，保證水電解質平衡，強調營養(yǎng)支持，避免尿潴留，防治肺部及切口感染，常規(guī)控制疼痛以防其誘發(fā)高血壓、心律紊亂及心肌缺血，及時邀請相關學科共同處理各種并發(fā)癥。盡早活動肢體并禁用止血藥物，以防深靜脈及腦血栓形成。特別強調心衰的防治，重點是限制液體過多過快或出入不平衡；術前心肌損害明顯、心功較差者，術后可常規(guī)適當給于強心、舒血管、利尿及心肌營養(yǎng)藥；輸入人體白蛋白后應常規(guī)利尿處理，以防誘發(fā)或加重心肺并發(fā)癥。肺部感染的防治也不可忽視，除常規(guī)預防性靜滴三代以上頭孢類抗生素外，還應常規(guī)靜滴祛痰藥及霧化吸入，鼓勵患者術后翻身、深呼吸及協(xié)助扣背排痰等。如果出現難控性肺部感染，應盡早氣管插管及輔助呼吸。電解質紊亂應及時糾正，慎防低鉀引起腸麻痹。參考文獻（省略）

肝癌復發(fā)是影響其預后的主要因素和導致治療失敗的主要原因「1.2」。但是，肝癌術后復發(fā)未必完全意味著治療的失敗和病人死期的到來，科學的診治依舊可能挽救患者的生命。本文作者報告1例巨塊型肝癌破裂大出血伴休克患者，手術切除后4次復發(fā)，先后經歷5次手術治療，目前已健康無瘤生存7年零4個月。1.臨床資料：患者萬**，男，首次入院年齡48歲，目前55歲，廣東省東莞市中堂鎮(zhèn)居民。有乙肝病史及飲酒史。歷次住院及手術等情況如下：第1次：患者因“持續(xù)性腹痛2小時”于2004-6-14 18:00急診入院。查體：P110次/分，BP75/56mmHg，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部豐滿，全腹壓痛、肌緊張及反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢不腫。腹穿抽得不凝固血液，急診床邊B超提示：肝右葉巨塊型肝癌破裂出血可能。急診剖腹探查見：腹腔內積血約3000ml，中度肝硬化，Ⅷ肝段10.0cm×8.0cm×7.0cm實性腫塊，其上方距肝上下腔靜脈右側緣僅約1.0cm，頂部中央可見長約3cm,深約0.5~1.0cm不規(guī)則裂口伴出血，余肝未見衛(wèi)星病灶，肝門淋巴結無腫大，門靜脈主干未捫及癌栓。距腫瘤邊緣約1.0~2.0cm切除腫瘤。術中予大量蒸餾水反復沖洗腹腔，并用5-Fu1250mg浸泡。術畢剖觀標本：灰白色魚肉狀，包膜完整，切緣無肉眼癌殘留。術后病理診斷：原發(fā)性肝細胞性肝癌。術后1日抽血檢查：HbsAg+，AFP 127.73ng/ml，術后3周AFP下降為10.65ng/ml,復查CT肝內無異常。首次術后間歇性全身化療(ADF方案)7個療程。第2次：2006.8.12因常規(guī)復查AFP40.88 ng/ml、上腹部CT見肝門區(qū)5.1cm×4.8cm×3.2cm腫塊而入院。2006.8.14剖腹探查見：在左肝臟面、肝十二指腸韌帶右側緣及胃小彎側胰腺上緣區(qū)域，捫及直徑約5.0cm包膜完整腫快，余腹無其他陽性發(fā)現。予以包膜外完整切除腫瘤。術后AFP降至9.37ng/ml,復查上腹部CT未見腫瘤情況，病理診斷：（肝門區(qū)）原發(fā)性肝細胞性肝癌。術后繼續(xù)ADF方案全身化療3個療程。第3次：2007.11.26再次入院復查，結果發(fā)現AFP20.60 ng/ml，上腹CT見Ⅷ肝段切緣基底凹陷處1.8cm×1.4cm低密度病灶，遂于2007.12.27行Ⅷ肝段復發(fā)癌射頻消融術。術后2周AFP降至8.52 ng/ml，CT見復發(fā)病灶完全消融。第4次：2008.7.7再次入院復查，結果發(fā)現：AFP14.4 ng/ml，上腹CT見Ⅴ肝段3.2cm×2.0cm低密度占位病變。2008.7.15再次剖腹探查：僅見Ⅴ段膈面直徑2.4cm球狀腫物侵及膽囊右側緣，余腹無其他陽性發(fā)現。沿腫瘤邊緣0.5cm整塊切除腫瘤及膽囊。術后AFP降至3.0 ng/ml，復查上腹CT未見腫瘤情況。術后病理診斷：原發(fā)性肝細胞性肝癌。第5次：2009.3.23再次入院復查，結果發(fā)現：AFP 104.3 ng/ml，上腹部CT見肝右葉11.7cm×8.6cm×7.0cm低密度占位病變。2009.4.9再次剖腹探查發(fā)現：肝右葉巨大腫塊（12cm×9.0cm×7.0cm）幾乎占據全部Ⅵ、Ⅶ肝段，有不完整包膜，距腫瘤包膜外0~1.0cm完整切除殘留之右半肝。術后AFP降為7.2 ng/ml，復查上腹CT未見腫瘤情況。病理診斷：原發(fā)性肝細胞性肝癌?；颊咦允状问中g以來，一直堅持每3個月復查肝功能、AFP、BUS 或CT，及每6個月復查胸片、全身骨掃描。第2、3、4、5次術前檢查均排除肝外轉移情況。術后一直堅持正常工作。末次隨訪情況：2011.10.12入院復查，結果AFP1.7 ng/ml，上腹CT肝內無占位病變，胸片及全身骨掃描未見異常，肝功能正常。2.討 論2.1復發(fā)的原因分析：文獻總結肝癌術后復發(fā)的主要原因「3,4」包括：①切除不徹底；②門靜脈癌栓形成；③肝癌的多中心起源。就本例患者而言，首次復發(fā)的原因可能是癌細胞的腹腔種植，因為復發(fā)的病變位于肝門區(qū)域，與肝臟并無直接聯系，而初次手術就是因為肝癌破裂大出血而實施，但復發(fā)間隔時間太久遠（2年零2個月）卻令人費解。第2、3次復發(fā)的原因可能是切除不徹底所致，因為它們分別發(fā)生在腫瘤切緣的基底和右側肝緣，而首次切除時因為病變位于肝臟Ⅷ段且肝硬化明顯而限制了大范圍切除的可能，但同樣不好解釋的是復發(fā)時間太晚（距初次手術時間分別相隔3年零5個月、4年零1個月）。第4次復發(fā)的原因可能是多中心起源，因復發(fā)病灶不在首次切緣附近，且HBV感染持續(xù)存在。2.2復發(fā)的監(jiān)測與早期發(fā)現： 腫瘤防治的“三早”原則（早期發(fā)現、早期診斷、早期治療）同樣適用于肝癌復發(fā)的防治。復發(fā)癌早期發(fā)現的方法，主要靠肝癌切除術后病人的密切隨訪。盡管隨訪的時間安排問題未獲統(tǒng)一認識（有間歇2個月1次，也有間歇3個月1次）。但隨訪的項目卻已獲得共識的，即血清AFP檢測聯合肝臟B超檢查「2,5」。作者同樣認為肝癌術后每2~3個月復查AFP定量分析加肝臟影像學檢查是監(jiān)測復發(fā)的最佳途徑和方法。至于肝臟影像學檢查的方法，個人認為如果經濟條件許可，應以薄層CT更好。2.3 復發(fā)的處理復發(fā)性肝癌的治療原則與原發(fā)性肝癌大致相同，再手術是首選方法「6」。再次手術切除的指征「3，4,6」包括：①復發(fā)病灶是單個，或多個（一般不超過3個）但較局限；②沒有遠處轉移；③肝功能及全身情況可以忍受再次手術；④患者及家屬同意。關于再切除的方式，湯釗猷「7」認為由于復發(fā)癌多伴有肝硬變，局部切除為唯一可供選擇的再切除術式。如果無法或不愿再切除，可供選擇的方法包括射頻消融、肝動脈栓塞、瘤內無水酒精注射等。2.4 診治經驗本例患者首次入院時即屬高難度復雜部位（Ⅷ段）巨塊型肝癌，且因破裂大出血伴休克急診手術，之后雖4次復發(fā)，卻都被及時發(fā)現并積極處理。到目前為止，首次切除術后生存時間已達7年零4個月，末次再切除術后生存時間也達2年零6個月，且目前無復發(fā)轉移并健康生活與工作。所以此例病案勿容置疑是成功的。個人體會本例成功的經驗首先是觀念的更新，不能再認為肝癌是“不治之癥”，也不能再認為肝癌復發(fā)必然意味著治療的失敗和死期的到來，手術切除和再切除是可以延長患者生存期甚至達到根治目的的。其次是選擇科學的術后監(jiān)控方法。當然，醫(yī)患雙方堅強的信心和醫(yī)生高超手術技能才是最關鍵和最基礎的。參考文獻：（省略）

東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心.腫瘤外科。王在國： 直腸癌術后一年懷孕了，必須做人流！！ 因為化療后才不到1年，化療對胚胎可能有影響，萬一生下的小寶貝不健康，豈不遺憾？還有，目前還沒有人能夠肯定或者否定懷孕是否影響腫瘤復發(fā)，萬一因為懷孕造成或者加快腫瘤復發(fā)豈不后悔？ 至于人流對身體與腫瘤的影響：沒有影響是不可能的，但小手術影響應該不會太大，關鍵是必須要做！