心胸外科

一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。為進一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構肺癌診療水平，改善肺癌患者預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術與應用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二） 臨床表現。1.肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當呼吸道癥狀超過兩周，經治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征表現。（6）近期出現的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應當考慮骨轉移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應當考慮肝轉移的可能。（9）皮下轉移時可在皮下觸及結節(jié)。（10）血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應癥狀。（三）體格檢查。1.多數肺癌患者無明顯相關陽性體征。2.患者出現原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等。3.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能。4.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現肝腫大伴有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。(四) 影像檢查。1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之一。 2.胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現早期肺癌，而CT引導下經胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術。3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。 5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高。(五) 內窺鏡檢查。1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。2.經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）：經纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應當積極開展。經纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準。盡管CT、MRI 以及近年應用于臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經纖維支氣管鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據。(六) 其他檢查技術。1.痰細胞學檢查：痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學涂片檢查可以獲得細胞學的診斷。2.經胸壁肺內腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3.胸腔穿刺術：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可以明確肺癌的分期。4.胸膜活檢術：當胸水穿刺未發(fā)現細胞學陽性結果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5.淺表淋巴結活檢術：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療。(七) 血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。2.血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。(八) 組織學診斷。組織病理學診斷是肺癌確診和治療的依據?；顧z確診為肺癌時，應當進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結合影像學檢查情況進一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯合會診確認病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術切除。2.結核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。三、病理評估（一）肺癌的標本固定標準。1.固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量：必須為所固定標本體積的10倍或以上。 3.固定溫度：常溫。4.按照收到標本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：（1）標本直接放入10%中性福爾馬林固定。（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結扎或鉗住支氣管，固定過夜。5．固定時間：活檢標本：≥6小時，≤48小時；手術標本：≥12小時，≤48小時。（二） 取材要求。1. 活檢標本。（1）核對臨床送檢活檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材。（2）每個蠟塊內包括不超過5?；顧z標本。（3）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 手術標本。（1）局部肺臟切除標本（肺段切除和肺楔形切除標本）。①去除外科縫合線或金屬釘。②記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。③垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關系以及腫塊邊緣與切緣的距離。④根據病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣的組織塊。⑤切取非腫瘤部位肺組織。（2）肺葉及全肺切除標本。①檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。②取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。③全肺切除標本，查找肺門淋巴結。④按照收到標本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸打開所有的主支氣管及其分支，以能最好地暴露病變與周圍肺組織結構關系的平面剖開肺組織。二是對主支氣管內注入福爾馬林的標本，每隔0.5-1.0cm切開，切面應為額平面，垂直于肺門。⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關系、病變范圍（局灶或轉移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關系的組織（常規(guī)2塊）。⑥切取非腫瘤部位肺組織。（3）淋巴結。建議外科醫(yī)師采用美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關于術中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結分組方式（N）對淋巴結進行分組。N2淋巴結通常單獨送檢并由外科醫(yī)師進行準確的分組，因此應當單獨報告這些淋巴結。肺切除標本常附帶的N2淋巴結，應當根據具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實質中的淋巴結，查找到的全部淋巴結均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。（4）推薦取材組織塊體積：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后標本處理原則和保留時限。（1）剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。 （2）剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，由醫(yī)院自行處理。4. 病理類型。（1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。（2）肺癌的組織學類型：參照2004版WHO肺癌組織學分類（附件1）。5.病理報告內容。（1）活檢標本的病理報告內容和要求。①患者基本信息及送檢信息。②如有上皮內瘤變（異型增生），報告分級。③如有癌變，區(qū)分組織學類型。（2）手術標本的病理報告內容和要求。①患者基本信息及送檢信息。②大體情況：測量肺的大小，描述其他附帶的結構；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠近，必要時說明距其他切緣的遠近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。③診斷報告內容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。二是手術類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學類型，具體包括以下幾個方面：組織學分級、切緣的組織學評價、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經周圍的侵潤情況、淋巴結轉移情況等。④鑒別診斷相關的主要免疫組化項目：鱗狀細胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經內分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要時可選做用藥及預后相關的檢測項目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。四、肺癌的分期（一）非小細胞肺癌。目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC 2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX ：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑 >2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm; 但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結（N）。NX：區(qū)域淋巴結不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。N1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。（3）遠處轉移（M）。MX：遠處轉移不能評估。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細胞肺癌。小細胞肺癌分期：對于接受非手術的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。五、治療（一）治療原則。應當采取綜合治療的原則，即：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術治療。1.手術治療原則。手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導術后綜合治療。對于可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查）均應當在非急診手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性并制訂手術方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術式。（5）完全性切除手術（R0手術）除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清除，盡量保證淋巴結整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結以及周圍軟組織。（6）術中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術在術中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術后患者生活質量優(yōu)于全肺切除術患者。（8）肺癌完全性切除術后6個月復發(fā)或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行復發(fā)側余肺切除或肺轉移病灶切除。（9）心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。2.手術適應證。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。3.手術禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。1.放療的原則。 （1）對根治性放療適用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。 （2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可以進行全腦放療。 （3）輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。 （4）術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。 （5）預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。 （7）接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。 （8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調強放療技術（IMRT）等先進的放療技術。 （9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。2.非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應證。放療可用于因身體原因不能手術治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術患者的術前、術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術治療的NSCLC患者，如果術后病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2），除了常規(guī)接受術后輔助化療外，也建議加用術后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。對于因身體原因不能接受手術的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。 3.小細胞肺癌（SCLC）放療的適應證。 局限期SCLC經全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內復發(fā)的風險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復發(fā)率，而且死亡風險也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應當盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。 4.預防性腦照射。局限期小細胞肺癌患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解后推薦加用預防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉移的發(fā)生的風險。而非小細胞肺癌全腦預防照射的決定應當是醫(yī)患雙方充分討論，根據每個患者的情況權衡利弊后確定。5.晚期肺癌患者的姑息放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉移導致的疼痛、以及腦轉移導致的神經癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6.治療效果。放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準（附件3）或RECIST療效評價標準（附件4）。7.防護。采用常規(guī)的放療技術，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準（附件5）。（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內科醫(yī)師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。化療的適應證為：PS評分≤2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。1.晚期NSCLC的藥物治療。 （1）一線藥物治療。 含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎上可聯合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。2.不能手術切除的NSCLC的藥物治療。推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。3.NSCLC的圍手術期輔助治療。完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始。新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。手術一般在化療結束后2-4周進行。術后輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據患者耐受性酌情調整，無效者則應當更換方案。4.小細胞肺癌（SCLC）的藥物治療。 局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓撲替康（IP）或加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。5.肺癌化療的原則。（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。（2） 白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現嚴重的并發(fā)癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。（5）必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準。（五）非小細胞肺癌的分期治療模式。1.Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清除術，可采用開胸或VATS等術式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術后輔助化療。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術。其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。2.Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清除術。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術后輔助化療。（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。 （5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。3.Ⅲ期非小細胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中：（1）可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首選手術治療，術后行輔助化療。②N2期肺癌患者的手術切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現單組縱隔淋巴結腫大、或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術前新輔助化療，然后行手術治療。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內的衛(wèi)星結節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助化療。如切緣陽性，術后行放療和含鉑方案化療。 ④肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議先行同步放化療，然后再手術+輔助化療。對于不能手術的肺上溝瘤，行放療加化療。（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜轉移結節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經歸類為M1，不適于手術切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術。 4.Ⅳ期非小細胞肺癌的治療。Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據EGFR突變狀況制定相應的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質量、延長生命。（1）孤立性轉移Ⅳ期肺癌的治療。①孤立性腦轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。（2）Ⅳ期肺癌的全身治療。①EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。 ②對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合化療。③PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據支持對PS>2的患者使用細胞毒類藥化療。 ④目前的證據不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據。 ⑤一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。 ⑥評分為PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況可以選擇恰當的局部治療方法以求改善癥狀、提高生活質量。 （六）小細胞肺癌分期治療模式。 1.I期SCLC。手術+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化療聯合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3）經過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。3.IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質量。 一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。 （二）隨訪。對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關不良反應、評估生活質量等。隨訪頻率為治療后2年內每3～6個月隨訪一次，2～5年內每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。附件：1. 2004年WHO肺癌組織學類型 2. Karnofsky評分(KPS，百分法)3. WHO實體瘤療效評價標準4. RECIST療效評價標準5. 急性放射性肺損傷RTOG分級標準6. Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一線化療方案8. 肺癌診療流程附件12004年WHO肺癌組織學類型鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細胞癌，透明細胞亞型鱗狀細胞癌，小細胞亞型鱗狀細胞癌，基底細胞亞型小細胞癌復合性小細胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌，非黏液性細支氣管肺泡癌。黏液性細支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定伴黏液產生的實性腺癌胎兒性腺癌黏液性(膠樣)腺癌黏液性囊腺癌印戒細胞癌透明細胞腺癌大細胞癌大細胞神經內分泌癌復合性大細胞神經內分泌癌基底細胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細胞癌大細胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌肉瘤樣癌多形性癌梭形細胞癌巨細胞癌癌肉瘤肺母細胞瘤類癌典型類癌不典型類癌唾液腺腫瘤黏液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病變 原位鱗狀細胞癌 不典型腺瘤樣增生 彌漫性特發(fā)性肺神經內分泌細胞增生附件2Karnofsky評分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康狀況正常，無主訴和明顯客觀癥狀和體征。能正常活動，有輕微癥狀和體征。勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作。生活大部分不能自理，經常治療和護理。生活不能自理，需專科治療和護理。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。病情嚴重，必須接受支持治療。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。死亡。附件3WHO實體瘤療效評價標準1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。4.病變進展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。附件4RECIST療效評價標準目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標病灶消失。部分緩解（PR）：目標病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD）：目標病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進展之間。非目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD）：出現一個或多個新病灶和/或已有的非目標病灶明確進展。最佳總療效的評價：最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附件5急性放射性肺損傷RTOG分級標準0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)012345正常活動。癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動。能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%。腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。病重臥床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期NP： 長春瑞濱25d1，d8順鉑80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他濱1250d1，d8順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4DP： 多烯紫杉醇75d1順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4附件8肺癌診療流程影像學檢查肺癌相關標記物檢測組織病理學檢查門診擬診肺癌患者繼續(xù)隨訪可切除性評估不可切除可切除排除診斷明確診斷與TNM分期多學科以放化療為主的綜合治療以手術為主的綜合治療隨訪復發(fā)轉移《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》編寫專家組（按姓氏筆畫排序）組長：支修益 吳一龍參加人員:馬勝林 王天佑 王長利 王 潔 石遠凱 盧 鈾劉倫旭 劉德若 楊 躍 杜 祥 步 宏 周清華姜格寧 韓寶惠 程 剛 程 穎 焦順昌

n術後護理：l因病人手術採全身麻醉，故需等到完全清醒後才可進食。l應注意呼吸狀況，並觀察有無呼吸急促、呼吸困難，以及呼吸或咳嗽時突然劇烈疼痛等現象。l協(xié)助採坐姿，避免胸悶不適。l雙手勿張開做大幅度運動。l術後雙腋下有約一公分的傷口，應每日觀察並注意有無感染現象。l若病情穩(wěn)定，通常在術後第二或三天即可出院。n出院護理指導：l傷口已用美容膠貼住，未拆線前勿淋浴，只要保持清潔乾燥即可，通常於術後7天拆線。l說明止痛消炎藥物之正確服用方法。l衛(wèi)教門診複診時間。l未拆線前，雙手勿做劇烈伸展運動。

1． 術前的檢查：1)X線（選用）：即胸正側位片，可幫助確定病變的部位、大小、范圍及其性質。2)胸部增強CT（必做）：可顯示病灶輪廓及內部結構，縱隔、肺門有無淋巴結腫大等，CT掃描可顯示肺隱蔽部位，優(yōu)于X線片。3)痰細胞學檢查（視情況選擇）：脫落的癌細胞可隨痰液咳出，痰查找癌細胞是肺癌早期診斷的有效方法，陽性率可達80％以上。方法是：晨起漱口后反復輕咳，再用力咳出肺深部的痰，每次送檢痰量1～2口，連續(xù)三天。需要注意的是：痰必須是從肺部氣管內咳出來的，唾液及鼻涕不能混入送驗 。4)支氣管鏡檢查（必做）：對中央型肺癌診斷的陽性率較高，可局部直接觀察局部組織的改變，進行活體組織檢查，送檢病理切片，進行組織分型。手術前了解氣管及支氣管腔內情況。5）血液檢查（必做）：血常規(guī)、凝血功能、血型、生化、輸血全套。6)肺功能（必做）：檢查通氣和換氣功能。對制定手術方式和評價術后肺功能恢復有重要價值。7)心電圖（必做）：由心電圖檢查我們可以診斷心律不齊以及各種心臟疾病所引起的心臟形態(tài)變化。8)頭部MRI/CT,腹部CT/超聲（必做）：判斷癌腫有無頭部及腹部臟器轉移。9)骨掃描必做）：了解全身骨骼有無腫瘤轉移，必要時局部加做MRI。2． 術前準備：1)呼吸訓練：病人取坐位或半臥位，全身放松，深深吸氣，然后緩慢將氣呼出。每天早、午、晚連續(xù)做30-50次，可以增加肺通氣量。2)有效咳嗽：病人取坐位或半臥位，肩放松、上身前傾，深呼吸2～3次后盡可能深吸一口氣，屏住呼吸1～2秒，將嘴與喉嚨同時打開，用胸腹的力作最大咳嗽，咳嗽的聲音從胸部震動而出。需要指出的是，術后有效咳嗽是不會影響傷口愈合，為減輕咳嗽時牽拉傷口引起疼痛，可用手按壓傷口 。3)戒煙酒：其中戒煙至少15天以上，手術風險及并發(fā)癥會減少。4)心理準備：做好自我調整，可與親友聊天、放松，將緊張情緒降至最低；術后可能有切口疼痛不適的可能；開胸手術會破壞胸腔內負壓，術后肺的復張需要病人的努力，咳嗽排痰是必要的手段，作為病人我們應該樹立自我鍛煉促進康復的意識。要堅信所有病變和不適經過與醫(yī)師的良好合作會得到徹底的治愈和解決！3． 術前一日有哪些準備1)備皮：護士會根據手術方式，剃去術區(qū)的體毛，以預防切口感染。2)飲食：根據護士的安排飲食，吃容易消化的食物，術前12小時禁食，術前4小時禁水。3)配血：抽取靜脈血4～6毫升送血庫，以備術中用血的需要 。4)訓練床上大小便：術后因攜帶胸腔閉式引流管，病人如廁不變，需要在床上大小便。排便姿勢的改變會影響大小便的排出，所以術前一日患者應備好便盆或便壺，聯系床上大小便，提前適應 。5)灌腸（選擇應用）：術前晚，護士會用灌腸劑從肛門注入，用以通便，預防術后腹?jié)q 。6)進入手術室前病人應脫去自備的一切衣褲，換上干凈的病人衣服并取下眼鏡、假牙、發(fā)夾、手表、首飾等交家屬保管，如手鐲不能除下需用繃帶包扎好。7) 睡眠：保證良好睡眠，以良好的精神狀態(tài)迎接手術。若自覺入睡困難，可服用安定片協(xié)助睡眠 。