胸外科

免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的卓越療效激勵(lì)了世界各地的許多臨床試驗(yàn)在肺癌早期使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑?；谀[瘤組織來源的新抗原在體內(nèi)存在的理論可行性，最近的一些臨床試驗(yàn)評(píng)估了免疫檢查點(diǎn)抑制劑在新輔助治療中的使用。其中一些試驗(yàn)已經(jīng)證明了免疫檢查點(diǎn)抑制劑在新輔助治療的安全性和有效性，具有良好的主要病理反應(yīng)，不良事件很少。在約翰·霍普金斯大學(xué)和紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心最有效的報(bào)告中，21名患者接受了程序化死亡-1抑制劑nivolumab的新輔助治療，結(jié)果報(bào)道了45%的主要病理應(yīng)答率，無意外的手術(shù)延遲與nivolumab的不良反應(yīng)有關(guān)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的輔助和新輔助治療也被考慮在各種臨床試驗(yàn)中，無論是否聯(lián)合使用化療或放療。開發(fā)合適的生物標(biāo)記物來預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效也在進(jìn)行中。程序性死亡配體-1的表達(dá)和腫瘤突變負(fù)擔(dān)是很有前途的生物標(biāo)志物，已經(jīng)在許多環(huán)境中進(jìn)行了評(píng)估。為了建立一種將免疫檢查點(diǎn)抑制劑與手術(shù)結(jié)合使用的適當(dāng)方法，日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)的肺癌外科研究小組將使用多種治療方法管理臨床試驗(yàn)，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑和手術(shù)。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，2018年肺癌是男性最常見的癌癥，是男性癌癥相關(guān)死亡的首位原因，也是女性第二常見的癌癥和癌癥相關(guān)死亡原因。日本臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)(JCOG)肺癌外科研究組自1986年成立以來，一直致力于綜合治療的評(píng)估，包括JCOG9101(切除小細(xì)胞肺癌的輔助化療)、JCOG9806(誘導(dǎo)放化療后上溝腫瘤手術(shù))、JCOG0707(切除病理I期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的輔助化療)和JCOG1205(輔助化療)。JCOG0707(切除病理I期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的輔助化療)和JCOG1205(輔助化療)。JCOG9806(誘導(dǎo)放化療后上溝腫瘤手術(shù))，JCOG0707(病理I期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)切除的輔助化療)和JCOG1205(輔助治療)。在2000年代和2010年代，肺癌外科研究小組主要集中于評(píng)估小型NSCLC(JCOG0201、JCOG0802、JCOG0804和JCOG1211)(2)。目前，該小組正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，包括臨床T1-3N0M0非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的第三階段試驗(yàn)(JCOG1413)，針對(duì)可切除的第一階段非小細(xì)胞肺癌合并特發(fā)性肺纖維化患者的第三階段研究(JCOG1708)，對(duì)接受肺癌手術(shù)的老年人日常生活能力的前瞻性觀察研究(JCOG1710A)，以及在高危可手術(shù)患者中進(jìn)行解剖節(jié)段切除與楔形切除的第三階段試驗(yàn)(JCOG1710A)。作為胸科醫(yī)生、內(nèi)科腫瘤學(xué)家、病理學(xué)家和放射治療師的共同努力，JCOG肺癌外科研究組一直在關(guān)注免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIS)的最新進(jìn)展，這些進(jìn)展對(duì)NSCLC的治療策略產(chǎn)生了重大影響。ICIS的抗腫瘤作用主要有兩個(gè)機(jī)制：表達(dá)在T細(xì)胞上的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(CTLA-4)和表達(dá)在抗原呈遞細(xì)胞上的B7之間的抑制作用；以及表達(dá)在T細(xì)胞上的抗程序性細(xì)胞死亡分子1(PD-1)和主要表達(dá)在腫瘤細(xì)胞上的抗程序性細(xì)胞死亡配體-2(PD-L2)之間的抑制作用。目前的大多數(shù)ICIS通過破壞CTLA-4或PD-1免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用。ICIS最初用于晚期NSCLC患者的臨床治療，最近開始探索ICIS聯(lián)合化療治療。免疫聯(lián)合化療的一個(gè)潛在好處可能是增強(qiáng)了預(yù)置的新抗原特異性T細(xì)胞對(duì)原發(fā)腫瘤化療誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡所釋放的腫瘤特異性新抗原的免疫原性反應(yīng)。幾項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)表明，與僅接受化療的患者相比，ICIS、聯(lián)合鉑雙重化療和單藥治療的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的存活率和耐受性都有所改善。這些在轉(zhuǎn)移性環(huán)境下的結(jié)果導(dǎo)致了用于治療早期非小細(xì)胞肺癌的免疫治療劑的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，特別是在新輔助治療環(huán)境中。與輔助治療相比，術(shù)前應(yīng)用ICIS提供了幾個(gè)理論上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槟[瘤仍在原位，免疫系統(tǒng)因其豐富的抗原負(fù)載而更有效地促進(jìn)了免疫系統(tǒng)的發(fā)展。此外，術(shù)前免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)也會(huì)導(dǎo)致免疫記憶，這可能有助于長期的抗腫瘤免疫反應(yīng)。本文旨在介紹ICIS結(jié)合外科的臨床試驗(yàn)，并展示ICIS在肺癌胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向。2017年Chaft等發(fā)表了5例晚期非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)ICIS(抗PD-1、PD-L1或CTLA-4治療)治療后因持續(xù)性局部病變而行肺切除術(shù)的首次報(bào)道。這份報(bào)告提示肺切除是可行的，但警告說縱隔和肺門纖維化可能因治療而發(fā)展。最近Bott 等報(bào)道了19名因轉(zhuǎn)移性疾病或先前不可切除的NSCLC而接受肺切除的患者，這些患者接受了nivolumab、pembrolizumab或ipilimumab的治療。在這項(xiàng)研究中，19例患者中有11例(58%)接受了切除。四例肺葉切除術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，其中一例需要改行開胸手術(shù)。在切除的患者中，68%的患者仍有存活的腫瘤。95%的患者獲得了R0切除。2年總生存率為77%，無瘤生存率為42%。他們的結(jié)論是，對(duì)于免疫治療后可疑的殘留病，肺切除是可行的，R0切除率很高。盡管手術(shù)技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，但明顯的發(fā)病率似乎是罕見的。2018年，F(xiàn)orde等報(bào)道了一項(xiàng)試驗(yàn)性的單臂研究，該研究表明nivolumab可能在可手術(shù)切除的NSCLC中起到新輔助治療的作用。在這項(xiàng)研究中，21例未經(jīng)治療且可手術(shù)切除的I-IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前接受了新輔助劑量的nivolumab治療。其中，62%的人患有腺癌，81%的人患有II或IIIA期疾病，86%的人現(xiàn)在或以前吸煙者。主要終點(diǎn)是切除的安全性和可行性，次要終點(diǎn)是對(duì)治療的放射和病理反應(yīng)。同時(shí)，探索性終點(diǎn)包括免疫學(xué)、基因組和病理學(xué)與血液和腫瘤反應(yīng)的相關(guān)性。在接受nivolumab治療后，20名患者在接受第一劑nivolumab治療4周后接受了手術(shù)。5例(23%)患者發(fā)生了與治療相關(guān)的任何級(jí)別的不良事件，1例(4.5%)患者發(fā)生了3-4級(jí)不良事件。手術(shù)或手術(shù)死亡率沒有意外延遲。9例(45%)觀察到主要病理反應(yīng)(MPR)(活瘤細(xì)胞<10%)。原發(fā)腫瘤病理完全應(yīng)答(PCR，無活瘤細(xì)胞)3例(15%)。術(shù)后18個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率為73%。在Forde等人的這份報(bào)告中觀察了PD-L1陽性和PD-L1陰性腫瘤的病理反應(yīng)。全外顯子組測(cè)序顯示，接受MPR的患者腫瘤突變負(fù)荷(TMB)的平均水平顯著高于MPR患者，且TMB與病理檢查顯示的殘留存活腫瘤細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。此外，在9名MPR的患者中，有8名患者接受nivolumab治療后，腫瘤和外周血中觀察到的腫瘤特異性T細(xì)胞克隆數(shù)量增加。這一發(fā)現(xiàn)表明，ICIS可以系統(tǒng)地激活T細(xì)胞，以消除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤，包括微轉(zhuǎn)移，這種作用在MPR患者中更為明顯。其中一些克隆在用nivolumab治療之前沒有被檢測(cè)到，這表明PD-1的阻斷可能導(dǎo)致了它們的擴(kuò)張。在Forde等人報(bào)道的這項(xiàng)研究中，正如前面提到的，放射學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)之間的差異。20例中9例(45%)發(fā)現(xiàn)MPR，而治療后CT最常見的表現(xiàn)為穩(wěn)定期(SD)，部分緩解(PR)僅2例(10%)，進(jìn)展性(PD)1例(5%)。在那項(xiàng)研究中，兩名患者的PCR影像顯示為SD。新輔助免疫治療后CT對(duì)治療反應(yīng)的放射學(xué)評(píng)估可能不準(zhǔn)確。這種現(xiàn)象被稱為假性進(jìn)展，可能與治療早期的T細(xì)胞浸潤和瘤周炎癥有關(guān)。在同一項(xiàng)研究的后續(xù)論文中，Cottrell等評(píng)價(jià)了免疫治療的病理反應(yīng)(23例)。他們分析了20名接受完全切除的患者的治療前和治療后的切除標(biāo)本，以及相應(yīng)的CT掃描結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)，退化床(免疫介導(dǎo)的腫瘤清除區(qū)域)解釋了先前提到的CT成像和殘余腫瘤病理評(píng)估之間的差異。消退床的特點(diǎn)是：(1)免疫激活-致密的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，有巨噬細(xì)胞和三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)，(2)大量腫瘤細(xì)胞死亡，膽固醇裂隙，(3)組織修復(fù)，新生血管和增殖性纖維化。這些組織學(xué)發(fā)現(xiàn)在任何預(yù)處理標(biāo)本中都沒有被確認(rèn)。與無反應(yīng)者相比，所有這些特征在出現(xiàn)MPR的患者中觀察到的頻率更高。基于這些發(fā)現(xiàn)，建立了“免疫相關(guān)病理反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)”(IrPRC)，該標(biāo)準(zhǔn)在病理學(xué)家中顯示出高度的重復(fù)性。MPR作為新輔助研究的終點(diǎn)，應(yīng)該客觀地評(píng)估抗腫瘤治療的療效。在一項(xiàng)以順鉑為基礎(chǔ)的化療研究中，只有病理分期和存活腫瘤(MPR10%)與總生存率有關(guān)；因此，≤(切除肺和淋巴結(jié)組織中殘留腫瘤組織不超過10%)被建議作為可切除非小細(xì)胞肺癌患者總生存率的替代指標(biāo)。對(duì)于新輔助免疫療法，在一些研究中，MPR已被用作主要或次要終點(diǎn)。另一份關(guān)于ICIS新輔助治療應(yīng)用的報(bào)告在表1中總結(jié)了在新輔助治療中使用ICIS的早期試驗(yàn)結(jié)果。肺癌突變聯(lián)合會(huì)(NCT02927301)最近報(bào)道了ICIS(LCMC3)的新輔助使用。該小組評(píng)估了阿替立珠單抗在可切除的IB-IIIB期NSCLC患者中的安全性和有效性，排除了表皮生長因子受體(EGFR)突變或間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合的病例。這些患者接受了兩個(gè)周期的阿替立珠單抗治療，并接受了手術(shù)切除。主要終點(diǎn)是MPR，次要終點(diǎn)是安全性和應(yīng)答與PD-L1表達(dá)、TMB和基因表達(dá)特征的相關(guān)性。初步結(jié)果是，在180名計(jì)劃患者中的第一批101名患者中，有2名患者出現(xiàn)了與治療無關(guān)的5級(jí)不良事件，29名患者出現(xiàn)了3級(jí)或4級(jí)不良事件。共有90名接受手術(shù)的患者和8名攜帶Driver突變的患者被排除在分析之外。82例患者中有15例(18%)出現(xiàn)MPR，4例(5%)有PCR。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，PR患者6例(7%)，SD患者72例(88%)，PD患者4例(5%)。26例PD-L1陰性患者中有2例(8%)和35例PD-L1陽性患者中有10例(29%)獲得多藥耐藥(P=0.055)。在本研究中，有MPR和無MPR的患者TMB無差異(26例)。Neostar試驗(yàn)(NCT03158129)是一項(xiàng)II期試驗(yàn)，它比較了nivolumab加ipilimumab和nivolumab單一療法在I-IIIA期可切除NSCLC患者的新輔助治療中的療效。在一份早期報(bào)告中，23名患者單獨(dú)接受nivolumab治療，21名患者接受nivolumab加ipilimumab治療。結(jié)果顯示，總的MPR率為24%，而總的MPR加PCR率為25%(單一治療與聯(lián)合治療分別為17%和33%)。8名患者(18%)實(shí)現(xiàn)了PCR(單一療法與。合并：9%對(duì)29%)。RECIST標(biāo)準(zhǔn)中總的CR和PR率為20%，與MPR呈正相關(guān)。治療前PD-L1表達(dá)水平與CR+PR、MPR呈正相關(guān)。聯(lián)合免疫治療增加了腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中CD3+細(xì)胞的頻率，并增強(qiáng)了術(shù)中T細(xì)胞的浸潤。這項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)不可接受的毒性，也沒有增加圍手術(shù)期的發(fā)病率/死亡率。因此，聯(lián)合使用nivolumab和ipilimumab免疫治療比單獨(dú)使用nivolumab更有效。關(guān)于在化療的同時(shí)使用ICIS的新輔助免疫化療，NADIM研究(NCT03081689)是第一項(xiàng)評(píng)估新輔助nivolumab和基于鉑的雙重方案作為化療對(duì)IIIA期可切除N2非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者進(jìn)行化療的臨床研究。在這項(xiàng)研究中，46例IIIA期患者中，41例(89%)接受了3個(gè)周期的新輔助免疫化療后接受了R0切除術(shù)，34例(83%)獲得了MPR，其中24例(71%)獲得了PCR。所有患者均未因帕金森病或安全原因在手術(shù)前退出研究。最近，使用阿替立珠單抗聯(lián)合鉑雙藥新輔助化療(NCT02716038)的2期試驗(yàn)結(jié)果公布。根據(jù)一位胸外科醫(yī)生的說法，如果患者的IB-IIIA期NSCLC被認(rèn)為是可以手術(shù)切除的，他們就有資格參加這項(xiàng)研究。此外，這些患者術(shù)前不需要縱隔淋巴結(jié)的病理評(píng)估。在入選的30名患者中，17名(57%)患有MPR。與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件包括1例(3%)患者出現(xiàn)3級(jí)發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少，1例(3%)患者出現(xiàn)4級(jí)高血糖，1例(3%)患者出現(xiàn)2級(jí)支氣管肺出血。沒有與治療相關(guān)的死亡。他們得出結(jié)論，阿特唑珠單抗聯(lián)合鉑雙聯(lián)化療可能是一種潛在的新輔助方案，具有較高的MPR比例，且與治療相關(guān)的毒性反應(yīng)可控。使用抗CTLA-4的單克隆抗體ipilimumab，Yang等報(bào)道了II期臨床試驗(yàn)(TOP1201)的結(jié)果，該試驗(yàn)評(píng)估了在II期或III期非小細(xì)胞肺癌患者中進(jìn)行新輔助免疫化療的可行性和安全性。24例患者[3例(13%)IIA期，2例(8%)IIB期，19例(79%)IIIA期；在這24例預(yù)處理病理陽性的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，18例(75%)在第2周期和第3周期接受了以鉑為基礎(chǔ)的新輔助雙重化療，其中11例因患者無法手術(shù)或腫瘤進(jìn)展而未切除。術(shù)后30d死亡率為0%。TOP1201組患者的不良手術(shù)結(jié)果發(fā)生率與術(shù)前僅接受標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療作為II-IIIA期非小細(xì)胞肺癌治療的患者相比沒有明顯增加。需要進(jìn)行更多的大樣本試驗(yàn)，以確定與ICIS和化療聯(lián)合治療的最合適劑量、周期和藥物組合(25)。為了更有效地利用ICIS，開發(fā)合適的能夠預(yù)測(cè)ICIS療效的生物標(biāo)志物是必不可少的。免疫組織化學(xué)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞PD-L1蛋白表達(dá)可作為篩選適合培溴利珠單抗治療的NSCLC患者的生物標(biāo)志物。一些研究已經(jīng)報(bào)道PD-L1和PD-1的表達(dá)是獨(dú)立的積極預(yù)后因素，而另一項(xiàng)研究則不是。TMB是指腫瘤標(biāo)本中存在的突變總數(shù)，是一種免疫治療反應(yīng)的新興生物標(biāo)記物。據(jù)報(bào)道，在高TMB患者中，使用ipilimumab治療與較好的預(yù)后相關(guān)。盡管PDL1陽性腫瘤與PD-L1陰性腫瘤的TMB無顯著差異，但有MPR的腫瘤TMB明顯高于無MPR的腫瘤。因此，TMB，而不是PD-L1，可能是輔助和新輔助免疫治療后MPR的潛在預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物。在新輔助治療開始之前，對(duì)腫瘤活檢組織進(jìn)行TMB和PD-L1的評(píng)估可能有助于選擇合適的候選治療方案。生物標(biāo)記物的適當(dāng)使用不僅有利于增加潛在的壽命年數(shù)，而且還有助于提高免疫療法的成本效益。同時(shí)，帶有可操作突變(即EGFR和ALK)的腫瘤患者應(yīng)該被排除在外，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，致癌基因成癮的腫瘤通常對(duì)免疫治療的反應(yīng)很差。隨著ICIS的使用推廣ICIS的應(yīng)用，需要解決的一些問題。首先，應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)估免疫相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是新輔助治療，因?yàn)檫@可能會(huì)使患者不適合接受手術(shù)。這些不良事件可能包括內(nèi)分泌疾病、肝炎、肺炎和神經(jīng)綜合征。有必要進(jìn)一步研究以確定新輔助免疫療法是否會(huì)通過引起粘連或纖維化而影響手術(shù)過程，從而使手術(shù)變得更加困難。第二，必須克服與抵抗ICIS有關(guān)的問題。據(jù)報(bào)道，對(duì)ICIS的抵抗是由于腫瘤特異性T細(xì)胞生成不足和記憶受損。此外，腫瘤微環(huán)境(TME)也是耐藥的另一個(gè)原因。TME包含細(xì)胞外基質(zhì)、基質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞。TME可以幫助腫瘤細(xì)胞避免免疫反應(yīng)，這是抵抗ICIS的重要機(jī)制之一。因此，早期肺癌過早使用免疫療法可能會(huì)導(dǎo)致耐藥性。第三個(gè)問題是前面提到的新輔助ICIS療效評(píng)估中病理診斷和放射診斷之間的差異。目前的RECIST標(biāo)準(zhǔn)可能不適合進(jìn)行評(píng)估。相反，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)標(biāo)準(zhǔn)攝取值的百分比變化可以作為評(píng)估患者對(duì)新輔助免疫治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗从沉思?xì)胞的代謝活動(dòng)，與病理反應(yīng)相對(duì)應(yīng)。值得注意的是，腫瘤浸潤的免疫相關(guān)細(xì)胞是ICIS的反應(yīng)者，可能會(huì)上調(diào)代謝活性。因此，PET的時(shí)機(jī)對(duì)于評(píng)估ICI的反應(yīng)可能是很重要的。與IRPRC同時(shí)，我們可能希望在ICIS新輔助應(yīng)用后的評(píng)估中考慮PET檢查結(jié)果。對(duì)于不太可能對(duì)ICIS有反應(yīng)的腫瘤，新的試驗(yàn)需要一種新的治療策略。ICIS被認(rèn)為對(duì)非免疫原性環(huán)境或冷腫瘤無效。因此，這些環(huán)境不僅需要通過化療來改善，還需要通過放射治療來增加新的抗原負(fù)荷?；谶@一理論，人們對(duì)新輔助免疫化療加放療的興趣與日俱增。我們還應(yīng)該注意新出現(xiàn)的生物標(biāo)志物，循環(huán)腫瘤脫氧核糖核酸和外周T細(xì)胞擴(kuò)增，以預(yù)測(cè)對(duì)ICIS的反應(yīng)。結(jié)論ICIS在肺癌中的臨床應(yīng)用多見于晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者，但其在早期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用也引起了人們的興趣。有希望的結(jié)果已經(jīng)出現(xiàn)，特別是在新的輔助治療中，盡管結(jié)合手術(shù)使用ICIS的適當(dāng)方法仍然存在爭議。為了應(yīng)對(duì)ICIS應(yīng)用于肺癌患者的擴(kuò)展，JCOG肺癌外科研究組需要通過臨床試驗(yàn)的管理，為包括ICIS和外科在內(nèi)的多種治療方式的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。編者：

前言肺癌是一種主要影響老年人的疾病是老年男性和女性的主要死因之一。女性、年齡>75歲肺癌患者占確診肺癌患者的三分之一，平均年齡為75歲，診斷時(shí)為71歲。手術(shù)切除是醫(yī)學(xué)健康患者I期肺癌的首選治療方式。然而，由于存在合并癥、較高的手術(shù)發(fā)病率和死亡率以及患者拒絕，老年患者接受根治性切除的可能性較小。因此相當(dāng)多的老年患者未接受根治性治療。立體定向放射治療(SABR)已經(jīng)在早期或局部晚期肺癌的治療中顯示出前景。實(shí)施SABR將減少肺癌患者未治療的數(shù)量老年患者。目前，SABR被推薦為對(duì)于不適合手術(shù)的病人，如>75歲及肺功能較差者。SABR的適應(yīng)癥可能會(huì)隨著老年人口預(yù)期增長，可手術(shù)肺癌的預(yù)后越來越好。為老年患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞娇赡苁菑?fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的，目前比較SABR和外科手術(shù)的證據(jù)也非常有限。切除因手術(shù)類型、腫瘤分期和患者特點(diǎn)而差異很大，老年本身并不是手術(shù)的禁忌癥。老年患者在腫瘤決策方面的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生不僅要考慮患者的長期生存率，而且還要考慮他們的生活質(zhì)量以及特定的風(fēng)險(xiǎn)和收益比率。老年人口盡管存在這些挑戰(zhàn)，但老年肺癌的早期患者預(yù)計(jì)將穩(wěn)步增加，目前缺乏為這一人群提供最佳治療方案的支持。本文在European Journal of Cardio-Thoracic Sugery雜志2021年4月刊上的文獻(xiàn)，通訊作者是韓國首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Samina Park教授團(tuán)隊(duì)。摘要目的:手術(shù)切除是治療早期肺癌的最佳選擇。然而，老年患者接受治療的可能性較小。因此，我們比較了外科切除和立體定向放療(SABR)治療老年患者早期肺癌的長期生存率。方法:從2013年到2016年，272例75歲的臨床I期肺癌患者接受了手術(shù)切除(n = 191)或SABR (n = 81)。進(jìn)行傾向評(píng)分匹配分析。比較兩組患者的總生存率、腫瘤相關(guān)死亡的累計(jì)發(fā)生率和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果:在匹配隊(duì)列中，提取了48對(duì)平衡良好的配對(duì)。OS與手術(shù)相關(guān)(手術(shù)vs SABR = 65.9% vs 40.3%;P = 0.034)；但兩組間腫瘤相關(guān)死亡累積發(fā)生率(P = 0.089)和復(fù)發(fā)發(fā)生率(P = 0.111)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是兩組患者進(jìn)展的主要模式。SABR組的3年累積局部復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯高于手術(shù)組(手術(shù)組vs SABR = 0% vs 11.4%， P = 0.046)。結(jié)論:與SABR相比，手術(shù)切除合并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在老年I期肺癌患者中提供了更好的長期生存率。對(duì)于年齡大于75歲的患者，如果條件允許，仍應(yīng)該考慮首選手術(shù)。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，SABR仍然是一種替代治療，具有可比性的癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)。討論SABR在早期治療中的使用越來越多，肺癌代表了一種管理范式的轉(zhuǎn)變。對(duì)于可手術(shù)和不能手術(shù)的肺癌患者，有證據(jù)表明SABR的安全性和有效性是確定的肺癌的治療方法。經(jīng)常有老年患者接受SABR治療的報(bào)道，但很少比較75歲以上的老年患者的長期腫瘤生存。年齡是一個(gè)公認(rèn)的預(yù)后因素的短期和長期結(jié)果，與具體的疾病或治療無關(guān)。同時(shí)，我們可以假設(shè)總的存活率和癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)的累積發(fā)生率在腫瘤大小為2厘米或年齡為80歲的亞群中發(fā)現(xiàn)。另外，與肺癌有關(guān)死亡比并發(fā)死亡更常見。這些結(jié)果表明，老年人應(yīng)采用積極和明確的治療方法，SABR可以作為替代治療。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率明顯較低，考慮與縱隔淋巴結(jié)清掃有關(guān)。此外，我們執(zhí)行無組織診斷的SABR占23.5%。同樣，手術(shù)組中26.7%的患者在術(shù)前沒有組織診斷的情況下進(jìn)行了根治性切除。一些病變是部分實(shí)性結(jié)節(jié)，胸部CT高度懷疑為腺癌。作為高風(fēng)險(xiǎn)患者更有可能接受治療SABR；這可能導(dǎo)致了對(duì)長期生存的高估。日益增長的老年人口是異構(gòu)的，身體健康，從強(qiáng)壯到虛弱。由于缺乏已建立的工具，最常確定的醫(yī)療可操作性基于醫(yī)生收集的主觀數(shù)據(jù)。因此,對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)或SABR的臨床決定高度依賴于外科醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)和主觀印象，即使是在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)下。盡管一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生自己對(duì)結(jié)果的預(yù)測(cè)在臨床實(shí)踐中可能經(jīng)常是正確的，但它不是可重復(fù)的，并可能導(dǎo)致高估。因此，需要對(duì)高危手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)認(rèn)識(shí)到主觀評(píng)價(jià)的局限性。老年人群早期肺癌的發(fā)生率、老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀分層以及對(duì)臨床分期的精確評(píng)估可能會(huì)改善整個(gè)隊(duì)列的短期和長期預(yù)后。編者：立體定向全身放射治療(SABR)是一種非侵入性的癌癥治療方法，其中大量小而準(zhǔn)確的放射束被用來對(duì)顱外部位的腫瘤進(jìn)行1到5次治療。多項(xiàng)研究已經(jīng)表明SABR在大多數(shù)不能耐受手術(shù)切除的早期肺癌患者中提供了很高的腫瘤控制率，同時(shí)避免了嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。雖然外科手術(shù)長期以來一直是可手術(shù)疾病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但使用SABR對(duì)于不可手術(shù)疾病患者治療的方便、無創(chuàng)和良好的預(yù)后，在邏輯上造成了對(duì)所有I期肺癌患者使用SABR的興趣。孰優(yōu)孰劣，讓我們拭目以待更多的高級(jí)別研究結(jié)果。