陜西省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 門(mén)靜脈高壓癥
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門(mén)脈高壓癥:胃底粗大曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流、脾大脾亢患者的外科治療-脾部分切除斷流術(shù)患者女性，58歲，特發(fā)性門(mén)脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，出血風(fēng)險(xiǎn)大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌?；颊咂⑴K顯著增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低，脾功能亢進(jìn)重。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后3月復(fù)查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進(jìn)食好?；?yàn)示白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團(tuán)消失、胃腎分流消失。手術(shù)治療效果很好。下面顯示的是患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)比資料:患者是個(gè)特發(fā)性的門(mén)脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時(shí)，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個(gè)特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，就相當(dāng)于一顆定時(shí)炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔(dān)心又焦慮。這個(gè)曲張靜脈團(tuán)有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒(méi)法去降低出血風(fēng)險(xiǎn)，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒(méi)法去止血。使得這類患者，有問(wèn)題，沒(méi)有特別簡(jiǎn)單有效的解決方法。更加加重了患者的憂慮。針對(duì)門(mén)脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術(shù)，同時(shí)解除了胃底粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也解決了脾大脾亢?jiǎn)栴}，可謂一舉兩得。手術(shù)效果是立竿見(jiàn)影。對(duì)于這種疾病，我們的門(mén)脈高壓癥外科?？?，積累了大量的外科診療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于這類患者，是一個(gè)福音。
肝癌合并門(mén)脈高壓癥，該如何治療？肝癌合并門(mén)脈高壓的治療，相對(duì)單純的肝癌以及單純的門(mén)脈高壓癥來(lái)說(shuō)，比較棘手！國(guó)內(nèi)大部分的門(mén)脈高壓癥患者都有較為嚴(yán)重的肝硬化，肝功基礎(chǔ)不好。門(mén)脈高壓癥導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會(huì)受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)門(mén)脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時(shí)刻有嘔血或者黑便的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)時(shí)候，如果肝臟再長(zhǎng)了肝癌，對(duì)于肝癌的治療，其因?yàn)楦斡不㈤T(mén)脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門(mén)脈高壓癥重，對(duì)于肝癌切除來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)其出血風(fēng)險(xiǎn)、肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)大大增加。手術(shù)條件達(dá)不到時(shí)，為了保證安全，盡量不選擇手術(shù)切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門(mén)脈高壓癥嚴(yán)重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會(huì)受到影響。對(duì)于肝癌合并門(mén)脈高壓癥的患者，既然手術(shù)、介入、熱消融以及靶向免疫都會(huì)受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對(duì)肝癌，我們的治療目標(biāo)是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對(duì)于門(mén)脈高壓癥，患者面臨的問(wèn)題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、脾大脾功能亢進(jìn)。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾功能亢進(jìn)。前提也是保證安全。當(dāng)肝癌合并門(mén)脈高壓癥的時(shí)候，合適的治療方式就是同時(shí)或者分階段達(dá)到肝癌以及門(mén)脈高壓癥的治療目標(biāo)。當(dāng)患者肝功能基礎(chǔ)可的時(shí)候，我們可以通過(guò)脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾功能亢進(jìn)。術(shù)中可以通過(guò)手術(shù)切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術(shù)中的處置能保證術(shù)后不發(fā)生肝功能不全。同時(shí)處置的好處在于一個(gè)手術(shù)解決了兩個(gè)問(wèn)題。而且因?yàn)樾g(shù)后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低、白細(xì)胞血小板恢復(fù)正常，患者術(shù)后如果發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)，患者有條件進(jìn)一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術(shù)不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門(mén)脈高壓癥比較重，肝功基礎(chǔ)不能耐受同時(shí)處理肝癌和門(mén)脈高壓癥。我們可以采取分階段進(jìn)行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾亢。術(shù)后患者肝功能會(huì)好轉(zhuǎn)，同時(shí)因?yàn)榘准?xì)胞、血小板恢復(fù)正常了。二期我們可以再針對(duì)肝癌采取介入/消融/手術(shù)切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達(dá)到了滅活或者控制肝癌，同時(shí)降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決了脾大脾功能亢進(jìn)。下面是一個(gè)肝癌患者，同時(shí)有門(mén)脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進(jìn)。針對(duì)肝癌采取了微波消融，針對(duì)門(mén)脈高壓癥，做了脾部分切除術(shù)、胃腎分流離斷術(shù)。術(shù)后三月復(fù)查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團(tuán)消失，脾臟恢復(fù)正常，白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。一次手術(shù)治療，一刀解決了所有問(wèn)題。
門(mén)脈高壓癥降壓藥普萘洛爾和卡維地洛普萘洛爾和卡維地洛在治療門(mén)靜脈高壓癥時(shí)有以下不同：?一、作用機(jī)制?1.普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，主要通過(guò)降低心輸出量、減慢心率，減少內(nèi)臟血流量，從而降低門(mén)靜脈壓力。2.卡維地洛：是一種非選擇性β受體阻滯劑兼具有α1受體阻滯作用。除了降低心輸出量和減慢心率外，其α1受體阻滯作用可進(jìn)一步擴(kuò)張血管，降低門(mén)靜脈阻力，對(duì)降低門(mén)靜脈壓力效果可能更顯著。?二、療效?1.降低門(mén)靜脈壓力程度：一般認(rèn)為卡維地洛在降低門(mén)靜脈壓力方面可能比普萘洛爾更有效。2.個(gè)體差異：不同患者對(duì)兩種藥物的反應(yīng)可能不同，具體療效因人而異。?三、副作用?1.普萘洛爾：常見(jiàn)副作用有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、乏力、頭暈等。由于其對(duì)β2受體也有阻滯作用，可能加重支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。2.卡維地洛：除了可能出現(xiàn)與普萘洛爾類似的副作用外，因具有α1受體阻滯作用，可能導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生率相對(duì)較高。但對(duì)支氣管痙攣的影響相對(duì)較小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。?四、用法用量?1.普萘洛爾：一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量至能耐受的最大劑量，以達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的目的。2.卡維地洛：同樣需從小劑量起始，根據(jù)患者的耐受情況和治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。