胃腸腫瘤外科

甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常見的甲狀腺良性腫瘤，按照其形態(tài)學(xué)分為濾泡狀腺瘤和乳頭囊性腺瘤。濾泡狀腺瘤多見，周圍有完整包膜；而乳頭狀囊性腺瘤少見，但常不易和乳頭狀腺癌區(qū)分，診斷需病理確診。 臨床多無癥狀，腺瘤生長緩慢，稍硬，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽動作上下移動。當乳頭狀囊性腺瘤囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時，可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)腫脹。 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上優(yōu)勢很難鑒別，組織學(xué)上腺瘤有完整包膜，周圍有正常組織，分界明顯；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)包膜多篇不完整。 治療：因為甲狀腺腺瘤有20%可發(fā)生甲狀腺功能亢進，有10%可發(fā)生惡變，即轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕侔?。故一?jīng)確診建議行手術(shù)切除，如甲狀腺瘤摘除術(shù)、患側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，切除標本必須送病理檢查，經(jīng)過冰凍切片檢查以判斷是否有無惡變。若發(fā)生惡變則需進一步治療。

甲狀腺腺瘤：包括濾泡狀腺瘤（鏡下多為胚胎性腺瘤、胎兒性腺瘤、單純性腺瘤、校樣腺瘤）、特殊類型腺瘤（嗜酸細胞腺瘤、不典型性腺瘤、透明細胞腺瘤、印戒細胞腺瘤、具透明變性的梁狀腺瘤、腺脂肪瘤）。甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤，病因不詳。可能與性別、癌基因、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激有關(guān)。好發(fā)年齡20-40歲。臨床與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫很難鑒別。甲狀腺腺瘤有20%合并甲亢，有10%的惡變率。故因早期手術(shù)切除！

類癌概述類癌這一名詞誕生于20 世紀初,1907 年Oberndorfer 用“karzinoid”來描述一組生長緩慢、低度惡性的腫瘤,隨后發(fā)現(xiàn)這類腫瘤來源于消化道,具有嗜銀特性的Lieberkuhn 腸腺。1953 年Lembeck 發(fā)現(xiàn)這類腫瘤細胞可以分泌5 - 羥色胺,1969年P(guān)earse 發(fā)現(xiàn)該類細胞具有攝取胺前體和脫羧基的作用,隨后,由于免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用,人們發(fā)現(xiàn)類癌細胞可以產(chǎn)生許多肽類和胺類的激素物質(zhì),因此,人們對類癌的命名和歸類提出了質(zhì)疑。Kloppel 等人建議用“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”來替代“類癌”這一名詞,并在其分類中應(yīng)遵循以下原則:①腫瘤的原發(fā)部位; ②腫瘤的生長行為(良性、低度惡性、惡性等) ,其中大部分腫瘤的大小與疾病的預(yù)后有明確的關(guān)系; ③腫瘤細胞是否參與激素的產(chǎn)生,有的腫瘤產(chǎn)生大量激素而表現(xiàn)出臨床癥狀,即所謂的功能性,有的臨床上少有激素相關(guān)癥狀,而稱之為非功能性。類癌比較少見,占全部惡性腫瘤的0105 %～012 % ,占胃腸道腫瘤的014 %～118 % ,按國外統(tǒng)計其發(fā)病率為113/ 10萬,但實際發(fā)病率可能遠超過統(tǒng)計資料?？砂l(fā)生于任何年齡。闌尾類癌的發(fā)病年齡較輕,平均30 歲,其他部位的類癌發(fā)病年齡平均50 歲左右。除闌尾類癌外,大部分類癌腫瘤發(fā)生于男性較多。90 %以上的類癌發(fā)生于胃腸道,主要見于闌尾、末端回腸和直腸。闌尾、回腸和直腸3 者占全部胃腸道類癌的90 %以上,少數(shù)發(fā)生于結(jié)腸、胃、十二指腸、Mckel 憩室以及膽道、胰管、性腺、肺和支氣管等。Orloff 收集3 000 例胃腸道類癌,其中,闌尾類癌占47 %、小腸類癌占3013 %、直腸類癌占12 %;國內(nèi)余宏紹等據(jù)412 例胃腸道類癌分析,直腸類癌占64.1 % ,闌尾類癌占12.1 % ,小腸類癌占2.2 %。不同種族的人群,類癌的好發(fā)部位可能有差別。在日本的病例中發(fā)生于胃、十二指腸和結(jié)腸的類癌較歐美病例為多,小腸類癌則較少,推測可能與日本人和歐美人各臟器中嗜鉻細胞分布不同有關(guān)。類癌病理特征：典型的胃腸道類癌,瘤體常為細小的黃色或灰色黏膜下結(jié)節(jié)樣腫塊,單發(fā)或多發(fā),黏膜表面多完整,其形態(tài)不一,有結(jié)節(jié)狀,息肉樣或環(huán)狀等表現(xiàn)。少數(shù)瘤體表面可形成潰瘍,外觀酷似腺癌,常侵入肌層和漿膜層。一部分病人可有多源性類癌瘤存在?；啬c類癌常為多發(fā),瘤體較小,直徑< 3.5cm ,多在1.5cm左右。類癌細胞起源于APUD 細胞系統(tǒng)中的腸嗜鉻細胞(又名kulchitsky 細胞) ,此種細胞來源于胚胎神經(jīng)嵴,主要分布于除食管以外的所有胃腸道,在小腸主要集中于十二指腸、回腸遠段和闌尾,在大腸則呈彌散性分布,能產(chǎn)生多種肽胺類激素。類癌細胞在顯微鏡下呈方形、柱狀、多邊形或圓形。細胞核均勻一致,很少有核分裂相,細胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒。根據(jù)電子顯微鏡的觀察,胃腸道各部分類癌的胞漿內(nèi)顆粒形態(tài)與組織化學(xué)呈不同表現(xiàn)。小腸類癌細胞內(nèi)含有較大而多形的顆粒,銀染色反應(yīng)陽性故為親銀性。胃類癌細胞的顆粒呈圓形,銀染色反應(yīng)時,必須加入外源性還原劑才呈陽性反應(yīng),故為嗜銀性。直腸類癌細胞的顆粒較大,圓形,均勻一致,親銀和嗜銀的染色反應(yīng)均陰性,故為無反應(yīng)性。Williams 根據(jù)胚胎發(fā)生學(xué)和血液供應(yīng)將類癌分為前腸、中腸和后腸來源的類癌。前腸(呼吸道、胃、十二指腸、空腸) 類癌細胞產(chǎn)生多種激素,因其量不多,所以臨床上少有癥狀出現(xiàn);中腸(回腸、闌尾、升結(jié)腸) 類癌細胞主要分泌5 - 羥色胺等,其分泌量超過了肝臟的降解能力,尤其在有肝轉(zhuǎn)移的時候,常常出現(xiàn)類癌綜合征的癥狀;后腸(降結(jié)腸和直腸) 的類癌細胞可分泌多種的肽類物質(zhì),如生長抑素、腦啡肽、P 物質(zhì)等,少有類癌綜合征的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移途徑：小腸類癌的轉(zhuǎn)移率為30 % ,結(jié)腸為38 %。十二指腸和胃的惡性類癌比小腸轉(zhuǎn)移少見。類癌的轉(zhuǎn)移途徑可以直接浸潤生長,穿透漿膜至周圍組織內(nèi),亦可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移。并無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接發(fā)生血行轉(zhuǎn)移亦偶見有報道。血行轉(zhuǎn)移以肝最多見,亦可轉(zhuǎn)移至骨、肺及腦,其他少見之轉(zhuǎn)移部位見諸報道的有:卵巢、附睪、皮膚、骨髓、后腹膜、眼眶、腎上腺、脾、胰、腎、甲狀腺、膀胱、前列腺、子宮頸。亦有轉(zhuǎn)移入乳腺的報道,其臨床體征與原發(fā)乳腺癌極為相似。研究現(xiàn)狀；目前,對于類癌的研究較多集中在其神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的標記上,如NSE ,Chomogranin A ,Synaptophysin 等以及分泌的5- 羥色胺等多肽類激素上?，F(xiàn)在普遍認為,類癌代表的是一組腫瘤而不是單一的病理過程。基于此,大量研究集中在類癌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素上,而對類癌的增殖及侵襲性的相關(guān)研究上報道甚少。類癌是一種低度惡性的腫瘤,其惡性程度與其增殖性,原癌基因,抑癌基因的關(guān)系如何,其侵襲性與臨床關(guān)系如何,有待深入研究。 消化道類癌也是一種癌癥，只是生長緩慢、惡性程度低的一種腫瘤。這類癌癥很少見，只占全部惡性腫瘤的 0.05%——0.2%，可以發(fā)生在消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)及胸腺、甲狀腺、皮膚等部位。消化道最多，據(jù)統(tǒng)計，消化道類癌占全部類癌的 67.5%，占消化道惡性腫瘤的 0.4%-1.8% 。消化道類癌可發(fā)生在食管到直腸臟管的任何部位，多發(fā)部位依次為闌尾、小腸、結(jié)腸、直腸、胃等，國內(nèi)有文獻報告，直腸類癌多見，小腸類癌少見，闌尾類癌比國外少見，胃類癌高于國外。類癌惡性程度依據(jù)腫瘤大小、腫瘤浸潤的深淺以及有否轉(zhuǎn)移來決定。腫瘤直徑 2 cm, 局部腫瘤浸潤到胃腸道肌層及漿膜者，轉(zhuǎn)移達 85% 。腫瘤細胞可經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到相關(guān)淋巴結(jié)、腸系膜、肝臟，及至全身。類癌可發(fā)生在任何年齡，出生后 10 天—-92 歲均見發(fā)生，以 40-60 歲為多見。消化道類癌的早期癥狀1、皮膚潮紅這是最早的預(yù)警信號，開始時皮膚潮紅，發(fā)作時間短，一次發(fā)作一般僅 5-10分鐘，起始在面、頸、胸部，之后擴展到身體的其他部位，呈現(xiàn)深紅色，接下來變成青紫色，最后表現(xiàn)為蒼白色，這就是特征性的三色變化，可以一天發(fā)作數(shù)次，隨病情發(fā)展，發(fā)作次數(shù)增加，每次發(fā)作的皮膚潮紅歷時逐漸延長，直至變?yōu)槌掷m(xù)性。這種皮膚表現(xiàn)稱為類癌綜合征這是由于類癌細胞分泌有強烈生物活性的血清素——即 5-起色膠、組膠以及其他膠類和膚類物質(zhì)引起。2、腹痛腹瀉腹瀉多見于餐后或清晨，早期大多為間歇性，嚴重時每日可達 20-30 次，可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良以及水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，可同時伴有一陣一陣的腹痛，腹部感 到咕嚕咕嚕地叫。（1）結(jié)直腸類癌一般表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血，最終出現(xiàn)腸梗阻。（2）闌尾類癌常表現(xiàn)右下腹疼痛、壓痛酷似急性闌尾炎。（3）小腸類癌一般預(yù)警信號不明顯，可以表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部塊物，部分病例出現(xiàn)腸梗阻，發(fā)生在乏特 (Vater) 壺腹部的十二指腸類癌，可表現(xiàn)阻塞性黃瘟。（4）胃類癌表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛，有時有燒灼感、惡心、嘔吐、嘔血，與胃漬殤相似。消化道類檢查診斷根據(jù)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛等表現(xiàn)提示類癌的存在。測定血中血清素含量增加 ( 正常值為 0.57-1.71umol/L) 和尿中 5一燾呼，味乙酸排出量增多 ( 正常值 24 小時尿中排出量