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妊娠合并肝炎
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保胎時肝功異常之綜合分析診療保胎門診工作中，時常有患者很緊張地問：“醫(yī)生，我‘爆肝’了，嚴重嗎？”醫(yī)生：“這個分兩種情況：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以內(nèi)，不需要處理，≥100，則需要口服護肝藥物，一般1周內(nèi)恢復正常。若≥200，需用護肝輸液，以求保胎藥物的持續(xù)應用。同時如果可能，更換對肝功損傷相對小的保胎藥。2.若肝病毒異常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒載量是否有升高趨勢，同時看肝功中的膽紅素，如果膽紅素不高，則一般不是病毒所致，正常護肝就可以；若病毒載量有升高趨勢，則需要抗病毒治療的同時進行常規(guī)護肝。”肝臟是人體的重要組織器官，參與機體的代謝、解毒、排泄、凝血等多種生理功能。轉(zhuǎn)氨酶是臨床上檢測肝功能的常用指標。轉(zhuǎn)氨酶的種類有很多，其中以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）最為重要。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在人體內(nèi)分布較廣，按照其濃度多少，依次為肝、心肌、骨骼肌、腎、腦等，因此天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶不能特異性反映肝損傷。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要存在于肝細胞內(nèi)，主要分布于肝細胞的胞漿中，而天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要分布于線粒體中，臨床上各種疾病累及肝臟時均可使轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的診斷及病情的評估。（圖片來源：攝圖網(wǎng)）轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因有以下幾個方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性與非酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。其他如高熱狀態(tài)、結(jié)締組織病、糖尿病、妊娠毒血癥、甲狀腺機能亢進、廣泛擠壓傷及網(wǎng)狀細胞肉瘤等，肝功能受影響轉(zhuǎn)氨酶會有升高；普通感冒，肝功能也會受影響，轉(zhuǎn)氨酶也會升高；那么非病理性因素比如健康的人，勞累過度，熬夜，營養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)氨酶也會增高。藥物性肝損傷是臨床中常見原因：可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見藥物包括抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥、他汀類藥物、抗結(jié)核藥、用于HIV的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、生物制劑以及部分中草藥等。根據(jù)藥物性肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平升高特點，主要以3種類型為主，分別是肝細胞損傷、膽汁淤積型肝損傷、混合型肝損傷，由于這類患者臨床分型和檢查存在困難，因此需要結(jié)合病史、用藥史詳加辨別，避免誤診和漏診。那么我們現(xiàn)在來分析下面幾個病例：1.保胎患者伍女士，27歲，2022年1月11日看診，谷丙轉(zhuǎn)氨酶195.90U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。診斷：孕15+6W，淋巴細胞功能紊亂，不良妊娠史3次?，F(xiàn)病史：孕15+6W，早上空腹抽血時暈厥，心慌出汗，后緩解，自訴昨日來院睡眠差，精神緊張，煩躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠開始每日皮下注射磺達肝癸鈉1支，共計42天，期間每隔半個月復查肝功能均在正常范圍，現(xiàn)突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是何原因？是否用護肝藥物？美國食品和藥品管理局（FDA）妊娠期藥物安全性分級磺達肝癸鈉注射液是B級，磺達肝癸鈉注射液不經(jīng)肝臟代謝，不影響肝功能，皮下給藥后，完全快速的被吸收，絕對生物利用度為100%，磺達肝癸鈉64-77%被腎臟以原形藥物排泄。告知她最近勞累睡眠差，心情緊張，煩躁，是影響肝功能，造成轉(zhuǎn)氨酶一過性的升高病因，經(jīng)過解釋完她便安心，原藥物治療的同時，給予易善復（多烯磷脂酰膽堿膠囊）每次228mg，一日二次口服，加強營養(yǎng)，注意休息，一周天復查肝功能恢復正常。2.閆女士，31歲，復發(fā)性流產(chǎn)，于2019年7月8日孕29天就診。LMP：2019-06-10，于2019-06-26種植凍胚2枚。診斷：早孕（雙胎），RSA，ICP(肝內(nèi)膽汁淤積癥)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期間總膽汁酸增高，如下表：孕期針對總膽汁酸高用藥：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀等。妊娠結(jié)局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，已經(jīng)一歲，均身體健康，可愛。小結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療妊娠期膽汁淤積癥，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義，另外在妊娠期間，需加強產(chǎn)前監(jiān)護，并適時終止妊娠，在最大程度上改善妊娠結(jié)局。3.保胎患者李女士，復發(fā)性流產(chǎn)4次，現(xiàn)孕85天，（自2021年11月15日來院，停經(jīng)31天）。診斷：早孕，復發(fā)性流產(chǎn)。給予貝米肝素鈉注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能輕微升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：63.4?U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：35.1U/L,轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，受情緒影響、焦慮、睡眠差肝功能都會有輕微改變，無需藥物護肝，注意休息，保持心情愉悅，加強營養(yǎng)，隔一周復查肝功能恢復正常范圍。從中醫(yī)角度講，肝主疏泄，而大怒會影響肝的運行，造成淤積，進而對肝臟造成損害。在中醫(yī)看來，“怒傷肝”，肝性喜順暢豁達，生氣導致肝氣不暢，肝膽不和，兩肋疼痛和肝區(qū)疼痛。常見的現(xiàn)象有長色斑，腦細胞衰老加速以及胃潰瘍。建議有意識地調(diào)整自己的情緒，并學會接受現(xiàn)實，以寬容，平靜的心態(tài)面對每一天。綜上所述，當各種疾病累及肝臟時均可以導致轉(zhuǎn)氨酶升高，要分清主次，是ALT升高為主，還是AST升高為主，以ALT升高為主時多提示肝源性，治療是以保肝降酶的藥物為主；以AST為主時需注意有無其他致病因素，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及化驗檢查，進一步明確診斷，保持樂觀心態(tài)，積極配合保肝護肝治療，按時復查肝功能，可以促進身體恢復。??參考文獻：1.醫(yī)會寶肝臟視界2022-01-072.郭靜，孫梅.兒童血清轉(zhuǎn)氨酶升高的相關疾病診斷與鑒別診斷[J].臨床肝膽病雜志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王貞彪，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院2019-07-31《39問醫(yī)生》付錦華醫(yī)生的科普號
孕期服用替諾福韋會阻斷乙肝病毒感染孩子嗎孕婦體內(nèi)乙肝病毒復制狀態(tài)可能和圍產(chǎn)期傳播有關。孕婦乙肝病毒復制水平越高，在圍產(chǎn)期感染孩子的風險可能越高。理論上服用抑制乙肝病毒復制的藥物有可能降低圍產(chǎn)期傳播的風險。但臨床研究結(jié)論和這種理論上的推測不完全相符。部分研究顯示孕婦服用替諾福韋可以降低新生兒圍生期被乙肝病毒感染的風險。但也有研究顯示沒有作用。今年3月份發(fā)表在頂級臨床醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一篇隨機雙盲對照試驗顯示孕期服用替諾福韋并不能顯著減少乙肝病毒圍生期傳播的風險。盡管如此，出于對孕婦本人健康的考慮，仍有必要堅持服用替諾福韋。付朝杰醫(yī)生的科普號