脊柱外科

兒童頸椎半椎體畸形是一種比較少見的先天性脊柱畸形，主要引起斜頸、面部發(fā)育不對(duì)稱，雙肩不等高，以及胸椎側(cè)凸。斜頸和面部發(fā)育不對(duì)稱會(huì)給青少年帶來很大的心里障礙，而雙肩不等高以及胸椎側(cè)凸在成年期很難獲得矯正，因此建議10-12歲以前接受手術(shù)治療。我們?cè)缭?018年，就在國際雜志上發(fā)表了手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病之一，這種病不但會(huì)使患者的生活質(zhì)量下降，還會(huì)對(duì)工作有很大的負(fù)面影響。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)也進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，使醫(yī)生能慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病之一，這種病不但會(huì)使患者的生活質(zhì)量下降，還會(huì)對(duì)工作有很大的負(fù)面影響。臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法很多，但患者往往因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)知識(shí)，不知道該如何抉擇，一旦錯(cuò)選，反而對(duì)治療帶來不利影響。對(duì)大部分患者而言，可以首選無創(chuàng)傷或小創(chuàng)傷的非手術(shù)治療，治療效果可使癥狀全部或大部分緩解。北美脊柱外科學(xué)會(huì)對(duì)椎間盤突出癥的定義是：“腰椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛、無力、肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺異常的一種疾病”。之所以稱為“癥”，是由于患者存在相關(guān)的癥狀，且癥狀與影像學(xué)檢查的表現(xiàn)相符。只有影像學(xué)表現(xiàn)而沒有癥狀者只能稱為“椎間盤突出”，椎間盤突出則可廣泛存在于健康人群；沒有癥狀，或者癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符，也不能根據(jù)此診斷進(jìn)行治療。《美國2016年腰椎間盤突出癥神經(jīng)根病變治療指南》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）指出：診斷腰椎間盤突出癥首選MRI檢查，當(dāng)患者存在MRI檢查禁忌，或者檢查后無法判斷結(jié)果，則推薦CT、CT脊髓造影作為次選檢查。腰椎間盤突出癥的治療方法有很多，總體來說分為非手術(shù)治療（即保守治療）和手術(shù)治療兩大類。今天我們就從循證醫(yī)學(xué)的角度，談?wù)劥蟛糠只颊邞?yīng)該選擇的各種保守治療方法。腰椎間盤突出癥的保守治療方法很多，包括：· 藥物治療（激素、胍基丁胺、5- 羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林）· 注射治療（硬膜外激素類藥物注射）· 物理治療（結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉）· 牽引· 推拿· 輔助治療（支具、電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激）· 介入治療（臭氧、等離子椎間盤減壓、射頻消融髓核成形術(shù)）關(guān)于保守治療，我們先看看《指南》不推薦什么：1. 不推薦使用腫瘤壞死因子抑制劑2. 一般不推薦單純的脊柱推拿術(shù)（雖然有部分科學(xué)證據(jù)說明它能帶來益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近；除非醫(yī)生出于某些個(gè)體性考慮，一般不需要進(jìn)行脊柱推拿）其次，再看看指南推薦什么：《指南》推薦經(jīng)椎間孔入路增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬膜外激素類藥物注射作為短期止痛方案治療腰椎間盤突出癥神經(jīng)根病，但其12個(gè)月以上的療效還缺乏證據(jù)。雖然沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)物理治療、結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一治療手段治療，但對(duì)于輕中度神經(jīng)根癥狀的腰椎間盤突出癥（僅有輕度腿痛腿麻、沒有腰痛、乏力、大小便失禁），物理治療和結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉可以作為一個(gè)治療選擇（專家共識(shí)）。最后，看看其他治療的地位：《指南》指出，目前沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)使用單次靜脈激素、胍基頂胺、5-羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物的應(yīng)用。同樣證據(jù)不足的還有牽引術(shù)(人工或機(jī)械牽引)、輔助治療（支具、電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激）和介入治療（臭氧、等離子椎間盤減壓、射頻消融髓核成形術(shù)）。也就是說，這些療法還處在“公說公有理，婆說婆有理”的階段，并沒有足夠多的證據(jù)證明它們是否有用，效果也是因人而異。也就是說，對(duì)于只有神經(jīng)根癥狀的腰椎間盤突出癥，目前推薦的保守治療只有硬膜外激素類藥物注射和物理治療/結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉，其他療法大多數(shù)還沒有很多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效或者無效。以上就是患者如果非手術(shù)的各種治療方法，希望能給患者一些在選擇方面的幫助，在什么樣的情況下患者必須要手術(shù)，以及怎樣選擇手術(shù)，我們下次會(huì)詳細(xì)解讀。

轉(zhuǎn)載自 骨科在線orthonline經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy）及后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（Micro Endoscopic Discectomy）作為脊柱微創(chuàng)手術(shù)（Minimally Invasive Surgery）的主要代表逐漸成為目前單純腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式并被眾多醫(yī)生和患者接受。在既往的文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短是該類技術(shù)的主要特點(diǎn)。但這主要來源于醫(yī)生群體的調(diào)查研究及視角，盡管研究中大部分采用了患者為主體的評(píng)價(jià)方式，但作為患者人群鮮有發(fā)聲。上善若水（網(wǎng)名）作為一名接受過腰椎手術(shù)的患者，2012年開始關(guān)注術(shù)后康復(fù)，2016年2月創(chuàng)辦微信公眾號(hào)“突友回音壁”，旨在為腰突癥患者及術(shù)后者提供公眾交流平臺(tái)。此封來信就是作者根據(jù)平臺(tái)患者的親身感受總結(jié)而來，從另一個(gè)視角來看待腰椎間盤摘除術(shù)后的康復(fù)情況。 尊敬的醫(yī)生們： 首先向你們致以誠摯的敬意，為了解除患者們的疾苦，你們辛苦了！ 我是四川省樂山市一名初中語文老師（網(wǎng)名：上善若水），2011年9月1日做了L4/5左側(cè)小開窗髓核摘除術(shù)。痛吾痛以及人之痛，我術(shù)后一直堅(jiān)持在幾十個(gè)腰椎間盤突出群里，義務(wù)地為病友們提供力所能及的幫助。整理、撰寫保守治療與鍛煉、術(shù)后保養(yǎng)與鍛煉的文章三百余篇，空間訪問量達(dá)68萬。在此，我謹(jǐn)代表全國千千萬萬的腰突癥患者，渴望能與你們就“椎間孔（盤）鏡術(shù)后多久恢復(fù)工作為宜”的問題進(jìn)行一番探討。 患者在術(shù)前或術(shù)后一般都會(huì)咨詢醫(yī)生：“術(shù)后多久可以恢復(fù)工作？”全國各地椎間孔（盤）鏡主刀（主管）醫(yī)生的回答概括起來主要有三種：1、建議術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)工作。2、建議術(shù)后一個(gè)月恢復(fù)工作。3、建議術(shù)后三個(gè)月左右恢復(fù)工作。 我在與眾多椎間孔（盤）鏡術(shù)后病友交流時(shí)，接觸到一些病友雖然手術(shù)做得很成功，但因太早恢復(fù)工作（或過早過多活動(dòng)）導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，甚至于術(shù)后一個(gè)月、兩個(gè)月、三個(gè)月左右就做第二次手術(shù)（附《微創(chuàng)術(shù)后教訓(xùn)集》于本文末）?；谶@種情況，我提出一個(gè)觀點(diǎn)：建議患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后半個(gè)月、一個(gè)月恢復(fù)工作是不夠理性的，為了患者長久的安康與快樂，應(yīng)建議患者術(shù)后三個(gè)月左右恢復(fù)工作為宜。 為什么建議患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后半個(gè)月、一個(gè)月恢復(fù)工作是不夠理性的呢？ 1、手術(shù)中摘除突出物，創(chuàng)傷部位在人體承重的樞紐位置，如同房屋的承重墻，需要一定時(shí)間的臥床靜養(yǎng)，這是與其它器官手術(shù)極為不同的地方。受損的椎間盤纖維環(huán)完成瘢痕修復(fù)，瘢痕組織長得足夠結(jié)實(shí)耐用，能長時(shí)間地承受來自身體重力和彎腰等動(dòng)作形成的擠壓力量，則需要好幾個(gè)月（有的醫(yī)生認(rèn)為需四個(gè)月左右，有的醫(yī)生認(rèn)為需半年左右）。患者術(shù)后半個(gè)月、一個(gè)月恢復(fù)工作，很多事情身不由已，一不小心就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后短期內(nèi)坐車（開車）、騎車對(duì)康復(fù)都很不利。而患者在家休養(yǎng)，累了疼了可以及時(shí)臥床休養(yǎng)，可以最大程度地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。 2、患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后康復(fù)情況存在較大個(gè)體差異性。少數(shù)患者在椎間孔（盤）鏡術(shù)后二三十天確實(shí)恢復(fù)得較好，術(shù)后半個(gè)月或一個(gè)月恢復(fù)工作，也并未對(duì)其康復(fù)造成不良影響。一部分患者術(shù)后因“反復(fù)期”或其它原因，半個(gè)月、一個(gè)月時(shí)情況并不理想，有的甚至連走路都困難。大部分患者需三個(gè)月左右才恢復(fù)較好，少數(shù)患者術(shù)后四五個(gè)月仍康復(fù)欠佳。如果醫(yī)生在患者術(shù)前或術(shù)后出院時(shí)就告訴他們“術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)工作”、“術(shù)后一個(gè)月恢復(fù)工作”，實(shí)在是忽略了患者康復(fù)過程中的個(gè)體差異性。 3、椎間孔（盤）鏡手術(shù)“創(chuàng)傷小”固然是優(yōu)點(diǎn)，但患者最需要的其實(shí)是遠(yuǎn)期康復(fù)效果好，而不是理論意義上的“恢復(fù)快“。一些醫(yī)生建議患者“術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)工作”、“術(shù)后一個(gè)月恢復(fù)工作”，一方面容易使患者認(rèn)為椎間孔（盤）鏡手術(shù)微不足道，輕視術(shù)后短期內(nèi)的保養(yǎng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，甚至導(dǎo)致短期內(nèi)做第二次手術(shù)；另一方面容易使患者忽視術(shù)后遠(yuǎn)期的保養(yǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后一兩年、三四年就復(fù)發(fā)（各術(shù)后群里不乏此類實(shí)例）。 無論手術(shù)做得多么成功，如果患者因?yàn)槁爮尼t(yī)生“術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)工作”、“術(shù)后一個(gè)月恢復(fù)工作”的建議，而導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀或二次手術(shù)，患者對(duì)椎間孔（盤）鏡手術(shù)的療效評(píng)估就會(huì)大打折扣，同時(shí)可能會(huì)對(duì)醫(yī)生心存怨艾。反之，只有患者術(shù)后休養(yǎng)得當(dāng)，遠(yuǎn)期康復(fù)效果良好，他們才會(huì)由衷地尊敬和感激醫(yī)生。建議患者術(shù)后多休息一段時(shí)間再恢復(fù)工作，對(duì)醫(yī)生和患者來說，其實(shí)是雙贏的。古人云“欲速則不達(dá)”，惟愿本信末《微創(chuàng)術(shù)后教訓(xùn)集》能帶給脊柱外科醫(yī)生們一些思考和啟發(fā)（該專題文章多個(gè)患者雖手術(shù)很成功，但因保養(yǎng)不當(dāng)，分別于術(shù)后一個(gè)月、兩個(gè)月、三個(gè)月就行二次手術(shù)）。 患者術(shù)后恢復(fù)欠佳，有的能強(qiáng)撐病體上班，有的完全失去自食其力的能力，有的連性生活都困難，有的痛苦得幾欲自殺?；蛟S他們只是醫(yī)生統(tǒng)計(jì)表上微乎其微的百之分零點(diǎn)幾，然對(duì)于患者本人及其父母、子女、愛人來說，卻是絕對(duì)的百分之一百。建議患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后三個(gè)月左右恢復(fù)工作，實(shí)在是一種溫暖的人文主義關(guān)懷。 4、如果醫(yī)生告訴患者及家屬“術(shù)后半個(gè)月就可以恢復(fù)工作”或“術(shù)后一個(gè)月就可以恢復(fù)工作”，那么有的家屬會(huì)因?yàn)獒t(yī)生提出這樣的建議，認(rèn)為椎間孔（盤）鏡術(shù)后半個(gè)月、一個(gè)月就一定能恢復(fù)工作（或者做家務(wù)），而忽略患者實(shí)際情況，導(dǎo)致患者得不到家屬基本的理解和關(guān)心，認(rèn)為他們太嬌氣或是太懶惰，不愿做家務(wù)或不愿工作?；颊叩奶幘硶?huì)雪上加霜，實(shí)在不利于后期康復(fù)。我認(rèn)為醫(yī)生對(duì)患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間的建議，還是要具有一定彈性為好，這樣可以患者們創(chuàng)造一個(gè)寬松的康復(fù)環(huán)境。 患者和家屬習(xí)慣于聽從醫(yī)生的建議，我多么希望患者在椎間孔（盤）鏡術(shù)后出院時(shí)，主刀（主管）醫(yī)生能對(duì)患者和家屬這樣講：“傷筋動(dòng)骨一百天，術(shù)后一定要好好休養(yǎng)，不要急于做家務(wù)，建議術(shù)后三個(gè)月左右恢復(fù)工作。只有遠(yuǎn)期康復(fù)效果良好，你才能更好地工作和生活，才有能力去愛你的父母、愛人和孩子……”誠如是，那么醫(yī)者之仁心，將不會(huì)止步于手術(shù)室和病房，而會(huì)延伸到患者的整個(gè)康復(fù)期乃至一生。 綜上所述，為了患者術(shù)后能更好地康復(fù)，能更有質(zhì)量更有尊嚴(yán)地生活，我認(rèn)為醫(yī)生建議患者椎間孔（盤）鏡術(shù)后三個(gè)月左右恢復(fù)工作更加理性一些。由此推之，更不應(yīng)建議患者在小開窗、融合內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)月恢復(fù)工作，我建議此兩類手術(shù)視康復(fù)情況4－6個(gè)月恢復(fù)工作為宜?？祻?fù)欠佳者，可酌情延后工作。 在患者的康復(fù)之路上，手術(shù)成功僅僅是一半的成功，另一半在于術(shù)后的精心保養(yǎng)和科學(xué)鍛煉。術(shù)后短期的保養(yǎng)情況在很大程度上決定了康復(fù)的質(zhì)量，術(shù)后遠(yuǎn)期的保養(yǎng)、鍛煉情況則決定是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)周期的長短。我通過大量的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，病友們因打籃球、踢足球、打羽毛球?qū)е虏∏榧又亍?dǎo)致手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)者較多，愿醫(yī)生們能提醒患者術(shù)后盡量不要參加劇烈跑跳類運(yùn)動(dòng)，終身用心保養(yǎng)。 我渴望這份飽含病友們血淚與辛酸的反饋，能促進(jìn)脊柱外科醫(yī)生們的思考和研究。我相信任何醫(yī)生都不希望只為患者解除半個(gè)月、一個(gè)月的疾苦，而是希望患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果良好。寫作此信的初衷，是真誠地想為醫(yī)生們的手術(shù)效果錦上添花。我感激每一位反思并改進(jìn)建議的醫(yī)生，并對(duì)你們虛懷若谷接受一個(gè)患者的建議致以崇高的敬意！ 愿每一位患者在椎間孔（盤）鏡術(shù)后都能得到醫(yī)生為他們終身幸?？鞓分氲摹⒊錆M恒久溫情關(guān)懷的建議！ 愿每一位醫(yī)生都健康快樂地工作與生活 為了幫助更多病友，我于2016年2月創(chuàng)辦微信公眾號(hào)“突友回音壁”（訂閱號(hào)：tuyouhuiyinbi），分享病友們?cè)诒Ｊ刂委熍c鍛煉、術(shù)后保養(yǎng)與鍛煉方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。康復(fù)經(jīng)驗(yàn)如風(fēng)帆，如雙槳，可給病友們以希望和方法。因保養(yǎng)、鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果之教訓(xùn)如風(fēng)暴，如暗礁，可幫助病友們避免重蹈覆轍。祝福所有病友都能順利抵達(dá)康復(fù)的彼岸！祝福所有醫(yī)生都健康快樂地生活、工作！ 吳桂秋（上善若水） 2017年3月12日