泌尿外科

前列腺增生是中老年男性的普遍困擾，本文就前列腺增生相關(guān)問題作簡單科普。1、前列腺增生是什么？前列腺增生是指中老年男性隨著年齡的增長，前列腺間質(zhì)和腺體成分過度增生，引起膀胱出口梗阻及尿道受壓，從而表現(xiàn)出一系列排尿相關(guān)癥狀的疾病。通常發(fā)生在40歲以上男性，60歲男性則有半數(shù)以上深受其擾。2、前列腺增生有哪些癥狀？主要表現(xiàn)為排尿等待、排尿費(fèi)力、排尿滴瀝、尿液分叉、尿不盡感，常常伴有尿頻、尿急、夜尿增多（多者可達(dá)10余次/晚），嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。部分患者易反復(fù)發(fā)生泌尿道感染、肉眼血尿、急性尿潴留及繼發(fā)膀胱結(jié)石、腎盂積水、腹股溝疝等，面臨精神上及經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。3、前列腺增生如何治療？輕度癥狀者可暫時先觀察，研究顯示約85%的輕度癥狀患者在1年觀察期內(nèi)保持穩(wěn)定，同時配合生活方式調(diào)整，如放松心情、夜間少喝水、減少咖啡攝入。 中重度癥狀者可口服坦索羅辛、非那雄胺。坦索羅辛起效時間為數(shù)小時至數(shù)天，一般數(shù)周后達(dá)療效峰值，非那雄胺則需要服用3-6個月后開始起效。需要注意的是，坦索羅辛可能引起頭暈、乏力、低血壓、射精障礙等不良反應(yīng)，非那雄胺則可能引起性欲下降、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育等，服用前需權(quán)衡利弊。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，需要行手術(shù)治療：1）、下尿路癥狀明顯，藥物治療無明顯改善，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；2）、反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；3）、反復(fù)血尿，藥物治療無效；4）、反復(fù)泌尿道感染；5）、繼發(fā)膀胱結(jié)石；6）、繼發(fā)上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）；7、合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者。4、前列腺增生如何與前列腺癌相鑒別？前列腺癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中占第6位，且呈迅速增長的趨勢。臨床表現(xiàn)亦可為排尿困難、尿頻尿急、肉眼血尿等相似癥狀，目前最常用的篩查指標(biāo)是前列腺特異性抗原（PSA）。一般建議年齡50歲以上男性常規(guī)篩查PSA，有家族史者則提前到45歲。確診前列腺癌依靠組織學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，需行前列腺穿刺活檢：1）、肛門指檢發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)；2）、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶；3）、PSA＞10 ng/ml；4）、PSA 4-10ng/ml，fPSA/tPSA 異?；騊SA密度異常。前列腺癌的治療以外科手術(shù)為主，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定是否接受進(jìn)一步輔助治療。5、前列腺增生手術(shù)后需要注意什么？經(jīng)尿道前列腺手術(shù)無體表傷口，尿道內(nèi)傷口的完全愈合卻需要數(shù)周時間。一般建議1月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、快走、打球、性生活等），勿負(fù)重（包括不搬運(yùn)沉重物品、不抱小孩等），保持大便通暢，多吃富含纖維素的食物，勿用力解大、小便，多飲水，減少繼發(fā)感染幾率。若術(shù)后反復(fù)尿頻、尿急、尿痛及明顯肉眼血尿，須及時返院就診。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的第11位，在男性中占據(jù)第7位。非肌層浸潤性膀胱癌是指腫瘤局限于黏膜（Ta期、Tis期）或黏膜下（T1期），占據(jù)膀胱癌患者總數(shù)的3/4。膀胱內(nèi)灌注化療是指將化療藥物通過尿管注入膀胱而起到抗腫瘤作用的一種治療方法，是非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后重要的輔助治療手段。該方法簡單易行、療效確切，且不良反應(yīng)少，得到國內(nèi)外專家的一致推崇。作為患者或家屬，亦需要了解膀胱內(nèi)灌注化療的基本知識，以幫助患者積極治療、消除恐懼，爭取抗腫瘤的最大效益。適應(yīng)證：非肌層浸潤性膀胱癌。 禁忌證：膀胱內(nèi)活動性出血、膀胱穿孔、急性尿路感染。因此對于有明顯鮮紅色血尿或尿白細(xì)胞明顯升高的患者，應(yīng)暫緩膀胱內(nèi)灌注。常用灌注藥物：抗生素類抗腫瘤藥有表柔比星、多柔比星、吡柔比星、絲裂霉素C，抗代謝類抗腫瘤藥有吉西他濱，植物類抗腫瘤藥有羥基喜樹堿。目前證據(jù)顯示這些藥物療效相當(dāng)。灌注方案：不同危險(xiǎn)度分級灌注方案不一。低?；颊咝g(shù)后灌注1次即可；中?；颊咝栊g(shù)后即刻灌注+誘導(dǎo)灌注（術(shù)后1-2周開始，每周1次，共6-8次）+維持灌注（誘導(dǎo)灌注結(jié)束后進(jìn)行，每2-4周1次），周期為1年；高?；颊咭话阃扑]卡介苗灌注1-3年；極高危患者推薦根治性膀胱切除術(shù)。具體危險(xiǎn)度分級需咨詢主管醫(yī)生。灌注前注意事項(xiàng)：向醫(yī)生交代有無過敏史，排除化療禁忌，簽署化療同意書，灌注前2小時內(nèi)避免大量飲水、輸液及服用利尿劑。灌注流程：須先行導(dǎo)尿，排空膀胱內(nèi)尿液，再由醫(yī)生或護(hù)士將配置好的化療藥緩慢推入膀胱。推注過程中可能會有下腹部疼痛，如疼痛明顯則暫停推入，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)推注。推注完成后夾閉尿管并固定，除吡柔比星膀胱內(nèi)停留30-40分鐘外，其余均停留1小時。灌注后注意事項(xiàng)：24小時內(nèi)多飲水，忌咖啡、茶、可樂、酒精等，尿液注意勿污染衣物、周圍環(huán)境，6小時內(nèi)排尿后沖洗廁所2次?；熕幬镎慈竞蟮奶幚恚航z裂霉素C沾染皮膚，用碳酸氫鈉溶液（小蘇打）沖洗；其他藥物沾染皮膚，大量肥皂水沖洗后再清水沖盡；皮膚清洗后不可涂抹護(hù)手霜或潤膚劑，以免增加藥物吸收；藥物污染眼睛或黏膜，用大量生理鹽水沖洗。不良反應(yīng)：癥狀多較輕微。常見為化學(xué)性膀胱炎，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛、尿頻、尿急和血尿，多數(shù)在灌注結(jié)束后可自行改善。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)、泌尿系感染等，較為少見。膀胱內(nèi)灌注化療需要患者的積極配合，同時需定期返院復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系CTU及膀胱鏡檢等。參考文獻(xiàn)：EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014 版[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范（2015版）[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，36(7):481-483.

前列腺癌是全球范圍內(nèi)男性第2常見的惡性腫瘤，2012年全世界約110萬診斷病例，占所有腫瘤的15%。我國自2008年起前列腺癌成為泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中排第6位，且呈迅速增長的趨勢，嚴(yán)重威脅居民健康。目前前列腺癌的治療方式包括觀察等待、主動監(jiān)測、外科手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療、化療等。鑒于前列腺特異性抗原（PSA）篩查尚未完全普及，我國高危進(jìn)展性及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者所占比例較高，而轉(zhuǎn)移性前列腺癌常需聯(lián)合化療控制腫瘤的進(jìn)展、延長生存時間。對于前列腺癌化療，患者有哪些需要了解的呢？首先是化療指征，2019版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南、歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南及《轉(zhuǎn)移性前列腺癌化療中國專家共識（2019版）》均推薦雄激素剝奪治療（ADT）聯(lián)合多西他賽化療作為首次治療、能耐受化療的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。簡言之，對象為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者。其次是化療禁忌，主要包括5個方面：對多西他賽過敏、外周血中性粒細(xì)胞絕對值<1.5×10^9個／l、膽紅素>正常值上限、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>3.5×正常值上限、左心室射血分?jǐn)?shù)<50％。在化療前應(yīng)充分配合醫(yī)生完善評估，及時糾正中性粒細(xì)胞減少、肝功能不良、心功能不全，排除禁忌后方可進(jìn)行化療?；熐靶栌舍t(yī)生講述化療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署知情同意書。標(biāo)準(zhǔn)方案為雄激素剝奪治療（如曲普瑞林、戈舍瑞林皮下注射，含1月劑型、3月劑型）聯(lián)合多西他賽化療（劑量按75mg/m2，3周1療程，同時服用潑尼松5mg一天兩次），對于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌需化療6個療程，轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌則需10個療程。常見不良反應(yīng)包括過敏、骨髓抑制、水腫、皮疹、肢體感覺異常、疲勞等，一般在第1次、第2次化療期間應(yīng)監(jiān)測心率、血壓，在接受多西他賽治療前12小時、3小時、1小時口服地塞米松以減少過敏、水鈉潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其他化療前處理包括止吐、護(hù)胃等。此外，多西他賽應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸入，故應(yīng)提前置入靜脈導(dǎo)管?；熎陂g，每3-5天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，以便早期發(fā)現(xiàn)、及時處理可能出現(xiàn)的骨髓抑制、肝腎功能損害等，，以評估每個化療周期檢測1次PSA值、睪酮，每2-4個月進(jìn)行胸腹盆部CT掃描及骨掃描化療效果?；熁颊叨嗄昙o(jì)偏大，加之多西他賽的骨髓抑制作用，免疫力普遍低下，應(yīng)減少前往人群聚集場所，外出戴好口罩。同時需要端正心態(tài)，積極配合治療，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。參考文獻(xiàn)：EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014 版[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2014.轉(zhuǎn)移性前列腺癌化療中國專家共識：2019版[J]. 中華泌尿外科雜志, 2019,40(10): 721-725.