成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

這是我碰到的第2例痛風(fēng)患者，該患者71歲，男性，患者很痛苦，醫(yī)生的職責(zé)是盡量緩解患者病痛！ 追問(wèn)患者，30年前，患者出現(xiàn)高尿酸血癥，飲食不注意，沒(méi)有及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，疼痛發(fā)作時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生（診所或衛(wèi)生院）僅給予激素止痛，以緩解患者癥狀，患者因擔(dān)心別嘌醇/秋水仙堿的副作用而拒絕規(guī)范治療，導(dǎo)致在患者雙手指、足趾、膝關(guān)節(jié)等部位形成痛風(fēng)結(jié)石，看見(jiàn)這些患者目前情況，其實(shí)醫(yī)生也特別痛心。 鑒于該種情況，特作如下建議一一 1.體檢或就診時(shí)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的人群，應(yīng)注意飲食習(xí)慣的改變，禁食動(dòng)物內(nèi)臟，如肝、腎等； 2.禁食蝦、豆類(lèi)及制品； 3.禁飲啤酒； 4.口服別嘌醇、苯溴馬隆等，促進(jìn)尿酸排泄及代謝等。 5.急性期疼痛較重時(shí)，口服秋水仙堿，輔以消炎痛等止痛。 6.避免局部皮膚潰爛，若出現(xiàn)破潰，換藥，促進(jìn)皮膚愈合，必要時(shí)使用抗生素等。

來(lái)源：“小青蛙影像”：https://mp.weixin.qq.com/s/zFnyD1Kh1s5fGV-sYMBDsg人工智能（AI）輔助診斷已不是傳說(shuō)大約從2015年開(kāi)始，人工智能（AI）輔助影像診斷的話題就開(kāi)始在行業(yè)和大眾中掀起，于2017年達(dá)到高潮，隨著部分AI產(chǎn)品在臨床的應(yīng)用，因硬件技術(shù)和算法方面的原因，其實(shí)用性和準(zhǔn)確性均遭受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，2018年，AI輔助診斷暫時(shí)進(jìn)入一個(gè)平臺(tái)期，但是，這并不意味著做為放射科醫(yī)生的我們從此沒(méi)有了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，相反，我們認(rèn)為當(dāng)AI輔助影像診斷下一個(gè)高潮來(lái)臨的時(shí)候，對(duì)部分放射科醫(yī)生而言，是一次絕殺。放射科醫(yī)生的困惑從進(jìn)醫(yī)學(xué)院開(kāi)始，醫(yī)學(xué)影像學(xué)就是一個(gè)很尷尬的專(zhuān)業(yè)，明明把內(nèi)外婦兒、解剖生理病理微生物都學(xué)完了，最后還不是臨床醫(yī)生，不過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試卻和臨床醫(yī)生同等待遇。而人工智能醫(yī)學(xué)革命首當(dāng)其沖的，也是放射、病理等邊緣學(xué)科。一名話：還沒(méi)趕上時(shí)代的潮流，就被時(shí)代拋棄了。我們未來(lái)的路如何走？？？面對(duì)AI的挑戰(zhàn)，站在臨床醫(yī)療的邊緣，走向未來(lái)的路只有兩條，要么堅(jiān)持走下去，要么改行，但是醫(yī)學(xué)這門(mén)專(zhuān)業(yè)是如此的專(zhuān)一和苛刻，讓我們基本沒(méi)有掌握其它技能的時(shí)間和機(jī)會(huì)，改行這個(gè)詞，沉重而奢侈。對(duì)大多數(shù)的我們，必須要堅(jiān)持下去，必須要走在AI的前面，走在AI更高的層次，這樣我們才能擁有更光明的未來(lái)，讓AI成為我們工具，而不是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。所以，面向未來(lái)，我們需要對(duì)自己的未來(lái)做一次戰(zhàn)略規(guī)劃，以下只是個(gè)人愚見(jiàn)，歡迎大家指正刪補(bǔ)：1、知彼知己，百戰(zhàn)不殆AI在醫(yī)療上的應(yīng)用，其實(shí)就是在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)深度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，利用大量的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)比計(jì)算，按概率輸出診斷結(jié)果，現(xiàn)在只處于識(shí)圖、提供一些數(shù)據(jù)的初級(jí)階段，而更深層次的應(yīng)用（如像放射科醫(yī)生一樣對(duì)影像表現(xiàn)的思考分析、和患者的溝通等等），還有很長(zhǎng)的路要走，所以，我們?nèi)杂袝r(shí)間準(zhǔn)備。2、摒棄象機(jī)器一樣的思考方式這是最重要的，我們做影像診斷，千萬(wàn)不要照搬課本，不要有“如果有XX征象，那么，不是XX病，就可能是XX病”的這種邏輯思維，因?yàn)閭€(gè)人原因，我請(qǐng)教過(guò)人工智能算法相關(guān)的軟件工程師，他們的AI程序編寫(xiě)語(yǔ)言中使用最多的邏輯語(yǔ)言就是“if……else if……else if…..else…….”,通俗翻譯過(guò)來(lái)就是：“如果是這個(gè)征象（可能是XX?。蛉绻橇硪粋€(gè)征象1（可能是XX?。蛉绻橇硪粋€(gè)征象2（可能是XX?。駝t（可能是XX?。薄?duì)影像征象的分析過(guò)程，需要有主次的順序，有動(dòng)態(tài)回顧，有患者臨床數(shù)據(jù)的參考，有患者個(gè)人生活特點(diǎn)的印象，運(yùn)用我們所學(xué)的知識(shí)，理性、但又不失靈活的判斷，這才是我們相對(duì)于計(jì)算機(jī)的優(yōu)勢(shì)。3、不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)是鐵律醫(yī)學(xué)科技知識(shí)更新迅速，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化，AI在不斷的吸收全世界最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如果我們不了解新的知識(shí)，談何與AI競(jìng)爭(zhēng)？4、多與臨床一線做學(xué)術(shù)上的互動(dòng)目前AI診斷所欠缺的正是臨床數(shù)據(jù)，缺乏影像表現(xiàn)與臨床數(shù)據(jù)的綜合分析，是AI不能達(dá)到滿意效果的重要原因之一。我們放射科醫(yī)生與臨床一線學(xué)術(shù)互動(dòng)過(guò)程中，也會(huì)學(xué)到相當(dāng)?shù)呐R床知識(shí)、積累豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，臨床、病理不斷的驗(yàn)證影像征象，影像學(xué)表現(xiàn)也能推導(dǎo)出相關(guān)的臨床表現(xiàn)。影像診斷技術(shù)水平的提高就是這樣一步一步過(guò)來(lái)的。5、嘗試接受新的事物和新的工作方式隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、圖像分析技術(shù)的日益發(fā)展和國(guó)家醫(yī)療改革政策的不斷推進(jìn)，在醫(yī)學(xué)影像工作中，一些新的事物和新的工作方式正在產(chǎn)生，如：遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程綜合會(huì)診、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等等，這些都是我們提升自我價(jià)值機(jī)會(huì)，也是AI很難涉足的角落。6、創(chuàng)業(yè)，開(kāi)避自己的第二戰(zhàn)場(chǎng)這個(gè)不多說(shuō)，大家心里清楚，大多數(shù)放射科醫(yī)生收入低，工作累，壓力大，風(fēng)險(xiǎn)高，養(yǎng)活自已可能沒(méi)有問(wèn)題，但還有妻兒老小，就崩潰了。能有機(jī)會(huì)開(kāi)避第二戰(zhàn)場(chǎng)的，不要猶豫，我許多大學(xué)的同學(xué)、現(xiàn)在的同事中已有好幾個(gè)利用工作之余出去合資開(kāi)醫(yī)院、投放醫(yī)療設(shè)備的了，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，用多個(gè)籃子放雞蛋，AI能算威脅嗎？ 總之，我們用“一顆紅星，兩手準(zhǔn)備”來(lái)面對(duì)未來(lái)，是沒(méi)有錯(cuò)的，而抱著“AI離我們遠(yuǎn)著呢”的態(tài)度來(lái)工作，可能就有點(diǎn)危險(xiǎn)了。 寫(xiě)到最后想到一首與本文無(wú)關(guān)的詩(shī)，作為結(jié)束語(yǔ)吧：北風(fēng)卷地白草折，胡天八月即飛雪。忽如一夜春風(fēng)來(lái)，千樹(shù)萬(wàn)樹(shù)梨花開(kāi)。

一、概述（一）定義和分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是最常見(jiàn)的骨骼疾病, 是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險(xiǎn)因素，但還存在其他危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。本指南主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。（二）流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病。目前我國(guó)60歲以上人口已超過(guò)2.1億(約占總?cè)丝诘?5.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝诘?0.1%)，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)最大的國(guó)家。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)面臨的重要公共健康問(wèn)題。早期流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。據(jù)估算2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7 000萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人。盡管缺乏新近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但估測(cè)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥和骨量減少人數(shù)已遠(yuǎn)超過(guò)以上數(shù)字。骨質(zhì)疏松性骨折(或稱(chēng)脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折, 是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見(jiàn)的是椎體骨折。國(guó)內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來(lái)我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。研究表明：1990-1992年間，50歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；2002-2006年間，此發(fā)生率增長(zhǎng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)，分別增加了1.61倍和2.76倍。預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長(zhǎng)期。據(jù)估計(jì)，2015年我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約達(dá)599萬(wàn)例次。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(13%)高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)2015年預(yù)測(cè)，我國(guó)2015、2035和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720億元、1320億元和1630億元。然而，必須強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥可防、可治。需加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群的早期篩查與識(shí)別，即使已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折的患者，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，可有效降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間還存在顯著差異，整體診治率均較低。即使患者發(fā)生了脆性骨折(椎體骨折和髖部骨折)，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足1/4。鑒于我國(guó)目前骨質(zhì)疏松癥診治率過(guò)低的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，本指南建議在醫(yī)療衛(wèi)生工作中重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折的防治，注意識(shí)別高危人群，給予及時(shí)診斷和合理治療。二、骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨骼需有足夠的剛度和韌性維持骨強(qiáng)度，以承載外力，避免骨折。為此，要求骨骼具備完整的層級(jí)結(jié)構(gòu)，包括Ⅰ型膠原的三股螺旋結(jié)構(gòu)、非膠原蛋白及沉積于其中的羥基磷灰石。骨骼的完整性由不斷重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)的骨吸收和骨形成過(guò)程維持，此過(guò)程稱(chēng)為"骨重建"。骨重建由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞等組成的骨骼基本多細(xì)胞單位(basic multicellular unit, BMU)實(shí)施。成年前骨骼不斷構(gòu)建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達(dá)到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，骨重建失衡造成骨丟失。適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨重建，修復(fù)骨骼微損傷，避免微損傷累積和骨折。分布于哈佛管周?chē)墓羌?xì)胞(占骨骼細(xì)胞的90%~95%)可感受骨骼的微損傷和力學(xué)刺激，并直接與鄰近骨細(xì)胞，或通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌的方式與其他骨細(xì)胞聯(lián)系。力學(xué)刺激變化或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，通過(guò)影響骨細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體的遷移和分化。破骨細(xì)胞占骨骼細(xì)胞的1%~2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司骨吸收。破骨細(xì)胞生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)步驟包括成骨細(xì)胞產(chǎn)生的核因子-κB受體活化體配體[receptor activator of nuclear factor-κB (NF-κB) ligand，RANKL]與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上的RANK結(jié)合，從而激活NF-κB，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化。破骨細(xì)胞的增生和生存有賴(lài)于成骨細(xì)胞源性的巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)與破骨細(xì)胞的受體c-fms相結(jié)合。成骨細(xì)胞分泌的護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作為可溶性RANKL的受體，與RANK競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，從而抑制破骨細(xì)胞的生成。RANKL/OPG的比值決定了骨吸收的程度，該比值受甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、1, 25雙羥維生素D[1, 25-dihydroxyvitamin D, 1, 25(OH)2D]、前列腺素和細(xì)胞因子等的影響。骨吸收后，成骨細(xì)胞的前體細(xì)胞能感知轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1) 的梯度變化而被募集。成骨細(xì)胞由間充質(zhì)干細(xì)胞分化而成，主司骨形成，并可隨骨基質(zhì)的礦化而成為包埋于骨組織中的骨細(xì)胞或停留在骨表面的骨襯細(xì)胞。成骨細(xì)胞分泌富含蛋白質(zhì)的骨基質(zhì)，包括Ⅰ型膠原和一些非膠原的蛋白質(zhì)(如骨鈣素)等；再經(jīng)過(guò)數(shù)周至數(shù)月，羥基磷灰石沉積于骨基質(zhì)上完成礦化。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，破骨細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致其骨吸收功能增強(qiáng)。盡管成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成亦有增加，但不足以代償過(guò)度骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)骨孔隙度增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降。雌激素減少降低骨骼對(duì)力學(xué)刺激的敏感性，使骨骼呈現(xiàn)類(lèi)似于廢用性骨丟失的病理變化。老年性骨質(zhì)疏松癥一方面由于增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失；另一方面，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)介質(zhì)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2) 均誘導(dǎo)M-CSF和RANKL的表達(dá)，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內(nèi)均具有對(duì)抗氧化應(yīng)激的作用，老年人性激素結(jié)合球蛋白持續(xù)增加，使睪酮和雌二醇的生物利用度下降，體內(nèi)的活性氧類(lèi)(reactive oxidative species，ROS)堆積，促使間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨形成減少。老年人常見(jiàn)維生素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素生成減少、生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能下降、肌少癥和體力活動(dòng)減少造成骨骼負(fù)荷減少，也會(huì)使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式相關(guān)疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，使骨基質(zhì)中的膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會(huì)導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生是遺傳因素和非遺傳因素交互作用的結(jié)果(圖1)。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特性。峰值骨量的60%至80%由遺傳因素決定，多種基因的遺傳變異被證實(shí)與骨量調(diào)節(jié)相關(guān)。非遺傳因素主要包括環(huán)境因素、生活方式、疾病、藥物、跌倒相關(guān)因素等。骨質(zhì)疏松癥是由多種基因-環(huán)境因素等微小作用積累的共同結(jié)果。三、骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥是一種受多重危險(xiǎn)因素影響的復(fù)雜疾病，危險(xiǎn)因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，也有多種骨骼外的危險(xiǎn)因素與骨折相關(guān)。因此，臨床上需注意識(shí)別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險(xiǎn)因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質(zhì)疏松癥，減少骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、藥物等(表1)。1. 不可控因素主要有種族(患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)：白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人)、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。2. 可控因素不健康生活方式：包括體力活動(dòng)少、吸煙、過(guò)量飲酒、過(guò)多飲用含咖啡因的飲料、營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、鈣和/或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質(zhì)量過(guò)低等。影響骨代謝的疾?。喊ㄐ韵俟δ軠p退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物：包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過(guò)量甲狀腺激素等。（二）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具骨質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能為疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，這里推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation, IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA)，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩工具。1. IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題是根據(jù)患者簡(jiǎn)單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問(wèn)題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者。該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測(cè)試題見(jiàn)（表2）。2. 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11項(xiàng)與骨密度顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體質(zhì)量。計(jì)算方法是：OSTA指數(shù)=[體質(zhì)量(kg)-年齡(歲)]×0.2，結(jié)果評(píng)定見(jiàn)（表3）。也可以通過(guò)簡(jiǎn)圖(圖2)根據(jù)年齡和體質(zhì)量進(jìn)行快速查對(duì)評(píng)估。OSTA主要是根據(jù)年齡和體質(zhì)量篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，但需要指出，OSTA所選用的指標(biāo)過(guò)少，其特異性不高，需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。3. 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(fracture risk assessment tool， FRAX)，根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評(píng)估患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)的概率。針對(duì)中國(guó)人群的FRAX可通過(guò)登陸以下網(wǎng)址獲得：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。FRAX工具的計(jì)算參數(shù)主要包括部分臨床危險(xiǎn)因素和股骨頸骨密度(表4)。FRAX工具應(yīng)用中存在的問(wèn)題與局限：(1) 應(yīng)用人群：不需FRAX評(píng)估者：臨床上已診斷骨質(zhì)疏松癥(即骨密度T-值≤-2.5) 或已發(fā)生脆性骨折者，不必再用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始治療。需要FRAX評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)者：具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素，未發(fā)生骨折且骨量減少者(骨密度為T(mén)-值-1.0~-2.5)，可通過(guò)FRAX計(jì)算患者未來(lái)10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率。對(duì)于FRAX評(píng)估閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，建議進(jìn)行骨密度測(cè)量，并考慮給予治療。FRAX工具不適于已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群。(2) 地區(qū)、人種差異問(wèn)題：FRAX的骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素基于來(lái)自歐洲、北美、亞洲、澳大利亞等多個(gè)獨(dú)立大樣本前瞻性人群研究和大樣本的薈萃分析，因此有一定的代表性。由于針對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究正在進(jìn)行中，初步研究提示目前FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了中國(guó)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)。(3) 判斷是否需要治療的閾值：建議給予患者治療的FRAX閾值，尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為不同國(guó)家、性別、不同年齡段應(yīng)有不同的干預(yù)閾值。美國(guó)指南建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者，建議給予治療；而歐洲部分國(guó)家建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率≥5%為治療閾值。鑒于FRAX可能低估中國(guó)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)，本指南建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建議給予治療。(4) FRAX的其他不足：除FRAX包括的骨折危險(xiǎn)因素，還有其他因素也與骨折發(fā)生相關(guān)。如跌倒是誘發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素，但FRAX計(jì)算中沒(méi)有包括跌倒。FRAX的危險(xiǎn)因素納入了糖皮質(zhì)激素使用史，但沒(méi)有涉及糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程。FRAX也沒(méi)有納入與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的多種其他藥物。FRAX盡管列入了部分與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的疾病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成骨不全癥等，但有待進(jìn)一步完善。4. 跌倒及其危險(xiǎn)因素跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對(duì)下列跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)。環(huán)境因素：包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素：包括年齡老化、肌少癥、視覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物(如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物)等。四、骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥初期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱(chēng)為"寂靜的疾病"或"靜悄悄的流行病"。但隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，患者會(huì)出現(xiàn)骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果。部分患者可沒(méi)有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥。（一）疼痛骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。（二）脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。（二）骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。（四）對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對(duì)患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會(huì)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常，并給予必要的治療。五、骨質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。（一）常用骨密度及骨測(cè)量方法骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含的骨量。骨密度及骨測(cè)量方法較多，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性評(píng)估中的作用有所不同。目前臨床和科研常用的骨密度測(cè)量方法有雙能X線吸收檢測(cè)法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(quantitative computed tomography, QCT)、外周QCT(peripheral quantita-tive computed tomography, pQCT)和定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)等。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量的結(jié)果。我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容，臨床上為診治骨質(zhì)疏松癥的骨密度測(cè)定指征見(jiàn)(表5)。1. DXA檢測(cè)骨密度DXA骨密度測(cè)量是臨床和科研最常用的骨密度測(cè)量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥物療效評(píng)估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評(píng)估方法。其主要測(cè)量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3(33%)。DXA正位腰椎測(cè)量感興趣區(qū)包括椎體及其后方的附件結(jié)構(gòu)，故其測(cè)量結(jié)果受腰椎的退行性改變(如椎體和椎小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化等)和腹主動(dòng)脈鈣化影響。DXA股骨近端測(cè)量感興趣區(qū)分別為股骨頸、大粗隆、全髖和Wards三角區(qū)的骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷感興趣區(qū)是股骨頸和全髖。另外，不同DXA機(jī)器的測(cè)量結(jié)果如未行橫向質(zhì)控，不能相互比較。新型DXA測(cè)量?jī)x所采集的胸腰椎椎體側(cè)位影像，可用于椎體形態(tài)評(píng)估及其骨折判定(vertebral fracture assessment, VFA)。2. 定量CTQCT是在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度的體模(phantom)和相應(yīng)的測(cè)量分析軟件測(cè)量骨密度的方法。該方法可分別測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，可較早地反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況。QCT通常測(cè)量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。QCT腰椎測(cè)量結(jié)果預(yù)測(cè)絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力類(lèi)似于DXA腰椎測(cè)量的評(píng)估。QCT測(cè)量也可用于骨質(zhì)疏松藥物療效觀察。3. 外周骨定量CTpQCT測(cè)量部位多為橈骨遠(yuǎn)端和脛骨。該部位測(cè)量結(jié)果主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度，可用于評(píng)估絕經(jīng)后婦女髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因目前無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚不能用于骨質(zhì)疏松的診斷及臨床藥物療效判斷。另外，高分辨pQCT除測(cè)量骨密度外，還可顯示骨微結(jié)構(gòu)及計(jì)算骨力學(xué)性能參數(shù)。4. 定量超聲QUS定量超聲測(cè)量的主要是感興趣區(qū)(包括軟組織、骨組織、骨髓組織)結(jié)構(gòu)對(duì)聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果，通常測(cè)量部位為跟骨。QUS測(cè)量結(jié)果不僅與骨密度有不同程度的相關(guān)，還可提供有關(guān)骨應(yīng)力、結(jié)構(gòu)等方面的信息。目前主要用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但還不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的QUS篩查判定標(biāo)準(zhǔn)，可參考QUS設(shè)備廠家提供的信息，如結(jié)果懷疑骨質(zhì)疏松，應(yīng)進(jìn)一步行DXA測(cè)量。（二）胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定椎體骨折常因無(wú)明顯臨床癥狀被漏診，需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)人群中開(kāi)展椎體骨折的篩查。胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。常規(guī)胸腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?；谛匮祩?cè)位X線影像并采用Genant目視半定量判定方法(圖3)，椎體壓縮性骨折的程度可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或稱(chēng)輕、中、重度。該判定方法分度是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比；椎體壓縮性骨折的輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%~25%、25%~40%及40%以上。另外，DXA胸腰椎的側(cè)位椎體成像和脊椎CT側(cè)位重建影像的椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標(biāo)準(zhǔn)。如在胸腰椎X線側(cè)位影像評(píng)估椎體壓縮性骨折時(shí)見(jiàn)到其他異常X線征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步選擇適宜的影像學(xué)檢查，進(jìn)行影像診斷和鑒別診斷。建議存在以下情況時(shí)，行胸腰椎側(cè)位X線影像或DXA側(cè)位椎體骨折評(píng)估(VFA)，以了解是否存在椎體骨折(表6)。（三）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers, BTMs), 是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱(chēng)骨標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物(表7)，前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。在正常人不同年齡段，以及不同疾病狀態(tài)時(shí)，血循環(huán)或尿液中的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平會(huì)發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼代謝的動(dòng)態(tài)狀況。這些標(biāo)志物的測(cè)定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、預(yù)測(cè)骨丟失速率、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施，監(jiān)測(cè)藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正常或輕度升高。如果骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平明顯升高，需排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他疾病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。在以上諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen, S-CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。（四）骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折。1. 基于骨密度測(cè)定的診斷DXA測(cè)量的骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)量結(jié)果(表8)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(或低骨量)；降低等于和超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值= (實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差?；贒XA測(cè)量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T-值≤-2.5。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z-值=(骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。將Z-值≤-2.0視為"低于同年齡段預(yù)期范圍"或低骨量。2. 基于脆性骨折的診斷脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴(lài)于骨密度測(cè)定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測(cè)定顯示低骨量(-2.5＜T-值＜-1.0)，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表9。骨質(zhì)疏松癥診療流程見(jiàn)(圖4)。（五）骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查1. 骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需詳細(xì)了解病史，評(píng)價(jià)可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種病因、危險(xiǎn)因素及藥物，特別強(qiáng)調(diào)部分導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征，有賴(lài)于進(jìn)一步輔助檢查。需要鑒別的病因參見(jiàn)（表1），主要包括：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。2. 基本檢查項(xiàng)目對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松癥的患者至少應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查，以助診斷和鑒別診斷。(1) 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷酸酶水平，血清蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查，或轉(zhuǎn)至相關(guān)專(zhuān)科做進(jìn)一步鑒別診斷。(2) 骨骼X線影像：雖可根據(jù)常規(guī)X線影像骨結(jié)構(gòu)稀疏評(píng)估骨質(zhì)疏松，但X線影像顯示骨質(zhì)疏松時(shí)其骨質(zhì)已丟失達(dá)30%以上。胸腰椎側(cè)位X線影像可作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。另外，X像影像所示的骨質(zhì)密度受投照條件和閱片者主觀等因素的影響，且不易量化評(píng)估，故X線影像不用于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷。但根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線影像檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。3. 酌情檢查項(xiàng)目為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性進(jìn)行以下檢查，如血沉、C-反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羥維生素D(25-hydroxy-vitamin D, 25OHD)、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、血尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。六、骨質(zhì)疏松癥防治骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過(guò)程，骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)增加致殘率或致死率，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療同等重要。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防：指尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防和治療：指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。（一）基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑。1. 調(diào)整生活方式(1) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0 g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300 ml或相當(dāng)量的奶制品。(2) 充足日照：建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬15~30 min(取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素)，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強(qiáng)烈陽(yáng)光照射，以防灼傷皮膚。(3) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：建議進(jìn)行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)可改善機(jī)體敏捷性、力量、姿勢(shì)及平衡等，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)還有助于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)包括負(fù)重運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運(yùn)動(dòng)及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開(kāi)始新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。(4) 戒煙。(5) 限酒。(6) 避免過(guò)量飲用咖啡。(7) 避免過(guò)量飲用碳酸飲料。(8) 盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2. 骨健康基本補(bǔ)充劑(1) 鈣劑：充足的鈣攝入對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(附件表S1) 建議，成人每日鈣推薦攝入量為800 mg(元素鈣)，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000~1 200 mg。盡可能通過(guò)飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時(shí)，可給予鈣劑補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣約500~600 mg/d。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。不同種類(lèi)鈣劑中的元素鈣含量見(jiàn)附件表S2，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見(jiàn)不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。(2) 維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足還會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在我國(guó)維生素D不足狀況普遍存在，7個(gè)省份的調(diào)查報(bào)告顯示：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為18 μg/L，61.0%絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(附件表S3) 建議，成人推薦維生素D攝入量為400 IU(10 μg)/d；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 IU(15 μg)/d；可耐受最高攝入量為2 000 IU(50 μg)/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800~1 200 IU/d。對(duì)于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測(cè)血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)維生素D的補(bǔ)充。有研究建議老年人血清25OHD水平應(yīng)達(dá)到或高于75 nmol/L(30 μg/L)，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補(bǔ)充。（二）抗骨質(zhì)疏松癥藥物有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證(表10)：主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過(guò)椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者。抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類(lèi)藥物及傳統(tǒng)中藥(表11)。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。對(duì)低、中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者(如年輕的絕經(jīng)后婦女，骨密度水平較低但無(wú)骨折史)首選口服藥物治療。對(duì)口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者(如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者)可考慮使用注射制劑(如唑來(lái)膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。如僅椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selected estrogen receptor modulators, SERMs)。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。迪諾塞麥(denosumab)是RANKL的抑制劑，為單克隆抗體，國(guó)外已經(jīng)廣泛使用，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)完成三期臨床試驗(yàn)，盡管尚未(即將)上市，亦納入本指南。中藥具有改善臨床癥候等作用，但降低骨質(zhì)疏松性骨折的證據(jù)尚不足?，F(xiàn)就國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(China Food and Drug Administration, CFDA)已經(jīng)批準(zhǔn)的主要抗骨骨質(zhì)疏松癥藥物的特征和應(yīng)用規(guī)范介紹如下(藥物類(lèi)別按照英文字母排序)。1. 雙膦酸鹽類(lèi)雙膦酸鹽(bisphosphonates)是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類(lèi)似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用劑量及用法也有所差異。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉(表12)、唑來(lái)膦酸(表13)、利塞膦酸鈉(表14)、伊班膦酸鈉(表15)、依替膦酸二鈉(表16)和氯膦酸二鈉(表17)等。雙膦酸鹽類(lèi)藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：(1) 胃腸道不良反應(yīng)：口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。故除嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)提示的方法服用外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。若存在腸吸收不良，可能影響雙膦酸鹽的吸收。(2) 一過(guò)性"流感樣"癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類(lèi)流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3 d內(nèi)明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。(3) 腎臟毒性：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類(lèi)藥物約60%以原形從腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類(lèi)藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類(lèi)藥物，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能，肌酐清除率＜35 mL/min患者禁用。盡可能使患者水化，靜脈輸注唑來(lái)膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15 min，伊班膦酸鈉靜脈輸注時(shí)間不少于2 h。(4) 下頜骨壞死(osteonecrosis of the jaw, ONJ)：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見(jiàn)。絕大多數(shù)(超過(guò)90%)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔疾病的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。ONJ主要見(jiàn)于使用靜脈注射雙膦酸鹽的腫瘤患者，發(fā)生率不等，約1%~15%。而在骨質(zhì)疏松癥患者中，ONJ發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群(＜0.001%)。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類(lèi)藥物。降低ONJ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開(kāi)始抗骨吸收治療前完成必要的口腔手術(shù)，在口腔手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正確閉合創(chuàng)面，保持良好的口腔衛(wèi)生。對(duì)存在ONJ高風(fēng)險(xiǎn)患者(伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等)需要復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。(5) 非典型股骨骨折(atypical femur fracture, AFF)：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子以下到股骨髁上之間的骨折，AFF可能與長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽類(lèi)藥物有關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽患者(3年以上)，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)進(jìn)行雙股骨X線攝片檢查，明確是否存在AFF，MRI或核素骨掃描均有助于AFF的確診。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽的患者中(通常3年以上，中位治療時(shí)間7年)，AFF風(fēng)險(xiǎn)輕微增加，停用雙膦酸鹽以后，風(fēng)險(xiǎn)隨之下降。AFF在使用雙膦酸鹽患者中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低(3.2~50例/10萬(wàn)人年)，一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。2. 降鈣素類(lèi)降鈣素(calcitonin)是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類(lèi)藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類(lèi)制劑有兩種：鰻魚(yú)降鈣素類(lèi)似物(表18)和鮭降鈣素(表19)。降鈣素總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求，確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)。降鈣素類(lèi)制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。2012年歐洲藥品管理局人用藥機(jī)構(gòu)委員會(huì)通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用(6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無(wú)法肯定該藥物與惡性腫瘤之間的確切關(guān)系；鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。3. 絕經(jīng)激素治療絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy, MHT)類(lèi)藥物(表20)能抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失。臨床研究已證明MHT包括雌激素補(bǔ)充療法(estrogen therapy, ET)和雌、孕激素補(bǔ)充療法(estrogen plus progestogen therapy, EPT)，能減少骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。絕經(jīng)婦女正確使用絕經(jīng)激素治療，總體是安全的，以下幾點(diǎn)為人們特別關(guān)注的問(wèn)題。(1) 子宮內(nèi)膜癌：對(duì)有子宮的婦女長(zhǎng)期只補(bǔ)充雌激素，證實(shí)可能增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，研究表明對(duì)有子宮婦女補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。所以，有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。(2) 乳腺癌：國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦：乳腺癌的相關(guān)因素很多，與絕經(jīng)激素治療相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于每年1/1 000，且應(yīng)用5年內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)婦女健康倡議(Women's Health Initiative, WHI)研究中，單用雌激素超過(guò)7年，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有增加，但雌激素加孕激素組5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加。關(guān)于絕經(jīng)激素治療的全球共識(shí)指出，激素治療與乳腺癌的關(guān)系主要取決于孕激素及其應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短。與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。乳腺癌是絕經(jīng)激素治療的禁忌癥。(3) 心血管病疾?。航^經(jīng)激素治療不用于心血管疾病的預(yù)防。無(wú)心血管病危險(xiǎn)因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開(kāi)始激素治療，可能對(duì)其心血管有一定的保護(hù)作用；已有心血管損害，或60歲后再開(kāi)始激素治療，則沒(méi)有此保護(hù)作用。(4) 血栓：絕經(jīng)激素治療輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒(méi)有肝臟首過(guò)效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)更低。(5) 體質(zhì)量增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒(méi)有增加體質(zhì)量的作用。只有當(dāng)大劑量使用時(shí)才會(huì)引起水鈉潴留、體質(zhì)量增加。絕經(jīng)后激素治療使用的低劑量一般不會(huì)引起水鈉潴留。雌激素對(duì)血脂代謝和脂肪分布都有一定的有利影響。鑒于對(duì)上述問(wèn)題的考慮，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：① 明確治療的利與弊；② 絕經(jīng)早期開(kāi)始用(＜60歲或絕經(jīng)10年之內(nèi))，收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更?。虎?應(yīng)用最低有效劑量；④ 治療方案?jìng)€(gè)體化；⑤ 局部問(wèn)題局部治療；⑥ 堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)；⑦ 是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)，每年進(jìn)行利弊評(píng)估。4. 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)(selective estro-gen receptor modulators, SERMs)，SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類(lèi)似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如SERMs制劑雷洛昔芬(表21)在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類(lèi)雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明其能夠降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率。雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國(guó)外研究報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床和久坐者禁用。對(duì)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性的研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。雷洛昔芬不適用于男性骨質(zhì)疏松癥患者。5. 甲狀旁腺素類(lèi)似物甲狀旁腺素類(lèi)似物(parathyroid hormone analogue，PTHa)是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，國(guó)內(nèi)已上市的特立帕肽(表22)是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段(recombinant human parathyroid hormone 1-34，rhPTH1-34)。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊邔?duì)rhPTH1-34的總體耐受性良好。臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的發(fā)生率。但該藥在美國(guó)上市后7年骨肉瘤監(jiān)測(cè)研究中，未發(fā)現(xiàn)特立帕肽和人骨肉瘤存在因果關(guān)系。特立帕肽治療時(shí)間不宜超過(guò)24個(gè)月，停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。6. 鍶鹽鍶(strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應(yīng)。鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。雷奈酸鍶(表23)是合成鍶鹽，體外實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)雷奈酸鍶可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)為藥物疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) 。具有高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。同時(shí)，需要關(guān)注該藥物可能引起心腦血管?chē)?yán)重不良反應(yīng)，2014年歐洲藥品管理局發(fā)布了對(duì)雷奈酸鍶的評(píng)估公告：在保持雷奈酸鍶上市許可的情況下限制該藥物的使用，雷奈酸鍶僅用于無(wú)法使用其他獲批藥物以治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。用藥期間應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行定期評(píng)估，如果患者出現(xiàn)了心臟或循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，例如發(fā)生了缺血性心臟病、外周血管病或腦血管疾病，或高血壓未得到控制，應(yīng)停用雷奈酸鍶。存在某些心臟或循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，例如卒中和心臟病發(fā)作史的患者不得使用本藥物。7. 活性維生素D及其類(lèi)似物目前國(guó)內(nèi)上市用于治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類(lèi)似物(vitamin D analogue)有1α羥維生素D3(α-骨化醇)(表24)和1, 25雙羥維生素D3(骨化三醇)(表25)兩種，國(guó)外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類(lèi)似物?；钚跃S生素D及其類(lèi)似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長(zhǎng)期使用時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測(cè)患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。8. 維生素K類(lèi)(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌(menatetrenone)(表26)是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過(guò)程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。9. RANKL抑制劑迪諾塞麥(denosumab)(表27)是一種核因子kappa-B受體活化因子配體(RANKL)抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK的結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強(qiáng)度?，F(xiàn)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療有較高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。（三）使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題1. 關(guān)于療程的建議抗骨質(zhì)疏松藥物治療的成功標(biāo)志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒(méi)有新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據(jù)。對(duì)于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標(biāo)是骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平。患者在治療期間如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高。除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用，療效就會(huì)快速下降，雙膦酸鹽類(lèi)藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會(huì)保持?jǐn)?shù)年。另外，由于雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療超過(guò)5年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過(guò)5年，可能會(huì)增加罕見(jiàn)不良反應(yīng)(如下頜骨壞死或非典型股骨骨折)的風(fēng)險(xiǎn)，建議雙膦酸鹽治療3~5年后需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應(yīng)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽療程不應(yīng)超過(guò)兩年?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年，在最初3~5年治療期后，應(yīng)該全面評(píng)估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎X線攝片檢查。2. 關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松性骨折后應(yīng)重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等。迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類(lèi)藥物，對(duì)骨折愈合無(wú)明顯不良影響。骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)建議開(kāi)展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service, FLS)管理項(xiàng)目，促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治骨質(zhì)疏松性骨折，及時(shí)合理使用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。3. 抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療骨質(zhì)疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅要長(zhǎng)期、個(gè)體化治療，也需藥物聯(lián)合或序貫治療。甲狀旁腺素類(lèi)似物等骨形成促進(jìn)劑獲準(zhǔn)使用后，藥物的序貫或聯(lián)合治療更為普遍。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點(diǎn)，其抗骨折療效，尚有待進(jìn)一步研究。總體來(lái)說(shuō)，聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應(yīng)評(píng)價(jià)潛在的不良反應(yīng)和治療獲益，此外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響。聯(lián)合治療方案包括同時(shí)聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，對(duì)聯(lián)合用藥暫做以下建議。(1) 同時(shí)聯(lián)合方案：鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。個(gè)別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用。聯(lián)合使用甲狀旁腺素類(lèi)似物等骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，可增加骨密度，改善骨轉(zhuǎn)換水平，但缺少對(duì)骨折療效的證據(jù)，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦。僅用于骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強(qiáng)有效治療時(shí)。(2) 序貫聯(lián)合方案：尚無(wú)明確證據(jù)指出禁忌各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用。特別是如下情況要考慮藥物序貫治療：① 某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(zhǎng)或存在不良反應(yīng)時(shí)；② 骨形成促進(jìn)劑(PTH類(lèi)似物)的推薦療程僅為18~24個(gè)月，此類(lèi)藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類(lèi)似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。（四）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)骨質(zhì)疏松之名，按骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病癥有骨痿，見(jiàn)于沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺(jué)腰背酸軟無(wú)力的骨質(zhì)疏松患者("腰背不舉，骨枯而髓減")；骨痹，癥見(jiàn)"腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉"的患者。根據(jù)中醫(yī)藥"腎主骨"，"脾主肌肉"及"氣血不通則痛"的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情選用?？赡芨纳票静∽C侯的，且藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補(bǔ)總黃酮(表28)，淫羊藿苷(表29)和人工虎骨粉(表30)。此外，中藥古方青娥丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸及CFDA批準(zhǔn)具有改善骨質(zhì)疏松癥侯的中成藥臨床上均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則運(yùn)用。根據(jù)2015年12月CFDA發(fā)布的《中藥新藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，中藥可以與鈣劑和維生素D聯(lián)用。近年來(lái)，有關(guān)服用含有補(bǔ)骨質(zhì)成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報(bào)告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類(lèi)制劑。（五）康復(fù)治療針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。1. 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單實(shí)用，不僅可增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)等，發(fā)揮綜合防治作用。運(yùn)動(dòng)療法需遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的原則。治療性運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)(如慢跑、游泳)、抗阻運(yùn)動(dòng)(如負(fù)重練習(xí))、沖擊性運(yùn)動(dòng)(如體操、跳繩)、振動(dòng)運(yùn)動(dòng)(如全身振動(dòng)訓(xùn)練)等[128]。我國(guó)傳統(tǒng)健身方法太極拳等可增加髖部及腰椎骨密度，增強(qiáng)肌肉力量，改善韌帶及肌肉、肌腱的柔韌性，提高本體感覺(jué)，加強(qiáng)平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)鍛煉要注意少做軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。骨質(zhì)疏松性骨折早期應(yīng)在保證骨折斷端穩(wěn)定性的前提下，加強(qiáng)骨折鄰近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(如關(guān)節(jié)屈伸等)及骨折周?chē)∪獾牡乳L(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，以預(yù)防肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松；后期應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)與核心肌力訓(xùn)練為主。2. 物理因子治療脈沖電磁場(chǎng)、體外沖擊波、全身振動(dòng)、紫外線等物理因子治療可增加骨量；超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛；對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強(qiáng)度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進(jìn)骨折愈合。神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強(qiáng)肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇。3. 作業(yè)療法作業(yè)療法以針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主，包括指導(dǎo)患者正確的姿勢(shì)，改變不良生活習(xí)慣，提高安全性。作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注，緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。4. 康復(fù)工程行動(dòng)不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動(dòng)能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨質(zhì)疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢(shì)，預(yù)防再次骨折等?？傊?，骨質(zhì)疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規(guī)藥物、手術(shù)等治療的同時(shí)，積極、規(guī)范、綜合的康復(fù)治療除可改善骨強(qiáng)度、降低骨折發(fā)生外，還可促進(jìn)患者生活、工作能力的恢復(fù)。（六）骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，其治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在接受治療期間應(yīng)對(duì)如下情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)：療效，鈣和維生素D的攝入是否充足，藥物的不良反應(yīng)，對(duì)治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病。骨質(zhì)疏松癥藥物治療的目的是顯著提高骨強(qiáng)度，從而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，對(duì)療效的監(jiān)測(cè)受限于缺少直接檢測(cè)"骨強(qiáng)度"的臨床工具，目前可使用替代指標(biāo)監(jiān)測(cè)療效，如骨密度和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物及脊椎影像學(xué)檢查。1. 治療依從性監(jiān)測(cè)依從性差是骨質(zhì)疏松癥治療中普遍存在的問(wèn)題，提高依從性是防治諸如骨質(zhì)疏松癥等慢性無(wú)癥狀性疾病所面臨的挑戰(zhàn)。因?yàn)榛颊邔?duì)疾病危害的認(rèn)知度低，堅(jiān)持治療的積極性不夠。時(shí)間愈久，愈易忽視，依從性越低，影響骨質(zhì)疏松癥的治療效果。提高骨質(zhì)疏松癥治療的依從性需要有效的醫(yī)患溝通，密切監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。樹(shù)立有效治療可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的信念，有助于維持患者良好的依從性；及時(shí)告知患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物和骨密度結(jié)果，并解釋其與骨折風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，可鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療；應(yīng)用簡(jiǎn)便的治療方案也有助于改善依從性。2. 骨密度檢測(cè)在療效監(jiān)測(cè)中的作用盡管抗骨質(zhì)疏松藥物的長(zhǎng)期抗骨折效力是否取決于其增加和維持骨密度的能力仍存有爭(zhēng)議。但臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)廣泛采用DXA檢測(cè)骨密度作為療效判斷的指標(biāo)。連續(xù)檢測(cè)骨密度已經(jīng)成為臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)療效的重要手段。必須強(qiáng)調(diào)，使用抗骨吸收藥物治療時(shí)，骨密度的變化并非是預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的敏感指標(biāo)。研究顯示，骨密度增加僅能解釋雙膦酸鹽治療相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的7%~18%和雷諾昔芬治療相關(guān)的脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的4%；而迪諾塞麥治療36個(gè)月全髖骨密度變化可解釋其降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的35%和降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的84%。提示骨密度變化對(duì)解釋骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降在不同的藥物是不同的，這也表明骨密度以外的其他因素對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)下降可能更重要。早期監(jiān)測(cè)骨密度的變化對(duì)預(yù)測(cè)抗骨吸收藥物治療反應(yīng)的價(jià)值有限。而促骨形成藥物治療時(shí)，骨密度的增加對(duì)解釋臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降占有更大比重，如特立帕肽引起脊椎骨密度增加可解釋脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)下降的30%~41%，骨密度的監(jiān)測(cè)對(duì)促骨形成藥物治療療效評(píng)估比抗骨吸收治療有更大價(jià)值。在治療期間精確地發(fā)現(xiàn)骨密度變化，要求其變化大于測(cè)定的精確度誤差(precision error)。從嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，需監(jiān)測(cè)95%置信區(qū)間的最小有意義變化值(least significant change, LSC)，骨密度的變化值至少應(yīng)為精確度誤差的2.77倍。為了將精確度誤差降至最低，連續(xù)骨密度測(cè)量最好在同一臺(tái)儀器由同一技術(shù)員實(shí)施。如何評(píng)估精確度誤差和計(jì)算LSC可參見(jiàn)網(wǎng)站(www.ISCD.org)。盡管將骨密度變化作為監(jiān)測(cè)療效的指標(biāo)仍有爭(zhēng)議，但美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(National Osteoporosis Found-ation, NOF)和國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)(International Socienty for Clinical Densitometry, ISCD)均推薦骨密度測(cè)量為治療的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。NOF建議應(yīng)每?jī)赡赀M(jìn)行一次重復(fù)測(cè)量骨密度，而ISCD提倡首次隨訪測(cè)定應(yīng)在啟動(dòng)治療或改變治療后1年進(jìn)行。但本指南仍推薦在藥物首次治療或改變治療后每年、效果穩(wěn)定后每1~2年重復(fù)骨密度測(cè)量，以監(jiān)測(cè)療效。QCT測(cè)量的腰椎體積骨密度(vBMD)可用于監(jiān)測(cè)男女兩性與衰老、疾病和治療相關(guān)的骨密度變化，但應(yīng)根據(jù)體模數(shù)據(jù)建立其精確度。pDXA、pQCT和QUS測(cè)量的外周骨骼并不能如脊椎和髖部對(duì)治療有相同幅度的反應(yīng)，故目前還不宜用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。3. 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在治療監(jiān)測(cè)中的作用在抗骨質(zhì)疏松藥物治療中，BTMs的變化明顯早于骨密度。當(dāng)用強(qiáng)效的抗骨吸收治療時(shí)，BTMs快速下降，并于幾個(gè)月內(nèi)降至較低平臺(tái)期，這種BTMs短期的下降與后續(xù)持久的骨密度變化和骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降相關(guān)。而對(duì)促骨形成藥物如特立帕肽，早期的骨形成標(biāo)志物的升高預(yù)示著隨后骨密度增加。監(jiān)測(cè)中當(dāng)患者BTMs的變化超過(guò)LSC時(shí)，才具臨床意義。LSC是將BTMs測(cè)定的"精確度誤差"乘以2.77得到的。為避免BTMs生物變異的影響，應(yīng)采集禁食過(guò)夜標(biāo)本。如重復(fù)測(cè)定，應(yīng)在相同時(shí)間采集標(biāo)本并在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。4. 脊椎影像學(xué)檢查每年進(jìn)行精確的身高測(cè)定對(duì)于判斷骨質(zhì)疏松癥治療療效非常重要。當(dāng)患者身高縮短2 cm以上，無(wú)論是急性還是漸進(jìn)，均應(yīng)進(jìn)行脊椎影像學(xué)檢查，以明確是否有新脊椎骨折發(fā)生。在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學(xué)檢查后，若再次出現(xiàn)提示新發(fā)椎體骨折的狀況，如身高變矮、出現(xiàn)新的腰背痛、形體變化或在作胸X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)新的脊椎畸形時(shí)，應(yīng)再次行相應(yīng)的脊椎影像學(xué)檢查。若患者考慮短暫停藥(藥物假期)，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行脊椎影像學(xué)檢查以明確有無(wú)新發(fā)椎體骨折；若治療期間仍有新發(fā)椎體骨折，則表明需要更強(qiáng)的治療或繼續(xù)治療，而不是考慮停藥。（七）分級(jí)診療骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)診療，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病狀況的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，以有效利用衛(wèi)生資源，做好骨質(zhì)疏松癥的防控和管理，同時(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制的能力。1. 骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)作為骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療的基本診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。指導(dǎo)患者合理就醫(yī)、規(guī)范治療，從而降低骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及其所致病死率。2. 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療流程及分工分級(jí)診療流程如（圖5）所示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在骨質(zhì)疏松癥診療中分工如下：一級(jí)醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)建立居民健康檔案、組織居民健康檢查等多種方式開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查，登記確診的骨質(zhì)疏松癥患者。開(kāi)展社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康教育；開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；對(duì)診斷不明者、嚴(yán)重并發(fā)癥者及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松癥臨床初步診斷，按照診療指南、制定個(gè)體化治療方案；診斷不明及重癥者盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院診治，對(duì)病情穩(wěn)定者進(jìn)行隨診。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松癥確診，根據(jù)需要完善相關(guān)檢查，明確病因。開(kāi)展綜合及規(guī)范的治療。治療后病情穩(wěn)定者可以轉(zhuǎn)診到一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療、隨訪及康復(fù)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017年9月 第10卷第5期：413-444